1、法乐四联症根治术的体外循环管理?234?安徽医科大学 ActaUniversitatisMedicinalisAnhui2006Apr;41(2)法乐四联症根治术的体外循环管理程光存,严中亚,吴一军,雷虹,孙云,卢中,郑理,朱正艳主题词体外循环;法乐四联症/外科学;血细胞比容;血液稀释中图分类号 R654.1;R457.1文献标识码 A 文章编号 10001492(2006)02023402法乐四联症患者由于慢性缺氧,红细胞压积(HCT)增高,血液黏滞度增大,体外循环(CPB)中必须采用适宜的方法以降低血液黏滞度,保证术野清楚,改善微循环灌注,减少并发症的发生.1 材料与方法1.1 病例资料本
2、组 68 例,男 32 例,女 36 例.年龄 634(24.123.48) 岁,体重 1560kg,其中 1520kgl2 例,2040kg40 例,4060kgl6 例.心功能级 l8 例,级 50 例.术前血红蛋白150250(175.029.5)g/L,150g/L 者占90%.HCT0.460.75(0.66 0.09).1.2 方法 68 例均采用气管插管,复合麻醉.使20051220 接收作者单位:安徽医科大学附属省立医院心脏外科,合肥 230001作者简介:程光存,男,34 岁,副主任医师,硕士研究生 ;严中亚,男,49 岁,教授,主任医师,硕士生导师,责任作者.Email:用
3、 StockerlU 机器,Polystan 膜肺.预充液用乳酸林格液,人体白蛋白,血浆,碳酸氢钠等.预充液 pH7.357.45,渗透压 320340mmol/L.1.2.1 术前预充准备 CPB 预充液中加入血浆,维持晶胶比 1:1.5.预充液总量=基础预充液量+预计放血量.本组患者术前 HCT 高达 75%,本组加入血浆,将预充液晶胶比控制在 1:1.5.1.2.2 放血方法术前根据患者体重和红细胞压积(HCT)计算预计放血量 .CPB 前放血(枸橼酸钠血),力求放血期间保持循环稳定.CPB 中血液稀释到 HCT 为 25%30% 时.本组术后出血和库血用量较少,使用 CPB 前放血和术
4、后回输的方法还可达到围手术期节约用量的目的,常规行鼻咽温,肛温,动静脉压,动脉血气,尿量监测,1.2.3CPB 直视矫治中临床相关指标变化观察HCT,鼻咽温,平均动脉压(MAP),灌注流量,尿量,观察心肌色泽,心肌张力,心脏搏动在转流前,并体循环,全体循环,辅助循环,停止转流的变化.心肌张力的评价采用单盲法,心肌张力分高,中,差.1.2.4CPB 管理 CPB 过程采用心稳态血气管理方法,调节血液 PaCO:,酸碱度,电解质在正常范围.转流前将氧合器内预充液加热至 34C(以预防冷的预充液刺激发生房颤).CPB 转流平稳后行血液降本组资料显示,HSP 心脏受累组患儿肾脏病变以及多脏器受累的发生
5、率明显高于无心脏受累组,Mattooetal报道 1 例重症过敏性紫癜患儿 ,肾脏损害临床表现为肾病综合征,病理改变为新月体肾炎,同时合并有脑损害,急性心肌炎和充血性心衰.提示 HSP 患儿临床表现越重,其心脏受累的概率越高,故临床对复杂型过敏性紫癜患儿尤应重视心肌酶谱,EKG 的检查.参考文献1MattooTK,A1 一 MutairA,A1 一 Khatib.ela1.GroupAbeta-haemo-lyricstreptococcalinfectionandHenochSchonleinpurpumwithcardiac.renalandneurologicalcomplication
6、sJ.AnnTropPaediatr,1997,17(4):3816.2BesbasN,Duz0vaA,TopalogiuR,eta/.Pulmonaryhaemorrhageina6-year-oMboywithHenochSchonleinpurpuraJ.ClinRheumatol,2001,20(4):2936.3张立明,赵嫒菊 ,刘晓东,等.儿童过敏性紫癜并发胰腺损害九例J. 中华皮肤科杂志,2000,33(6):437.4褚福棠,吴瑞萍 ,胡亚美.实用儿科学M.6 版,北京:人民卫生出版社,1998:671.5WatanabeK,AbeH,MishimaT,ela/.Polyang
7、itisoverlapsyn-drome;afatalcasecombinedwithadultHenoch-SchonleinpurpuraandpolyarteritisnodosaJ.PatholInt,2003,53(8):56973.6AgraharkarM,GokhaleS,LeL,eta/.Cardiopulmonarymanifes-rationsofHenochSchonleinpurpuraJ.AmJKidneyDis,2000,35(2):31922.7Garcia-PorruaC,CalvinoMC,UorcaJ.et.Henoch.Schonleinpurpurain
8、childrenandadults:clinicaldifferencesinadefinedpopulationJ.SlninArthritisRheum,2002,32(3):14956.安徽医科大学 Ac 她 UniversitatisMedicinalisAnhui2006Apr;41(2)235?温.鼻咽温度至 2829C,在阻断升主动脉时,经主动脉根部灌注 04C4:1 含血停搏液,首次灌注量 1520ml/(kg?min),使心脏停跳,以后每间隔 30min 再次灌注,量为首次一半.在开始转流时要高流量(2.83.4L/m2) 灌注 ,当温度下降到 2829C 左右 ,停止降温,
9、并减少灌注流量.本组大部分中低温(鼻咽温度 2528C),中高流量80 150ml/(kg?min)灌注 CPB,其中 10 例患者侧枝循环丰富或静脉回流不太理想,改用深低温(鼻咽温度1820C),低流量 4060mL/(kg?min),定时测血气分析,电解质,调节氧流量使各项指标维持在正常范围.待心内操作基本完成时,开始缓慢均匀复温.2 结果CPB 前放血量 2002000(1251484)ml,放血期间循环稳定,无低血压和心律失常发生.CPB中 HCT 稀释到 0.250.30(0.280.04),术后心包,纵隔引流量(28090)Inl,库存血用量(220 120)ml.根据血气,电解质
10、监测结果及时纠正,全组均基本未见明显肉眼血尿.术后无灌注肺,肾功能衰竭及神经系统并发症发生.68 例转流时间为4ll44(82.4027.54)min,阻断主动脉时间 3176(56.2411.84)min,全部自动复跳,顺利脱离CPB,术毕全部平安返回 ICU.在 l0 例深低温,低流量灌注中期间 8090min6 例,4 例 95110min,低流量灌注期 HCT0.220.05.SO 维持于 65%,血气监测体内酸碱,电解质基本维持正常.术毕全部平安返回 ICU.在 l0 例深低温,低流量灌注中期间 8090min6 例,4 例 95110min,低流量灌注期 HCT0.220.05.S
11、O 维持于 65%,血气监测体内酸碱,电解质基本维持正常.3 讨论3.1 法乐四联症预充预充液用乳酸林格液,人体白蛋白,血浆,碳酸氢钠等,晶胶血浆比例 1:1.5,尽量采用无血预充.据报道,血液 HCT 不低于 20%即可向组织细胞提供足够的氧供】,且不会导致神经功能紊乱 J.法乐四联症患儿应常规用新鲜血浆,白蛋白预充,维持渗透压在 320340retooL/L.血液稀释应随转流中温度而定.3.2 放血方法 CPB 前放血,力求放血期间保持循环稳定.CPB 中血液稀释到 HCT 为 25%一 30%时,黏滞度下降到最低点,而红细胞携氧能力不受影响.本组病例在放血期间循环稳定,放血后CPB 期间
12、 HCT 稀释到 25%一 30%,微循环灌注改善,血液破坏减少,转流结束后基本无肉眼血尿出现.3.3 心肌保护及停跳管理 CPB 开始降温力求缓慢,否则心脏会因突然冷却而麻痹.本组均采用中度血液稀释,转流中 HCT20%一 25%,停机前充分利尿及超滤,使 HCT 停机后恢复到 30%左右.患者的侧枝循环丰富,回心血量多,正常支气管分支到肺的血流量为心排量的 1%一 2%,但患者可增至 20%一 50%.本组 58 例采用中低温,中高流量灌注CPB,10 例采用深低温,低流量灌注,手术操作完后,复温及后并行循环时采用高流量灌注,但切忌心脏膨胀.3.4 氧合器及深低温管理法乐四联症患者心内畸形
13、复杂,手术时间长,CPB 中完善的血液保护措施和足够的灌注流量,是减少术后并发症的关键.本组采用以下措施加强心肌保护:采用低温低流量灌注技术以减轻侧支回血的影响;停搏灌注间隔缩短至 20min 内;心脏局部用冰屑辅助降温.患者术后心功能恢复良好,仅用少量多巴胺就能维持循环稳定,心肌保护效果满意.3.5 微循环指标 HCT 明显下降,心肌和指端色泽由紫色转红润,尿量增加,说明心内畸形获得矫正后,血液动力学恢复正常.CPB 中可直接观察到心肌色泽,心肌张力,本组病例转流前心脏均呈紫黑色,一待启动 CPB 并体循环,氧和血灌注,心肌色泽转为红润,心搏有力.当进入全 CPB 心内畸形获得完全矫治,松开
14、主动脉阻断钳后,病例均自动复跳.参考文献1徐志伟,苏肇伉 ,张志芳,等.深低温低流量灌注对脑功能影响的实验研究J.中华胸心血管外科杂志,1997,13(1):502.2徐志伟,苏肇伉 ,朱德明,等.深低温低流量灌注方法在小儿四联症纠治手术中的应用J.临床儿科杂志,1996,14(3):1634.3GottVL.Lillehei,Lewis,Wangensteen:therightmixforgianta.ehievementsincardiacsurgeryJ.AnnThoracSurg,2005,79(6):22103.4YinS,SalazarJ,NolkeL,eta1.LatepulmonatTvalveim#anta.tionafterrepairoftetralogyoffallotJ.AsianCardiovascThoracAnn,2005,13(2):13942.
