1、1手术片区核心条款（23 款）232 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及 时救治急危重症患者。【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付 费”。3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及 时救治。4建立急危重症患者抢救协作 协调机制，保障患者 优先收住入院，制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急 诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【】符合 “”，并急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。2321加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（）【】符合“”，并有急
2、诊信息网络支持系统，有急 诊与院前急救、急 诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急 诊科能够在患者送达前获 取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前 获取病历资料，提高效率。【】1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性 脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2有重点病种患者紧急会诊和 优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人 员熟悉本科室重点病种急诊抢 救流程和职责。【】符合 “”，并有重点病种急诊抢救登记、总结 、分析、反馈及持续改进措施。2322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅
3、脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。 （）【】符合“”，并持续改进重点病种急诊服务有成效。评审标准 评审要点261 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落 实。2医务人员尊重患者的知情选择权 利， 对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法 权益。2611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。 （） 【】符合 “”，并1患者或近亲属、授权委托人对医务人
4、员的告知情况能充分理解并在病 历中体现。2职能部门对上述工作进行督 导、 检查、总结、反馈，有改进措施。2【】符合“”，并持续改进有成效。312 在诊疗活动中，严格执行“ 查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。【】1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份 识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作 为识别的唯一依据）。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相 应职责。【】符合 “”，并1各科室严格执行
5、查对制度。2职能部门对上述工作进行督 导、 检查、总结、反馈，有改进措施。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 （）【】符合“”，并查对方法正确，诊疗活动中查对 制度落实，持 续改进有成效。333 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。【】1有手术安全核查与手术风险评 估制度与流程。2实施“三步安全核 查”，并正确 记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准 备、静脉通道建立情
6、况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学 资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性 别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对 患者身份、手 术部位、手术名称、麻醉分级等内
7、容，并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 （）【】符合 “”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。362 严格执行“危急值” 报告制度与流程。3【】1医技部门相关人员知晓本部 门“ 危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2接获危急值报告的医护人员应 完整、准确 记录患者识别 信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确 认无误后，及 时向经治或值 班医师报告，并做好记录。3医师接获危急值报告后应及 时追踪、 处置并记录。【】符合 “”，并信息系统能自动识别、提示危急 值，相关科室能 够通过网络 及时向临
8、床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。3621严格执行“危急值” 报告制度与流程。 （）【】符合“”，并有网络监控功能，保障危急值报 告、 处置及时、有效。评审标准 评审要点391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。【】1有医疗安全（不良）事件的报 告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的 教育和培训。3有途径便于医务人员报告医 疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告10 件。5医务人员对不良事件报告制度的知 晓率 100%。【】符合 “”，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报 医疗安全（不良）
9、事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告15 件。5全院员工对不良事件报告制度的知 晓率 100%。3911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。 （）【】符合“”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件 直报系统及数据库。2每百张床位年报告20 件。3持续改进安全（不良）事件报 告系统的敏感性，有效降低漏报率。435对实施手术、介入、麻醉等高 风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（）【】1有实施手术、麻醉、介入、腔 镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理
10、制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗 技术项目的目录。4【】符合 “”，并1主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。【】1有诊疗技术资格许可授权考 评组织。2有资格许可授权诊疗项目的考 评与复评标准。3申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【】符合 “”，并主管部门履行监管职责，根据 监管情况， 对授权情况实施动态 管理，有授权管理的完整资料。4352建立相应的资格许可授权程序及考评标准，
11、对资格许可授权实施动态管理。 （）【】符合“”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越 级手术或未经授权 擅自开展手术的案例。【】1对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用 现有医疗资源的措施。3应用“临床路径 ”缩短患者平均住院日。【】符合 “C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。4574对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 （）【】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。
12、【】1对住院时间超过 30 天的患者 进行管理与评价有明确管理 规定。2科室将住院时间超过 30 天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3有主管部门监管。【】符合 “C”，并：主管部门履行监管职责，有定期 监管检查，并有分析、反馈和改进措施。4575对住院时间超过 30 天的患者进行管理与评价。（）【】符合“B”，并根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进住院管理质量。4682医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医【】1医院对手术科室有明确的质 量与安全指标，建立手 术质 量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。5（2）手术后并发症例数。（3）手术
13、后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2定期分析本科室手术质量与安全指 标的变化趋势， 衡量本科室的手 术治疗能力与质量水平。【】符合 “”，并根据数据分析，采取有针对性的改 进措施。院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 （）【】符合“”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。【】1有“非计划再次手 术”相关管理制度与流程。2将控制“非计 划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3把“非计划再次手 术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4对临床手术科室医师与护理人 员培训。【】符合 “
14、”，并主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反 馈、整改。4683有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 （）【】符合“”，并有效控制非计划再次手术，持 续改进有成效。475 有麻醉后复苏室，管理措施到位， 实施规范的全程监测， 记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。【】1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于 13。2麻醉复苏室配备医护人员满 足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的 监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用 药及必需设备等， 满足需求。【】符合 “”，并1对麻醉复苏室的医
15、护人员进 行定期培训与考核。2对设施设备进行定期维护。4751麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 （）【】符合“”，并配置符合规定要求，管理措施到位。4752有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 （）【】1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2患者在复苏室内的监护结果和 处理均有记录。3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者评分），评价结果记录在病历中。4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。6【】符合 “”，并1科室定期自查、分析、整改。2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。【】符合“”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整
16、率 100%。【】1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2有明确的会诊时限规定。3相关科室与人员均能知晓与遵循。【】符合 “”，并主管部门履行监管责任，对存在 问题与缺陷有改进措施。4843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 （）【】符合“”，并有会诊实施记录，会诊人员具 备相应资质，会 诊时限符合规 定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。4911 重症医学科布局、设备设施、人力 资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。 （）【】1重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本设
17、备要求。2信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。【】符合 “”，并1重症医学科每床使用面积不少于 15 平方米，床 间距大于 1 米，最少配备一个单间。2有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3信息系统有支持医疗质量管理和医院感染 监控的功能。49111重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。【】符合“”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。【】1重症医学床位占医院总床位的 2%5%。2医师人数与床位数之比不低于 081，护士人数与床位数之比不低于2531。3保持适宜的床位使用率，每天至少应保留
18、 l 张空床以备应急使用。4医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。49112重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。【】符合 “”，并1重症医学床位占医院总床位的大于 5%且小于 8%。2科主任具有副高级专业技术职务 任职资格。3护士长具有中级以上专业技 术职务任职资格。7【】符合“”，并1重症医学床位占医院总床位的比例达到 8%。2科主任具有主任医师资格。492 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” ，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进
19、措施的有效性。【】1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2有重症医学科收住患者的范围、 转入和转出标准及转出流程。3对入住重症医学科的患者实 行疾病严重程度评估。4有抗菌药物使用与管理的相关 规定。5有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的 规范与流程。6有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【】符合 “”，并1科室内有定期质量评价。2主管部门履行监管职责。4921有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分” 。（）【】符合“”，并1转入转出患者与标准的符合率 90%。2
20、抗菌药物合理使用率90%。3疾病严重程度评估率达 100%。4155 医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有 监督机制。【】1手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技 术指南（试行），做好感染预防控制工作。2有围术期预防性应用抗菌药 物管理相关规定， 对各类手 术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3对外科系统围术期抗菌药物的使用 进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【】符合 “”，并类切口（手术时间2 小时）手术， 预防性抗菌药物使用率30%。41553落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（）【】符合“”，并“围
21、术期预防感染” 规范，符合指导原则等要求。4156 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。8【】1有药品不良反应与药害事件 监测报告管理的制度与程序。2医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的 药物不良反应。有原始 记录 。3发生严重药品不良反应或药 害事件， 积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4将患者发生的药品不良反应 如实记入病历中。【】符合 “”，并1有鼓励药品不良
22、反应与药害事件 报告的措施。2对严重用药错误报告有分析，有整改措施。41561实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。 （）【】符合“”，并建立药品不良事件报告信息平台，与医 疗安全（不良）事件 统一管理。4203 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。【】1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计 划，并落实。2有对感染较高风险的科室与感染控制情况 进行风险评估，并制定针对性的控制措施。3重症医学科导管相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，
23、感染率，数据来源追踪）。4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实 。【】符合 “”，并1科室落实自查情况及存在问题总结 、分析、报告机制，有改进措施。2主管部门对科室监测情况进 行定期核查指导， 对存在的 问题，及时反馈，并提出整改建议。42032有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）【】符合“”，并1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感
24、染控制有效。3医院信息系统定期对重点环节 、重点人群与高危 险因素 监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。4205 有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。42051有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 （）【】1针对多重耐药菌医院感染的 诊断、 监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的 规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。94有落实耐
25、甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。【】符合 “”，并1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者 监测， 细菌耐 药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询 。2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的 监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。【】符合“”，并1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。2医院临床微生物实验室能满 足临床对多重耐药菌检测及抗菌 药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。4275 采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分 类9-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案 编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。【】1对出院
26、病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2疾病分类编码人员有资质与技能要求。3有疾病分类与手术操作分类编码 培训计划。【】符合 “”，并1落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2病案科（室）定期与不定期对 疾病分类编码员的准确性进 行评价、指 导，提高编码质量。42751采用卫生部发布的疾病分类 10 与手术操作分类 9-3，对出院病案进行分类编码。（）【】符合“”，并1编码员编码准确性不断提高。2临床医师熟悉疾病分类与手 术操作分类。3有信息系统支持疾病分类与手 术操作分类。4276 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、 篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。【】1
27、有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。2病案服务限于相关医务人员 及管理人员，患者及其授 权 委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。3依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核 查。4有回避与保护患者隐私的规 范与措施。5有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申 请、身份证明、单位介绍信等资料。42761有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。【】符合 “”，并病案服务能力不低于当年出院的病案人数。10【】符合“”，并职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借 阅、 调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。
