1、呼吸机相关肺炎 (Ventilator associated Pneumonia,VAP）,解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋,一、VAP诊断上的困惑,诊断标准: 1.无创性诊断方法:(1)临床诊断标准(2)按临床肺感染评分来诊断 2.有创性诊断方法：(1)BAL或PSB(2)肺组织病理学,一、VAP诊断上的困惑,VAP的诊断,1.按临床诊断标准:发热、白细胞增加、脓性分泌物（3项中2项）加上肺浸润影来诊断，敏感性很高但特异性很低2.按Pugin的临床肺感染评分来诊断，可提高诊断的准确性。,确定VAP病原的检查技术,CPIS评分,临床肺部感染评分计算*,*：由Pugin和Coworkers修订,：
2、培养中为优势菌,+：CPIS的基线评分是以前5个指标即体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧合和肺浸润影特征为基础计算的，在72小时CPIS的计算则根据所有7个指标，和考虑肺浸润影的进展和气管吸引物的培养结果,CPIS评分,CPIS评分根据临床7项指标计分，若总分大于6分诊断为VAP，应用抗生素1021天，如果在第3天时，CPIS评分仍少于6分，则停止抗生素治疗,Singh提出的诊断VAP流程图,我们的研究显示，277机械通气患者发生227例次VAP，VAP发生率:8.3次/1000通气日。临床诊断标准的敏感性:86.3%，特异性:29.3%，CPIS的敏感性:72.7%，特异性:54.9%,应提
3、倡应用肺感染评分标准,创伤性方法:第3，4种方法可选择性地应用 无创伤性方法:第1，2种方法是最常用的方法，问题是过度诊断，关键是 鉴别诊断问题。,VAP的鉴别诊断 特别困难的问题?,发热的原因 胸片上的浸润影是感染性或非感染性 确定培养出的病原菌是否为VAP的真正 致病菌或仅仅是定植菌 ( 脓性气道分泌物可能表明存在肺 炎, 但也可发生于其它原因),发热的鉴别诊断,肺 皮肤和软组织 肺炎 伤口感染 气管支气管炎 纵隔炎 脓胸 烧伤感染 上呼吸道 褥疮溃疡 鼻窦炎 神经系 咽后腔感染 脑膜炎血管内导管感染 颅内压监护感染尿路感染 原发性菌血症腹部 心内膜炎腹腔脓肿 败血症性血栓性静脉炎腹膜炎
4、自发性细菌性腹膜炎 抗生素相关性结肠炎 Acalculous胆囊炎 病毒性肝炎,一、感染性,二、非感染性,肺 梗死ARDS的增生期 心肌梗死肺栓塞 脑梗死肺不张 肠肺外的 胰腺炎药物热 酒精戒断恶性高热 血栓性静脉炎输液输血反应 手术后,“浸润影”的鉴别诊断,质量不理想的床旁胸片可能对“浸润影” 作出过 度评价X线新浸润影可与原有的慢性基础病变混淆出现新浸润影也可由其它非感染性原因， 如肺不张，胃液误吸、肺栓塞、肺出血、 ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液和闭塞 性细支气管炎引起,要求有一个高质量的床旁胸片，对放射 科提出要求，摄片时按吸气末屏气钮 要动态观察，前后对照，投照条件一致 不断提高看
5、片水平 提倡机械通气患者进行肺纵隔CT检查,应提倡临床肺感染评分来诊断， 提高诊断的准确性,也可以开展研究，对CPIS标准进行修正。例如，应用新一代呼吸机很容易测定呼吸力学指标，如阻力、顺应性、每分通气量需要、肺泡死腔等等，是否可作为评分指标列入？我认为这对鉴别重症肺炎和ARDS是有帮助的，尤其是动态的监护和比较时。,VAP的诊断,3.有创性诊断方法：支气管肺泡灌洗(BAL)和防污染标本刷（PSB），诊断的准确性高，但需要特殊操作，技术未标准化，重复性差，诊断准确性受阈值，抗生素治疗影响，增加医疗风险和费用4.“金”标准：肺组织病理学改变，且分离到病理改变相符的病原学，问题是绝大多数情况下不能
6、获取肺组织标本,诊断VAP病原学的各种检查技术和方法比较,至今最广泛应用的诊断方法是PSB，该技术与上述盲目PSB方法类似，不同之处为PSB导管是通过纤支镜选择性地插入相应感染区域的支气管的，故可提高诊断的准确性(72%100%)。研究表明，重复取样时在发现类似致病菌方面也有较好的可重复性。定量培养的阳性值标准为103CFU/ml,检查技术,按照“有创”方法进行的VAP诊断和治疗流程图,经支气管镜进行的各项诊断技术的局限性,肺片有新浸润影而应用抗生素已24小时者，PSB的应用价值有限，假阴性结果可能发生 支气管镜检查，PSB取样和定量培养均增加诊断费用，也给患者带来一定的痛苦和风险 不治疗假阴
7、性结果给患者带来的危害和过度治疗假阳性结果的代价、在作决定的过程中必须认真权衡利弊,二、在病原学诊断上的困难,1.首先要鉴别的是真正肺炎致病菌还是定植菌,建议:细菌学检查要报告菌多还是少是优势菌还是非优势菌定量培养感染的证据：2-微球蛋白，C反应蛋白细菌感染的血清学指标定性，定量PCR,二、在病原学诊断上的困难,2.扩大病原学检测的范围：如卡氏肺孢子虫，抗酸杆菌涂片和培养，鉴别非结核分支杆菌和类型3.提高耐药菌的检测水平4.快速特异的细菌检测技术5.必要时进行BAL或PBS,致 病 菌,典型的外源性细菌常为污染医院环境的铜绿假单胞菌 内源性细菌常为人体肠道内菌属，如大肠埃希菌 早发性VAP较常
8、由社区获得性致病菌引起 晚发性VAP较常由革兰阴性杆菌引起,呼吸机相关肺炎的病原学（综合24个以支气管镜技术进行 的研究资料，共有1689例次VAP，2490株致病菌）,致病菌,*肠杆菌科中的分布：克雷伯菌属15.6%大肠埃希菌24.1%变形杆菌属22.3%肠杆菌属18.8%沙雷菌属12.1%枸橼酸菌属5.0%蜂房哈夫尼亚菌2.1% 金葡菌中的分布： 耐甲氧西林金葡菌55.7%甲氧西林敏感金葡菌44.3% 包括棒状杆菌属、莫拉菌属和肠球菌属,研究发现基于定量培养和定性培养两种诊断策略的临床随机处理，患者的治疗缓解率、病死率、二重感染发生率、耐药率及抗生素费用均没有明显差异,我科VAP主要病原菌
9、（株数，%）,QC组：病原学定量培养（quantitative culture) RC组：常规定性培养（qualitative routine culture),致病菌,卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）,PCP常发生于免疫功能严重缺陷，如器官移植及长期应用肾上腺皮质激素、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者。至于其他患者，发生PCP则十分罕见，最近我们诊断治疗5例，已报道于“中华内科杂志”2004；43（9）：,5例患者均为男性，年龄7193岁，平均82.2岁。住院时间：38878d，平均358.2 d。5例均有严重基础疾病。其中2例90岁以上高龄，患者均系冠心病、急性心肌梗死合并心力衰竭，或心源性休
10、克，符合多器官功能不全（MODF）诊断标准；1例系严重冠心病合并急性脑干梗死；另例患有肺癌并处于全身播散的晚期，其中1例曾大剂量应用肾上腺皮质激素,5例患者均因肺感染诱发严重呼吸衰竭,经人工气道长期应用机械通气,应用机械通气时间18442 d,平均132.4d。 机械通气期间反复发生VAP,发生VAP次数111次,平均3.2次。并因此长期反复应用多种广谱强效抗生素,非HIV感染患者的PC所致VAP的8条诊断参考标准,发热，体温38； 有肺部感染的临床表现，如呼吸频率增加， 咳嗽，痰量增多，肺内湿性啰音增多； 胸片显示肺内有纹理增加或新出现的浸润影； 可靠的PC检查阳性结果，如经气管插管或气管切
11、开从气管深处吸出的痰中显微镜下检出PC，同时应用PCR检测PC也阳性；,血清HIV检测阴性,患者白细胞多正常或偏低,如有升高或出现核左移,常预示合并有细菌感染。 均为长期机械通气患者,并反复发生VAP； 应用复方新诺明（SMZCO）治疗有效； 本组病例PCP的诊断均经院内外多位(3位以上)呼吸科或(和)感染科专家会诊一致认可。,PCP的治疗首选SMZCO，常用剂量：每日TMP 1520mg/kgSMZ 75100 mg/kg，分4次口服，疗程1421d。重症者每日TMP 15mg/kgSMZ 75mg/kg 静脉滴注，初次感染有效率60%80%，再次感染者效果差。,本组病例确诊PCP后加用或单
12、独应用SMZCO, 剂量较小是因为患者高龄，均有不同程度的肾功障碍，但同样取得较好疗效，临床治愈率75%（4/5），无明显副作用,近年来老年机械通气患者中痰找抗酸杆菌阳性的发生率增加。要鉴别是结核杆菌还是非结核分枝杆菌，是定植还是感染、结核复燃。可进一步找分枝杆菌的培养和分型，分枝杆菌的定性和定量PCR，并结合患者的临床表现，胸片和CT来诊断。采取联合用药方案。呼吸机管道的消毒应予加强,VAP的治疗,一般治疗 抗生素的选用 基础疾病和合并症的处理 免疫生物治疗,抗生素的选用,1.经验性治疗 抗菌药物的强度和抗菌谱的范围应根据肺炎的轻重程度和有无危险因素而定我们的统计：早发和晚发VAP的病原菌无
13、差别。抗菌谱必须主要针对革兰阴性杆菌，尤其是产内酰胺酶的菌群,经验性抗生素治疗,VAP的核心致病原和推荐的抗生素治疗(ATS),经验性抗生素治疗(ATS),经验性抗生素治疗(我国),经验性抗生素治疗(我国),经验性抗生素治疗(我国),经验性抗生素治疗(我国),经验性抗生素治疗,当怀疑为厌氧菌或嗜氧和厌氧菌混合感染时，加用克林霉 素或甲硝唑来作经验性治疗当患者有大量误吸，患有牙周疾病、坏死性肺炎、尤其是有肺脓肿形成时，加用克林霉素或甲硝唑。当怀疑为用铜绿假单胞菌感染时,加用有效的广谱抗菌素，如哌拉西林、泰门汀，头孢他啶、头孢哌酮、环丙 沙星等。也可联合用药,经验性抗生素治疗,当怀疑军团菌感染时，
14、应加用大环内酯类药物(如红霉素，罗红霉素)，至少用到病原学诊断明确以后 当表明有葡萄球菌感染，尤其是证明为耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染时，可用万古霉素或替考拉宁,2.病原学明确以后的治疗,调整和选择抗菌药物的依据是:初始经验性治疗的疗效和反应,致病原的类型及其抗生素的药敏结果,VAP常见致病原的抗生素治疗,三、抗生素选择上的困难,1.初始方案的选择 是根据肺炎的轻重和有无危险因素选择抗生素，在轻中度VAP，根据不同危险因素选择的抗生素有不同的杀菌侧重点，在重度肺炎，则不分有无危险因素，均选择强效广谱，联合用药的方法 慎用近年较多倡导采用的即是先“重拳出击（hitting hard）”“广
15、覆盖”，然后“降阶梯治疗”的方案,“降阶梯治疗”方案的主要依据是认为，初始治疗抗菌谱覆盖不足，即使在病原菌明确后及时调整，也严重增加死亡率。但倡导此方案的结果，是VAP的初始治疗，不管VAP的轻重，均选用最广谱强效抗生素，因为要覆盖铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSA、甚至还有真菌。导致现在有些医院ICU，凡遇VAP，均选泰能或美平加万古霉素，甚至同时加用氟康唑。,在第34天，需要将经验性治疗变为靶向（目标）治疗时，由于VAP很难获得可靠病原学诊断，或虽在第3天有了病原学，但在尚无把握的情况下，不敢贸然将初已见效的抗生素换去，造成“降阶梯”降不下来的局面，结果必然增加抗生素选择的压力，增加细菌
16、的耐药性。,所以我个人意见，还是倾向于第一种方案。遇重症VAP，用强效抗生素联合方案在治疗35天已见效情况下，同意Niederman的主张，再继续原治疗短时间（57天）后停用抗生素观察，而不是持续1421天的长疗程，也不是按靶向治疗的要求“降阶梯”。,2.如何改变目前VAP的过度抗生素治疗?,20世纪90年代以前，我们干部病房近100例次老年机械通气和VAP，用抗生素的时间占整个机械通气时间的60%100%，有的长期通气15年的患者成年累月都在用抗生素，过度应用抗生素的现象相当严重。此后我们提出了治疗VAP，抗生素要快上快停。,如何避免抗生素的过度应用？,(1)熟悉本单位VAP的病原菌发生和分
17、布情况，了解患者平时的定植菌情况； (2)了解患者既往用药，尤其是应用抗生素、皮质激素、既往VAP的治疗情况（多次机械通气者），推荐策略性换药； (3)痰涂片革兰染色结果提供有益参考，应用抗生素后密切观察临床反应，坚持“快上快停”原则；,(4)高度重视抗生素以外的其他VAP防治 措施，如正确的吸引、有效排痰、防治误吸的发生，加强营养等；(5)不将全身应用抗生素作为预防VAP的措施，可局部应用抗生素（如庆大霉素吸入或气管内滴入，1:5000制霉菌素涂口咽等）消灭上气道定植菌。,4.VAP的免疫生物治疗,高免疫性的免疫球蛋白注射剂(IGIV)，临床初步试用可改善医院内铜绿假单胞菌肺炎患者的存活率、
18、疗效超过单用抗生素的效果抗内毒素抗体、细胞因子的抗体及受体拮抗剂抗炎性反应物质等,抗生素治疗失败的标准,抗生素治疗反应分为临床反应（临床症状、体征等的改变） 微生物学的反应（致病菌的清除）,细菌性肺炎的局部与全身性影响 全身反应是指发热、呼吸急促、心动过速和器官低灌注，相当于全身性炎症反应综合征（SIRS）或脓毒症 局部反应，如放射影像学上浸润影或化脓性分泌物,抗生素治疗失败的标准,肺炎的局部影响,胸部X线浸润影 气道脓性分泌物 呼吸道培养有致病原 支气管肺泡灌洗液中白细胞增加 生理学上的异常由于肺内分流而缺氧顺应性减低 由于分泌物而增加气道阻力,肺炎的局部和全身影响,肺炎的全身影响,肺炎的局
19、部和全身影响,治疗失败的对策,1.全面检查分析，重新作诊断 重新分析所有临床资料，包括重新全面体检，摄X线胸片，分析气管吸引物的培养结果和药敏试验报告。必要时还可作胸部CT检查，经纤支镜PSB和定量细菌培养,抗生素治疗疗效不佳的分类及其原因,抗生素治疗疗效不佳的分类及其原因,治疗失败的对策,2.抗生素的调整,若VAP患者在治疗迅速恶化，抗生素的调整或 增加应主要根据原来抗生素抗菌谱中的漏洞， 予以弥补或加强 若患者初始病情改善而后又恶化，要考虑肺内 或肺外的继发感染，解剖因素或非感染性疾病， 找出恶化的原因后再考虑更换，增加，减少或 甚至停用抗生素 若患者治疗后缓慢但进行性改善，只要密切观 察
20、，并不更换抗生素治疗，可适当的延长疗程,VAP的预防,可引流出声门下分泌物的特制气管插管：HI-LO管,VAP的预防,连续吸引声门下分泌物系统（引自Valles J等）,连续吸引声门下分泌物系统（引自Valles J等）,连续吸引声门下分泌物系统（引自Valles J等）,（五）增加宿主廓清机制 （六）其他,如患者的疫苗接种和免疫预防,VAP的预防,VAP的预防措施,VAP的预防措施,VAP的预防措施,VAP的预防措施,VAP的预防措施,VAP的预防措施,3.人工气道与VAP的关系,当前国内外均有专家提出：“为防治VAP，应早作气管切开”，“气管切开优于气管插管”。故有些单位插管3天即作气管切开，有的最长不超过2周。机械通气患者何时作气管切开，至今国内外学者尚有争论。,虽有经鼻插管易致鼻窦炎，或鼻腔积液报道，但至今尚未见有前瞻性研究证明，在减少VAP发生率方面，气管切开优于气管插管的报道。自上世纪80年代以来，我们对绝大多数（约95%）的老年COPD合并呼衰患者经鼻插管，插管保留时间大多在3周2个月，VAP的发生率(8/1000日-机)，显著低于国外报道的15/1000日-机。,谢谢！,
