1、2018/9/7,Dr.HU Bijie,1,呼吸机相关肺炎的预防与治疗,复旦大学附属中山医院 胡必杰,2018/9/7,Dr.HU Bijie,2,什么是呼吸机相关肺炎（VAP）？,需要使用呼吸机的肺炎 使用呼吸机后发生的肺炎 建立人工气道病人发生的肺炎 人工气道+机械通气病人发生的肺炎 以上都不是,2018/9/7,Dr.HU Bijie,3,定义与流行病学,2018/9/7,Dr.HU Bijie,4,2005 ATS/IDSA定义,医院内获得性下呼吸道感染hospital acquired lower respiratory tract infections, HALRTI医院内获得性
2、肺炎/医院内肺炎/院内肺炎 hospital acquired pneumonia, HAP nosocomial pneumonia, NP 卫生保健相关性肺炎Healthcare-associated Pneumonia，HCAP 呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumonia，VAP,2018/9/7,Dr.HU Bijie,5,呼吸机相关肺炎VAP定义 ventilator-associated pneumonia,定义：启动MV24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。NNIS对VAP的定义进行了严格的限定，即病人必
3、须是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸,2018/9/7,Dr.HU Bijie,6,VAP发病率,MV中VAP累积发病率1860 最初5天的机率为3%/d；第5-10天为2%/d；第10天以后为1%/d；半数VAP发生于MV的最初4天之内 按机械通气日（VDs）计，内外科ICU成年VAP发病率15-20例/1000VDs；ARDS达42例/1000VDs,2018/9/7,Dr.HU Bijie,7,我国VAP发病率是美国(NHSN)的510倍!,Am J Infect Control 2007;35:290-301.,2018/9/7,Dr.HU Bijie,8,HAP的发生率统计结果
4、差别大,VAP与化脓性气管支气管炎 流行病学调查时肺炎的定义 采用痰定量或半定量培养比用下呼吸道分泌物定量培养诊断的HAP要多2倍以上,2018/9/7,Dr.HU Bijie,9,HAP易感人群,教学医院是非教学医院的2倍； ICU是普通病房的数倍至数十倍； 胸腹部手术是其他手术的38倍； 机械通气是非机械通气的72l倍； 老年人为普通住院病人的5倍； 美国骨髓移植HAP发病率20实质脏器移植后最初3个月4发生细菌性肺炎（心肺22，肝17，心脏5，肾12）,2018/9/7,Dr.HU Bijie,10,HAP病死率,平均2050（CAP56.3） 中国Meta分析51篇报告4468例中死亡
5、1076例，病死率为24.08 感染致死病例中HAP占60 VAP 2576%，归因病死率2454 危重HAP患者多死于原发病而并非肺炎。增加死亡与菌血症(特别是铜绿和不动)、内科原发病而非外科原发病、原发病的严重程度、无效的抗生素治疗有关,2018/9/7,Dr.HU Bijie,11,临床与病原学诊断,2018/9/7,Dr.HU Bijie,12,某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠,吸痰培养为少量白色念珠菌,临床情景,氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变,VAP vs ARDS,2018/9/7,Dr.HU B
6、ijie,13,现行诊断标准存在特异性低的缺陷,肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。,2018/9/7,Dr.HU Bijie,14,肺部感染临床诊断困难： “类肺炎”,充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegeners肉芽肿 隐源性机化性肺炎 过敏性肺曲霉菌病 肺泡蛋白沉积症
7、结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤 白血病肺内浸润,2018/9/7,Dr.HU Bijie,15,临床表现、X线检查和微生物诊断技术 对VAP诊断的准确性比较,2018/9/7,Dr.HU Bijie,16,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS 6，则高度怀疑存在HAP,2018/9/7,Dr.HU Bijie,17,临床肺部感染评分 在确定和处理VAP的价值,目的: 对比评估临床肺部感染评分clinical pulmonary infection score (CPIS)和支气管镜采样标本在确定和处理VAP中的价值 设计和病人: Retrospectiv
8、e cohort study. 法国31个ICU， 201临床怀疑VAP，在多中心临床随机试验中进行支气管采用和定量培养。回顾性计算CPIS。 测量与结果: 计算第1和第3天的CPIS确定是否发生VAP，与支气管镜结果比较. 第3天201例中有138 (69%) CPIS大于6，需要延长使用抗生素，而支气管镜仅88例 (44%)显示有 VAP (kappa coefficient for concordance, 0.33). CPIS的敏感性 89%, 而特异性仅47%, 导致113 例中的60例 (53%)要延长使用抗生素，而这些病人支气管镜不诊断为VAP 结论: 与支气管镜采样培训结果相
9、比，CPIS会增加和延长不必要使用抗生素的机会,Intensive Care Med, May 1, 2004; 30(5): 844-52,2018/9/7,Dr.HU Bijie,18,重症肺炎诊断标准,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36C 低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on t
10、he Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772),2018/9/7,Dr.HU Bijie,19,呼吸道分泌物细菌检查 要重视定量或半定量培养,HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确； 部分重症肺炎在经验性治疗失败
11、后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。,2018/9/7,Dr.HU Bijie,20,上海市感染病原学诊断和耐药性监测评价指标,2018/9/7,Dr.HU Bijie,21,特殊和危重病例的快速结果,当天涂片报告 次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度 2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定） 缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式,2018/9/7,Dr.HU Bijie,22,呼吸道分泌物细菌检查 要重视
12、定量或半定量培养,HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确； 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。,2018/9/7,Dr.HU Bijie,23,下列多重耐药菌（MDROs）中，哪种毒力最强？,金黄色
13、葡萄球菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 白色念珠菌 大肠杆菌,2018/9/7,Dr.HU Bijie,24,Acinetobacter only infects highly debilitated patients With relatively low mortality 8-12% H. Richet ICAAC 2004 Abstract #403,No antibiotics in case of colonization,2018/9/7,Dr.HU Bijie,25,两肺弥漫性浸润病灶,感染病原体？ 衣原体 军团菌 CMV 肺孢子菌 流感/副流感病毒,2018/9/7,Dr.HU
14、 Bijie,26,下列预防VAP方法中，哪项最重要？,翻身拍背 室内通风 半卧位 注射疫苗 抗生素,2018/9/7,Dr.HU Bijie,27,发病机制与预防,2018/9/7,Dr.HU Bijie,28,发病机制与 危险因素,口咽和胃腔细菌吸入 气溶胶吸入 直接接种与交叉污染 血道播撒,2018/9/7,Dr.HU Bijie,29,发病机制要点,HAP感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。 在HAP/VAP发病中，一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。 吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。 直接吸入污
15、染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。 气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。 胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮主，但它们的重要性尚有争议。,2018/9/7,Dr.HU Bijie,30,我国医院感染管理工作需要新思路,组建高素质、多学科的管理团队，应对感控内涵扩展需要 改变医院感染监测模式，重视过程监测和目标性监测 推广组合(Bundle)干预方法和SOP，科学预防医院感染 改进医院感染督查方式和要求，防止错误阻碍学科发展 收取医院感染预防费和停止支付部分医院感染诊疗费,2018/9/7,Dr.HU Bijie,
16、31,国际上医院感染管理团队的变迁,2018/9/7,Dr.HU Bijie,32,美国感控已经进入循证干预阶段,1960s 开始探索阶段Beginning Explorations 1970s 拓展阶段Era of Expansion 1980s 反应和反击阶段Reaction and Response 1990s 规则和指南阶段Regulations & Guidelines 2000s 干预流行病阶段Interventional Epidemiology,2018/9/7,Dr.HU Bijie,33,采取何种方法可以使医院内肺炎的发病率降下来?,保暖 室内通风 翻身拍背 增加抵抗力 注
17、意营养和休息 加强消毒隔离工作 ?,2018/9/7,Dr.HU Bijie,34,预防医院内肺炎的有效方法,降低口咽部和上消化道定植 经常口腔卫生 选择性消化道脱污染(SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管，能进行声门下吸引 保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症 减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率,2018/9/7,Dr.H
18、U Bijie,35,美国医院拯救十万生命运动,始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过2000所 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI,2018/9/7,Dr.HU Bijie,36,美国目前推行的预防VAP bundle,床头抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning 尽早停用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis 口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时
19、Oral care 深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis 插管气囊上方分泌物的吸引（？）,2018/9/7,Dr.HU Bijie,37,仰卧位与半卧位VAP发病率 仰卧 23 半卧 5,VAP预防措施的证据,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,2018/9/7,Dr.HU Bijie,38,2018/9/7,Dr.HU Bijie,39,Oral Care,Preintervention Mean 3.8,Post Intervention Mea
20、n 0.9,NNIS 5.1,p0.01,2018/9/7,Dr.HU Bijie,40,使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除,VAP预防措施方面新的证据与进展,2018/9/7,Dr.HU Bijie,41,Meta-analysis of RCT investigating the relationship between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP 呼吸机回路管道更换,systematic review and met
21、a-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ,2018/9/7,Dr.HU Bijie,42,闭合式气管内 吸引系统,Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system。结论:闭合痰液吸引系统不能降低VAP发病率，包
22、括外源性肺炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9,2018/9/7,Dr.HU Bijie,43,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾,酒精类手消毒液是卫生保健的标准,2018/9/7,Dr.HU Bijie,44,推行有效的干预方法，预防医院感染,1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位 2正确的口腔护理 3尽量使用锁骨下静脉留置 4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染 5设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过7
23、2小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道 6设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管 7设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管 8超声波室感染控制措施与探头消毒方法 9避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法 10对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚,2018/9/7,Dr.HU Bijie,45,鼻面罩无创通气,无创性经面罩机械通气治疗呼吸衰竭技术（卫生部面向农村和基层推广医药卫生适宜技术“十年百项计划”） 多功能通气面罩获得专
24、利。专利号：972351051,2018/9/7,Dr.HU Bijie,46,形式化感控：注重形式，忽视效果,感染管理委员会、科室建立和人员配备，运行质量和人员素质关注不够； 采集大量监测数据，没有真正被有效利用； 广泛、多条线的感染管理督查，是否科学、有无价值缺少论证和思考，严重薄弱环节没有改正； 学会、质控中心、会议、学习班，轰轰烈烈，内涵建设和实质推动不够 科研论文很多，但高质量的缺少,2018/9/7,Dr.HU Bijie,47,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年1
25、0月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastin
26、itis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,2018/9/7,Dr.HU Bijie,48,新思路： 停止支付部分医院感染的诊疗费用,让医院领导和临床医务人
27、员普遍感受压力，真正重视病人安全，将预防医院感染转为自觉行动； 可以使“投1份的预防费用，可避免100份的治疗费用”的理念成为现实，降低医疗费用； 形式化感控将成为历史,2018/9/7,Dr.HU Bijie,49,新的付费原则，可以救命和省钱,The purpose of the new rule is to encourage the application of evidencebased clinical guidelines and to tie pay to performance, efforts shown to save lives and money新规则的目的是鼓励采纳
28、循证指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命 Under the old rule, hospitals actually received higher payment for poorer patient outcomes在旧规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多,Modern Healthcare Magazine, March 2008.,2018/9/7,Dr.HU Bijie,50,哪些医院感染可以预防？,2008年美国CMS先实施的部分 插管相关尿路感染 血管插管相关感染 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 美国计划将停止支付的部分 全膝关节置换术后SSI SSIs fol
29、lowing total knee replacement 军团菌病Legionnaires disease 呼吸机相关肺炎Ventilator-associated pneumonias 金葡菌败血症Staph aureus septicemia 艰难梭菌病Clostridium difficile-Associated Disease,2018/9/7,Dr.HU Bijie,51,建议设立专门课题进行政策分析,循序渐进地确立停止付费的医院感染种类和比例 成立专门课题进行政策分析、调研 组织专家到美国考察新付费制度与实施状况 提升到深化我国医院质量管理的高度 希望能结合到我国医疗体制改革的
30、高度，降低医疗花费尤其危重病人的巨额开支,2018/9/7,Dr.HU Bijie,52,病原谱与治疗原则,2018/9/7,Dr.HU Bijie,53,VAP病原体,细菌占90%以上 复数菌（或混合）感染占40 革兰阴性杆菌75，革兰阳性球菌52 早发性VAP以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，晚发性以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见 近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA,2018/9/7,Dr.HU Bijie,54,2018/9/7,Dr.HU Bijie,54,医院内肺炎的病原构成,2018/9/7,Dr.HU Bijie,55,2018/9/7,Dr.HU Bijie
31、,55,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,2018/9/7,Dr.HU Bijie,56,SICU64例VAP病原谱构成 （20032005年复旦大学附属中山医院）,2018/9/7,Dr.HU Bijie,57,HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），ATS2005,2018/9/7,58,MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素,90天内用过抗生素治疗 本次住院时间5天 所在社区或病区的抗生素耐药率较高 出现HAP的危险因素90天
32、内住院时间2天居住在养老院或护理院家庭输液治疗（包括抗生素治疗）30天内进行慢性透析家庭清创家庭成员中有MDR病原菌感染 免疫抑制疾病和/或治疗,2018/9/7,Dr.HU Bijie,59,HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素）,2018/9/7,Dr.HU Bijie,60,2018/9/7,Dr.HU Bijie,61,2018/9/7,Dr.HU Bijie,61,VAP/NP病人 最初经验性抗菌治疗不足的病原体,Alvarez-Lerma,et al.,2018/9/7,Dr.HU Bijie,62,VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例,铜绿假单胞菌,
33、MRSA,不动杆菌属,Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000,2018/9/7,Dr.HU Bijie,63,重症感染如何起始治疗,一种b-lactam：抗铜绿的碳青霉烯类, pip/tazo, cefepime，Cefoperazone/sulbactam 加一种非b-lactam：环丙沙星，阿米卡星 怀疑金葡菌感染时，加Glycopeptide（万古） 不要忘记可能的真菌感染,Jean-Claude Pechre，University of Geneva,2018/9/7,Dr.HU Bijie,64,呼吸机相
34、关肺炎的经验治疗 针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*,Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006,2018/9/7,Dr.HU Bijie,65,VAP的治疗原则,VAP经验性治疗不应拖延 经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素。 可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌 对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用-内酰胺和氨基糖甙/氟喹诺酮。 如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素。 根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以防止耐药性发生。 多数专家认为，除 PSA 或 MRSA 外，多数VAP仅需7天的抗生素治疗。,2018/9/7,Dr.HU Bijie,66,合适的抗感染治疗 不仅仅是选择敏感的抗菌药物,新治疗方案 第一时间给予恰当治疗 使用广谱抗生素 优化抗生素给药剂量和给药途径 了解当地耐药谱 根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯） 正确的疗程,2018/9/7,Dr.HU Bijie,67,欢迎浏览和下载本课件 上海国际医院感染控制网上论坛 （我国最大的医院感染控制交流平台）,Thank you!,
