1、LEEP和冷刀锥切的应用体会,妇瘤科 刘若男,宫颈病变的概念和范畴,广义的宫颈病变是一个尚未限定的、比较泛化的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（包括癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。,宫颈病变的概念和范畴,狭义的宫颈病变是指宫颈上皮内瘤样病变（CIN），即包括宫颈非典型增生和原位癌，它反映了宫颈癌发生的连续发展过程，也是宫颈癌防治的重要阶段。,宫颈病变的发生发展,根据其非典型增生的程度，CIN分为CIN1（轻度非典型增生），CIN2（中度非典型增生），CIN3（重度非典型增生和原位癌）。它们发展为癌的危险性分别是15%，30%和45%。因此对CIN必须要有足够的重视，并
2、给予正确的处理。,宫颈病变诊断需注意,细胞学检查的结果不是宫颈病变的最后诊断 对结果正常者，定期随诊 对ASCUS，2年内每3-6个月重复进行1次细胞学检查，发现问题，应行阴道镜活检 对LSIL和HSIL，必须进行阴道镜活检,宫颈病变的治疗,药物治疗细胞学诊断为炎症反应性改变、ASCUS和HPV感染，活检后病理诊断为CIN1或急、慢性炎症者，可定期随访观察，配合药物治疗。,宫颈锥切术,包括冷刀锥切（CKC）和宫颈环形电切（LEEP），锥切的适应证是： 细胞学检查阳性，阴道镜检查阴性 ECC阳性或不满意 细胞学、阴道镜和活检三者不符合 病变面积大，超过宫颈1/2,LEEP术现状,妇科门诊广泛应用
3、，操作简单，病人顺应性好，带来经济效益。 没有原则滥用，使病人治疗疾病走了弯路，甚至给病人带来重创。,LEEP术原则,有创治疗前必须进行排癌检查，不能用于无组织学证实的治疗 。 单纯HPV感染不做LEEP刀，避免过度治疗。 术后不是万事大吉，有一定的复发率，需严密随访。 治疗CIN-III和CIS，较冷刀锥切复发率高，不能代替冷刀锥切。,LEEP术的指征,宫颈炎性病变：久治不愈慢性宫颈炎，宫颈管内赘生物（大息肉、多个息肉、肌瘤、囊肿等）； 宫颈尖锐湿疣； 有症状的宫颈外翻； 怀疑CIN-，不包括原位癌； 持续CIN 、ASCUS 或 CIN随诊不便的患者 其他：阴道病变、会阴部皮肤病变亦可用此
4、方法诊治。LEEP治疗存在的问题是切除过多组织，为慎重起见，提出，CINII的行锥切术；ASC和CINI的行活检术。,LEEP术的指征,LEEP术的指征,LEEP术的指征,LEEP术的指征,LEEP术的指征,LEEP刀的优点:,适用于CIN-I和CIN-II的治疗，效果无可非议。 操作简便，可在门诊进行。 与冷刀锥切相比，具有止血快、损伤小、恢复快、操作简便等优点。,LEEP活检术 LEEP锥切术 宫颈理想深度 7mm 4mm 宫颈管理想深度 15mm 4mm,手术范围,LEEP手术时间,一般月经干净后3-7天之内进行，对已经 绝经的妇女则无时间限制； 手术应选择在分娩3个月后，流产2个月后，
5、诊刮等宫腔操作1个月后进行。,LEEP术后注意事项,创面需要约2个月的时间愈合，在此期间，尽可能避免同房，要注意保持外阴的清洁，不要自行使用阴道栓或进行阴道冲洗。 在术后一周复查，记录创面修复情况，追查病理结果；术后第一次月经干净后再次复查，了解宫颈修复情况，必要时可辅助其它局部治疗。 子宫颈管狭窄：术后宫颈管狭窄的发生率明显低于宫颈锥切活检，据报道约有10%病例发生宫颈管狭窄。,LEEP术的操作要点,要做碘试验，指导切除范围。 标本：标记、组织固定送病理，指导下一步治疗。,1、 由于不能将病变组织一次完整切除，需多次切除，有时因组织破碎，不便标记取材病理检查。2、 由于LEEP 切除组织有热
6、效应，这是一个 不利病理诊断的因素。,LEEP 也有缺点：,LEEP的疗效与手术范围有关。边缘阴性说明手术成功，但不意味着病变不复发，而边缘阳性说明手术不满意，但也不意味着病变持续存在，因LEEP的电灼作用可消除子宫颈切缘残留的病变，且有刺激宿主炎性反应，发挥一定的治疗作用。因此，术后随诊，并定期进行细胞学检查和阴道镜检查是很重要的。,LEEP手术效果,LEEP的疗效与病变的分级有关。Chang等对172例先行宫颈锥切术再行全子宫切除术的宫颈病变患者进行研究，结果发现，低度宫颈上皮内 病变（LSIL）、高度宫颈上皮内病变（HSIL）、宫颈 癌a1期和宫颈癌a2期患者经宫颈锥切术后，标本 切缘仍
7、有残留病变的发生率分别为0.0%、18.6%、 23.8%、25.0%。说明标本切缘有残留病变的发生率随 病变的严重程度而增加。,LEEP手术效果,息肉,治疗后,治疗前,治疗后,CINI,CINII,治疗前,治疗后,冷刀锥切术,传统锥切即冷刀锥切(cold-knife conization, CKC)，也就是手术刀切除，是最经典的治疗手段。,(1).以往对冷刀锥切的指征，包括：阴道镜下活检为CIN1或急、慢性炎症；不满意的阴道镜检查，鳞柱交界处暴露不满意者；阴道镜下活检病理证实为CIN2，CIN3者。90年代以后LEEP术的广泛应用，以上指征均为LEEP术取代了。但 CIN2-3对年轻要求生育
8、的患者，不要用LEEP，而要用冷刀锥切。,冷刀锥切适应症,(2)原位癌：关于原位癌的治疗，由于宫颈癌病变局限于移行带区邻近宫颈管内，原位癌累及宫颈上皮区域并延伸时，真正遗漏的病变不到15%，故一旦怀疑原位癌应冷刀锥切。冷刀锥切术后完成生育的目的后，仍要严密随诊。,(3)可疑浸润癌：Duggan等认为可疑浸润癌为冷刀锥切的禁忌证，但Hoffman等认为在初诊为CIN3并可疑浸润癌的情况下，在子宫切除术前锥切及冰冻切片病理检查，以排除微小浸润癌及浸润癌，可以指导选择正确的手术范围。,冷刀锥切的优缺点,最经典的治疗手段，疗效确切。但因是 盲切，损害较大，宫颈管狭窄等并发症较高， 在7%71%，平均20%。,冷刀锥切的范围,以碘不着色区为参考，一般锥形底宽2-3CM，底高2.5CM，注意不要超过宫颈内口。经验：年轻患者扁平，老年患者需纵深。,小结,1、锥切必须切除全部病灶，提供足够的标本作病理诊断。2、必须告知病人，少部分病人术后可能仍有CIN存在。故术后需继续作细胞学和阴道镜追踪。3、CIN患者治疗后发生浸润癌的可能性是正常人群的4-5倍，平均发生年限为8年，故无论用何种方法锥切术治疗的CIN患者均应进行长达10年的随访。4、 随访时间为术后3个月，如2次正常，改为一年一次。随访内容为宫颈涂片、阴道镜、HPV、内膜活检等。,谢 谢！,
