1、卒中病人脑血管无创性检查的进展?148?综述?卒中病人脑血管无创性检查的进展曲方王耀山 关键词卒中脑血管检查,无创性目前,评价脑血管的检查方法有经颅多普勒超声显像(TCD),计算机 x 线断层扫描血管成像(CTA), 磁共振血管成像(MRA)以及数字减影血管造影术(DSA).这些方法各有其优缺点.迄今为止,DSA 仍是评价脑血管和诊断血管狭窄或闭塞的金标准,有着 0.250.5mln 的解剖学分辨率,而且还是局部动脉内介人溶栓治疗的组成部分,但 DSA 是侵袭性的,技术要求高,需要时间长. 近年来,新的无创性或微创性成像技术的发展.有可能部分替代 DSA.本文介绍这方面的进展.1 经颅超声显像
2、1.1 经颅彩色编码双功超声显像(transcranialcolor-codedduplexsonography,TCCS)TCD 是通过波谱变化间接评价颅内血管的血流速度,不能显示血管的二维信息和狭窄的确切部位.TCCS 是一种新的经颅 B 型超声成像方法,对脑组织按不同灰阶二维成像,对颅内血管按血流方向彩色编码.血流方向朝向探头为红色,血流方向背离探头为蓝色.Baumgartner 等对颅内主要动脉狭窄进行 TCCS 和DSA 的对比研究,获得50%/50%狭窄的收缩期峰血流速度标准值,分别为大脑前动脉(ACA)155/120.大脑中动脉(MCA)220/150,大脑后动脉(PCA)145
3、/100,基底动脉(BA)140/100 和椎动脉(VA)120/90.然而,用 TCCS 明确区分正常动脉和50%狭窄的动脉仍有困难.Klotzseh 等对 40 例病人 48 处MCA 或 ICA 狭窄做了 TCCS 和 TCD 的对比研究,以 DSA为标准.结果表明,TCCS 能区分 MCA 主干狭窄与 MCA分支狭窄和 ICA 远端狭窄,而 TCD 则不能.TCCS 对中 ,重度狭窄的诊断与 DSA 有非常好的相关性.颞窗超声穿透性不良是 TCD 的主要技术限制之一.随着年龄,性别和种族的不同,最高达 35%的病人不能进行此项检查.超声对比增强剂(CE)的应用,不但改善了超声窗不良,超
4、声角度不适和血流速度过低等病人的准确性,也提高了新出现的二维或三维血管超声成像的分辨率.选用的超声对比剂是能够通过肺部的新型微泡剂.在气体与组织之间产生高的声阻抗差.常用的有德国产的 Lcvovist,由半乳糖微颗粒与小量的三棕榈酸组成 .Postert 等对发病 12h 内的 MCA 卒中伴颞窗超声穿透不良病人的研究结果表明,CE-TCCS 诊断 MCA 主干闭塞是敏感的和特异的.沈阳军区总医院神经内科 110016沈阳部队嘲背VA.BA 的超声检查常受到超声窗穿透不良,血管扭曲或变异的影响.Koga 等【4 在 62 例 BA 闭塞病人对普通TCCS 与 CE.TCCS 的对比研究结果表明
5、,对 BA 的检出率分别为 76.4%和 98.2%.CE-TCCS 还在 5 例 BA 近端闭塞病人发现 BA 远端存在来自 ICA 系统侧支循环的反向血流,这在普通 TCCS 未能观察到.Stolz 等用 CE-TCCS方法对 23 例 VA.BA 系统卒中病人进行研究,增强后明显改善 PCA 的 P.段,VA 的 V 段以及 BA 中 1/3 段和头端的显现率,BA 头端增强前显现率 57%,增强后显现率提高至 9l%.对 VA.BA 血管狭窄和闭塞的诊断率从增强前的 60%提高至增强后的 93%.1.2M 型功率多普勒显像普通 TCD 是单通道的(single-gate),需要每次一步
6、一个深度地探测.Moehring 等首先报道了 M 型功率多普勒(powerM-modeDoppler,PMD)显像技术.PMD 显像在垂直轴显示探头的深度 ,水平轴显示时间,用色彩亮度来表示运动靶点多普勒频移信号功率的变化.随着功率由低至高地增加,色彩亮度也由暗红色变成粉色,这与彩色速度显像是不同的.同时,血流方向用红或蓝色表示,红色表示血流朝向探头,蓝色表示血流背离探头.血流速度的变化不影响 PMD 显像的色彩亮度.因此,使用 PMD,没有必要通过改变深度和听多普勒声音来寻找超声窗.在同一超声窗内(显示深度2488mln),根据不同的深度和不同的血流方向,可同时获取几个动脉的信息.根据速度
7、和涡流特征可识别血管狭窄.在 PDM 显像上,还能显示微栓子 ,呈短暂高频特征或亮色的“踪迹 (track)“,这在彩色速度显像上不可见.1.3 三雏功率多普勒成像三维功率多普勒成像(3D-powerDopplerimaging,3DPDI)技术是在病人头部安置三个 90.排列的线圈,产生低磁场.磁场定位感应装置附着在超声探头上.这样,来自多普勒机的二维图像信息和来自电磁感应器的三维信息被传至工作站进行三维重建.CE-3DPDI 技术能立体显示脑基底部的动脉和狭窄的形态学改变.Klotzsch 等对 26 例病人的 36 处血管狭窄的程度作了 3D-PDI 与 DSA 的对比研究.他们发现PD
8、I 与 DSA 对血管狭窄程度评价完全一致的有 33 处,占91.7%;另外 3 例 BA 或 MCA 的 M.段远端接近完全闭塞.这可能是 PDI 对显示接近闭塞的残余血流受到技术上的限制.3DPDI 的分辨率低于 CTA 和 MRA,其优点在于容易重复检查.2CTATCD 测量的是血流速度,MRA 测量的是动脉内血流.沈阳部队医药)与其相比,CTA 显示的是血管内的解剖,用 CTA 测量血管直径减小应该是确定血管狭窄百分比的准确方法.按照以往的研究,只有当血管直径减少 50%以上时,才会出现血流动力学的变化.Suwanwela 等在动脉硬化性 MCA梗死病人 CTA 与 TCD 的对比研究
9、中证明,TCD 对 MCA狭窄的诊断率仅为 CTA 的一半.TCD 异常所见主要在MI 近端,与 CTA 的结果符合率达 100%,而对 M,远端和M 的阳性率很低,这可能与 TCD 本身技术上的限制有关.但是用 CTA 来区分中度狭窄(50%一 69%)和重度狭窄(70%一 99%)并不可靠.Shrier 等观察了 145 例急性卒中病人 Willis 环动脉血管 CTA 的改变,并与 MRA 和DSA 比较,显示大血管狭窄和闭塞与 MRA 符合率为98%,与 DSA 符合率为 99%.CTA 与 CT 结合,能更好地显示动脉内的血栓和梗死的范围.在判断是否动脉近端或远端闭塞,选择动脉内溶栓
10、抑或静脉溶栓,有重要参考价值.使用多层 CT 技术,能显示颈内动脉和椎动脉的整个行程,包括颅内段和颅外段,还能显示侧支循环.CTA 的成像技术包括三维最大强度投射(3 一 Dmaxi.mLUTIintensityprojection,3DMIP)成像,阴面显示(shaded.Stll“facedisplay,SSD)成像 ,体素透射法(voxeltransmissionmethod)等.3D MIP 成像技术是采用人工编辑,在每一层除去动脉以外的结构.SDD 成像技术是在 100300Hz的阈值水平成像,这主要取决于血管腔内造影剂的程度.注射造影剂后,先行 3mm 的轴源成像,重建成 lmm
11、的轴片,再输人计算机工作站.在工作站产生 MIP 或 SSD 成像,并将 MIP 或 SSD 成像每旋转 3O.直接复制(hardcopy)成像,共旋转 360.因此,从产生 lmm 轴源成像,MIP 成像和 SSD 成像,整个需时 2O 一 25min.Anderson 等采用 CTA 的三维最大投射成像技术(3D.MIP)观察了 l7 例蛛网膜下腔出血病人.CTA 对脑内主要动脉(包括近端ICA,MCA 的 M1,ACA 的 Al 和 BA)有很高的敏感性 ,特异性和准确性.对无血管痉挛,CTA 与 DSA 的一致性达92%;对严重血管痉挛,CTA 与 DSA 的一致性达 100%.动脉瘤
12、夹闭术后在 CT 上产生的伪影可能会限制 CTA 对血管痉挛的监测.最近,ViUabLanca 等“ 报道使用 2D 和3DCTA 对 4l 例颅内极小动脉瘤(最大直径5mm)的研究,包括 l5 例(37%)最大直径 3mm 的动脉瘤,特异性100%,敏感性 98%一 100%,准确度 98%一 100%,阳性预测值 98%一】oo% 和阴性预测值 96%一 100%,敏感度高于 DSA(95%).这是由于 CTA 采用 2D 和 3D 模式,没有投射限制,能反映动脉瘤的所有特征,包括动脉瘤颈,动脉瘤囊,瘤壁钙化和血栓形成等.Suzuki 等“对 250 例病人的基底静脉进行 CTA 三维重建
13、,显示基底静脉的立体解剖及回流通路在空间显示上要好于 DSA.3MRA普通 MRA 的应用在脑血管疾病的无创性诊断上起到了变革性的作用.近年来,三维重建(3D-TOF-MRA),对比剂增强(CE-3D-TOF MRA),数字减影(MRDSA) 以及电影动相(cinephase)MRA 等更加丰富了 MRA 的功?149?能.3.1CE-3DMRACE 一 3D.MRA 能选择性显示动脉,无静脉的干扰;使用大视野成像,能显示从主动脉弓至脑基底动脉环的整个动脉走行,显示多个血管支配区.由于 CE.MRA 对残余血流很敏感,基本克服了 TOF-MRA 常常过多估计血管狭窄程度的不足,能与 DSA 一
14、致地测量血管的狭窄程度;CEMRA 还能区分残余血流和血管壁内血肿,用于诊断动脉剥离“.Remonda 等【】历经 2.5 年对120 例病人进行 CE.3D-MRA 与 DSA 对比研究,CE-3D.MRA 显示颈动脉狭窄程度与 DSA 结果的总符合率达89%,其中轻度狭窄(29%)符合率 9o%,中度狭窄(30%一 69%)68%,重度狭窄 (70%一 99%)93%,闭塞(100%)100%.在颈动脉疾病的诊断和治疗上 ,CE.3D.MR.g,可能作为 DSA 的替代方法.普通 3D-TOF-MRA 可检测到 3mill 大小的动脉瘤,但是对巨大动脉瘤,由于缓流和涡流的存在,动脉瘤腔内的
15、血栓以及动脉瘤周围出血的干扰等,常常显示不清.Ja.ger 等“对 11 个巨大动脉瘤进行了普通 3D-TOF.MRA,CE-3DTOFMRA 和动态 CEMRA 等 3 种 MRA 技术的对比研究,普通 3DTOFMRA 在 9 个动脉瘤不能很好显示动脉瘤腔和流出血管,而 CE-3D.TOF.MRA 和动态 CE.MRA 在所有病例均能显示动脉瘤囊,动态 CE.MRA 在显示进人血管,动脉瘤囊和流出血管上有着更好的血管内对比度,堪与 DSA 相比,缺点是空间分辨率差一些.32MRDSA3DTOFMRA 和 CE-3DMRA 是静态成像 .而 MR-DSA 是动态的,能提供血流动力学方面的信息
16、.在动静脉畸形的诊断上,不仅要证实它的存在,最好还要了解供血动脉和引流静脉的情况和血流方向,这对选择治疗方式和评价治疗效果有临床意义.MR.DSA 在显示动静脉畸形的病灶和引流静脉与 DSA 有较好的一致性 ,好于供血动脉的显示.目前,MR-DSA 的时间分辨率和空间分辨率均不如 DSA,只能作为补充或辅助性检查 “j.3.3CE-2D 电影动相 MRA 采用 CE 一 2D.电影动相 MRA可以测定颅内血管的血流速度和血流速率,而且是实时的,与心动同步的.与血流速度相比,血流速率受方法学的影响小,更准确.Kato 等 “用此方法测定的 BA 最大血流速度和平均血流速度分为 38.5cm/s
17、和 22.6cm/s,BA 血流速率为 148.8ml/min.当后循环缺血时,血流速度和血流速率均明显低于正常对照.因此,该方法对定量评价 BA 和诊断后循环缺血有临床价值.3.4 磁共振静脉成像(MRvenography,MRV) 对比剂增强?三维一预磁化一快速梯度回波(CE.3D.MP.RAGE)序列在显示静脉窦血栓形成的敏感性,特异性,阳性预测值和阴性预测值分别为 83.3%,99.6%,97.5%和 96.8%,明显高于 2DTOFMRV,TWI,CETWI 和 T2(敏感性依次为 51.O%,33.3%,14.7%和 7.7%).CE.3D.MP-RAGE不受血管与扫描厚度之间角度
18、的影响,不受血流速度的影响,能覆盖从矢状窦至颈静脉球 13.5cm 的范围,能同时显示静脉窦,脑实质和病灶.因此,有可能更早地诊断静脉窦疾病.?150?参考文献lBaumgartnerRW.MattleHP,SchrothG.Assessmentof/50%and50%intracranialstenoaesbytnmseranialcolor-codedduplexsonography.Stroke,1999;30:872KlotzschC.Popescu0,SliwkaU,dDetectionofstenososintheanteriorcirculationusingfrequencyb
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28、 l3)14 例外伤性视神经挫伤治疗体会(摘要)李娟王春源 自 2000 至 2002 年共治疗 14 例外伤性视神经挫伤.14 例中,男 12 例,女 2 例;年龄 2144 岁.右眼 8 例, 左眼 6 例.交通肇事 12 例,拳头击伤 2 例.视力 0.050.19 例,0.10.34 例,0.41 例.病人都有典型的外伤史.一些辅助检查可为诊断提供依据:视觉诱发电位波幅消失.预后较差.视野下半象限缺损多见,视神经排列规则.可以帮助判断视神经损伤部位.cT 及 MR/可以?第 202 医院眼科 110003帮助诊断视神经管壁骨折位置.对病人采取了下列治疗措施:静滴甲泼尼龙 30mg/kg,溶于 5%葡萄糖 500m1.30min 内滴完.1/d;5 天后改用泼尼松减量口服.20%甘露醇注射液 250mi 输注,1/d,连用 3 天.给予口服维生素 B.,B 营养神经药和扩血管药.经治疗后 14 例中 4 例视力从 0.05 提高到 0.20.5;6 例从伤后光感提高到 0.150.2;4 例因治疗较晚无明显改善.对外伤性视神经挫伤一般主张采用视神经管减压术.在不具备手术治疗的条件时,采用药物治疗也可取得较好的疗效.关键是应早期治疗.给予大剂量皮质激素冲击治疗,辅以脱水药,扩血管药,能量合剂,对视力恢复可起到较好的作用.
