1、2018/9/7,急性缺血性卒中的早期治疗指南 2013版,2018/9/7,Stroke. 2013;44:870-947.,2018/9/7,前言,指南的目的是降低卒中发病率和死亡率。 本指南既提倡卒中医疗系统的整体概念又体现卒中医疗的各个细节，从患者的识别到紧急医疗服务启动、转运、分诊，到在急诊室和卒中单元的最初几个小时。 本指南讨论了卒中早期评估和一般性治疗，以及缺血性卒中具体的干预措施，如再灌注策略和脑复苏的一般性生理学优化。 由于很多建议来源于有限的数据，急性缺血性卒中亟需进一步研究。,2018/9/7,目录, 公众卒中教育 院前卒中处理 卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过程 急性
2、缺血性卒中的急诊评估及诊断 早期诊断：脑和血管成像 急性并发症的一般支持治疗 静脉溶栓 血管内介入 抗凝剂 抗血小板药 扩容、舒张血管及诱导高血压 .神经保护剂 外科干预 住院及住院后急性期一般处理 急性神经并发症的治疗,2018/9/7,表2. AHA建议中建议类型和证据水平的定义,2018/9/7,表3. 卒中生存链“8D”,2018/9/7, 公众卒中教育,卒中教育对象不止是患者，还包括家庭成员和照料者，甚至是中小学生 有效的教育来自重复。,2018/9/7,卒中识别5个突然,5 个突然,5 个突然,5 个突然,5 个突然,2018/9/7,2018/9/7,卒中识别FAST,2018/
3、9/7, 院前卒中处理,A. EMS系统 B. EMS评估和处理 C. 空中医疗转运 D. 院间转运 E.结论和建议,2018/9/7,A.急救医疗服务（EMS）系统,2018/9/7,表4. 疑似卒中患者的院前评估和管理,2018/9/7,911 调度员,2018/9/7,空中医疗转运,2018/9/7,E.结论和建议,1. 为了增加受治患者的人数和医疗质量，建议开展针对医师、医院工作人员与EMS人员的教育计划（I 类，B级）。（与以前的指南相同） 2. 强烈建议患者或市民启用911 系统（I 类，B级）。911 调度员派遣时要优先考虑卒中，并尽量能减少转运时间。（与以前的指南相同） 3.院
4、前医疗服务提供者应当使用院前卒中识别工具，如洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表（I 类，B级）。（与以前的指南相同） 4. EMS人员应当在现场开始卒中的初始管理，如表4所列（I 类，B级）。强烈鼓励建立供EMS人员使用的卒中规程。（与以前的指南相同）,2018/9/7,E.结论和建议,5.患者应被快速转运到距离最近的经过认证的高级卒中中心或初级卒中中心，如果没有这样的中心，就转运到能提供指南中所说的急诊卒中医疗的最合适的机构（I 类，B级）。有时需要空运，甚至要绕过某些医院。（对以前的指南有修订）6.EMS人员必须通知即将接诊的医院有疑似卒中患者即将到达，以便医院在患者到达前动员适当的资源（I 类
5、，B级）。（对以前的指南有修订）,2018/9/7, 卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过程,A.卒中医疗系统 B.医院卒中容量 1.初级卒中中心 2.高级卒中中心 3.急性卒中准备医院 4.远程医疗或远程卒中 5.远程影像学 6.卒中医疗质量改进过程和数据库的建立 7.结论和建议,2018/9/7,美国的卒中医疗系统 30分钟（黄）和60分钟（红）车程范围,2018/9/7,美国各郡35岁以上 卒中死亡率（紫）和初级卒中中心（蓝）分布,2018/9/7,脑发作联盟(Brain Attack Coalition,BAC)的组成,2018/9/7,2003年起，联合委员会（JC）按照BAC的初级和
6、高级卒中中心指南进行认证,2018/9/7,2018/9/7,初级卒中中心的10项绩效指标,2018/9/7,高级卒中中心的5个组成部分,2018/9/7,高级卒中中心的26项指标,2018/9/7,高级卒中中心的26项指标,2018/9/7,高级卒中中心的26项指标,2018/9/7,高级卒中中心的26项指标,2018/9/7,高级卒中中心的26项指标,2018/9/7,高级卒中中心的26项指标,2018/9/7,远程卒中机器人,2018/9/7,远程卒中网络,2018/9/7,跟着指南走（GWTG-Stroke）的参与医院,2018/9/7,GWTG-Stroke 根据对指南的依从程度给医
7、院颁发金银铜牌,2018/9/7,7.结论和建议,1. 强烈建议建立初级卒中中心（I 类，B级）。这些资源的组织依赖于当地的条件。鼓励区域急性卒中准备医院和初级卒中中心寻求卒中系统认证。急性卒中准备医院和初级卒中中心提供急诊治疗，并与高级卒中中心紧密联系。高级卒中中心提供更加全面的治疗。（与以前的指南相同） 2. 建议由独立的外部机构认证卒中中心，如联合委员会（TJC）或州卫生部门（I 类，B级）。更多医学中心应当寻求这种认证。（对以前的指南有修订） 3.卫生部门应当组织一个多学科质量改进委员会，回顾和监测卒中医疗质量指标、循证实践和结局（I 类，B级）。临床过程改进团队的形成和卒中医疗数据库
8、的建立有助于确保医疗质量。数据库可以用于找出卒中医疗质量的差距或不足。一旦找出差距，要启动干预措施解决这些问题。（新建议） 4. 对于疑似卒中的患者，EMS 应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的最适合治疗急性卒中的机构（I 类，B级）。（与以前的指南相同）,2018/9/7,7.结论和建议,5.不具备常驻影像学判读专家的机构，建议由经过FDA批准的远程影像系统或类似的组织及时判读脑CT和MR。（新建议） 6.在远程卒中网络中，FDA批准的远程影像系统能及时快速判读影像，有助于溶栓决策。（新建议） 7.建议建立高级卒中中心（I 类，C级）。（与以前的指南相同） 8.远程卒中会诊结合医疗服务
9、提供者的卒中教育和培训，有助于社区医院在现场没有足够卒中专家的情况下增加静脉rtPA的使用。（新建议） 9.建立急性卒中准备医院有用（a类，C级）。就初级卒中中心来说，其组织依赖于当地的资源。建立一些基于社区的初级卒中中心，提供急诊治疗，并与高级卒中中心紧密联系，后者提供更加全面的治疗。（新建议）,2018/9/7, 急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,A急诊分诊和初步评估 1.病史 2.体格检查 3.神经系统检查及卒中评分 4.神经科医生会诊 5.诊断性辅助检查 6.心脏检查 B结论和建议,2018/9/7,表5.急诊室处理,2018/9/7,表6.卒中的鉴别诊断要点,2018/9/7,表7.N
10、IHSS,量表诗杜万良唤醒提问命令迟， （3项，3+2+2=7分） 凝望视野面容知； （3项，2+3+3=8分） 上下左右协调动， （5项，4+4+4+4+2=18分） 感觉语音不忽视。 （4项，2+3+2+2=9分）,2018/9/7,表8.即时辅助检查,2018/9/7,B结论和建议,1. 建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I 类，B级）。目标是在患者到达急诊室后60 min内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室/放射科人员。卒中患者要接受仔细的临床检查，包括神经系统查体。（与以前的指南相同） 2. 建议使用卒中量表，最好是NIHSS（I 类，
11、B级）。（与以前的指南相同） 3. 建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（表8）（I 类，B级）。在使用静脉rtPA之前，血糖的测定是必须的。（对以前的指南有修订） 4.建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉rtPA使用延误（I 类，B级）。（对以前的指南有修订） 5. 建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉rtPA使用延误（I 类，C级）。（对以前的指南有修订） 6.在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部X 光检查的价值不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误（b 类，B级）。（对以前的指南有修订）,20
12、18/9/7, 早期诊断：脑和血管成像,A.脑实质影像学 1.脑平扫CT和增强CT 2.脑MRI B.颅内血管影像学 1. CTA 2. MRA 3. TCD 4. DSA C.颅外血管影像学 1. 颈动脉多普勒超声 2. CTA 3. MRA 4. DSA D.灌注CT和MRI E结论和建议,2018/9/7,CT早期缺血性改变,低密度,岛带征,2018/9/7,CT动脉高密度征,2018/9/7,MR动脉敏感征,（a)平扫CT：左侧MCA远端高密度征. (b, c) DWI和ADC：左侧MCA远端梗死灶. (d)FLAIR：MCA皮层支高信号征. (e) SWI：左侧MCA的M1-M2段血
13、栓敏感征. (f)CEMRA：证实左侧MCA远端闭塞.,2018/9/7,PWI-DWI mismatch,患者A有mismatch，溶栓效果好；患者B无mismatch，预后差。,2018/9/7,Penumbra = CBF CBV,CBF (A), CBV (B), MTT (C), diffusion-weighted image obtained 24h after perfusion CT(D),AJR 2012; 198:6374,2018/9/7,CT Perfusion,N Engl J Med 2011;364:2138-46.,同一患者溶栓前后,2018/9/7,DWIF
14、LAIR mismatch,4.5 h, DWIFLAIR mismatch,4.5 h, DWIFLAIR mismatch,Lancet Neurol. 2011. 10: 978986,2018/9/7,E.结论和建议 针对未缓解患者的建议,1. 建议在发起任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑影像学检查（I 类，A级）。.在大多数情况下，平扫CT 能为急诊治疗的决策提供必要的信息（I 类，A级）。（与以前的指南相同） 2.建议在静脉rtPA给药前完成平扫CT或者MRI，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订） 3.
15、在CT上有早期缺血性改变时，无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订） 4.如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉rtPA的使用（I 类，A级）。（对2009年影像指南有修订） 5.静脉溶栓前，脑影像检查应当在患者到达急诊室后45分钟之内读片，读片者是有阅读脑实质CT及MRI经验的医生。（I 类，A级）。（对以前的指南有修订）,2018/9/7,针对未缓解患者的建议,6.超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这
16、些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（b类，B级）。（对2009年影像指南有修订） 7.平扫CT上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过1/3大脑中动脉流域，静脉rtPA治疗应当中止（ 类，A级）。（对2009年影像指南有修订）,2018/9/7,针对已缓解患者的建议,1.评估疑似TIA患者时，应常规行无创脑血管成像（I 类，A级）。（与2009年TIA指南相同） 2.建议行颅内血管的CTA或MRA等无创脑血管成像，以排除近端颅内血管狭窄和/或闭塞（I 类，A级）。如果颅内血管狭窄-闭塞病变有可能改变治疗
17、方案，则必须进行这些检查。无创脑血管成像发现异常之后，需要做导管血管造影来确诊颅内血管狭窄的存在和程度。（对2009年TIA指南有修订） 3.出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现后24小时接受神经影像学评估。如果就诊延误， 应尽早完成神经影像学评估。MRI，包括DWI，是首选的脑诊断影像学模态。如果无法做MRI检查，应做头CT检查（I 类，B级）。（与2009年TIA指南相同）,2018/9/7, 急性并发症的一般支持治疗,A.气道、通气支持及氧疗 1.低氧 2.患者体位和监测 3.氧疗 B. 体温 1.发热 2.低体温 C. 心脏监测 D. 血压 1.高血压 2.低血压 E.静脉补
18、液 F.血糖 1.低血糖 2.高血糖 G. 结论和建议,2018/9/7,G. 结论和建议,1.建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I 类，A级）。（对以前的指南有修订） 2.除了血压升高外，其他方面都适合静脉rtPA溶栓的患者，可以谨慎地降压（表9），在溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒张压110mmHg（I 类，B级）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rtPA 之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA 之后至少最初24 h内维持血压低于180/105 mmHg。（与以前的指南相同） 3
19、.急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气（I类，C级）。（与以前的指南相同） 4.如需维持血氧饱和度94%，应当氧疗（I 类，C级）。（对以前的指南有修订） 5.发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I 类，C级）。（与以前的指南相同）,2018/9/7,G. 结论和建议,6.其他数据出现之前，按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面的血压建议（I 类，C级）。（与以前的指南相同） 7.对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24 h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药
20、尚未可知。但共识是，只有当收缩压220 mmHg 或舒张压120 mmHg才使用降压药（I 类，C级）。（对以前的指南有修订） 8. 应予静脉生理盐水纠正低血容量；可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I 类，C级）。（对以前的指南有修订） 9. 急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖60 mg/dL）应该治疗（I 类，C级）。以达到正常血糖为目标。（对以前的指南有修订） 10. 一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的24 h内开始降压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa 类，B级）。（对以前的指南有修订）,2018/
21、9/7,G. 结论和建议,11. 没有相关数据可以用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物的选用。基于普遍共识的用药及剂量是合理的，列于表9（IIa 类，C级）。（对以前的指南有修订） 12. 有证据表明，在卒中后最初24 h内持续高血糖（140mg/dL）7.8mmol/L提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在140180mg/dL（7.810.3mmol/L，并密切监测以避免低血糖，是合理的（IIa 类，C级）。（对以前的指南有修订） 13. 未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24 h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出
22、现之前，在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（b 类，C级）。有恶性高血压或其他需要积极降压的内科疾病者，应当按需降压。（对以前的指南有修订） 14. 非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧疗（ 类，B级）。（与以前的指南相同）,2018/9/7, 静脉溶栓,A.重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA） 1.扩大时间窗 2.轻和孤立或快速缓解的神经体征 3.直接凝血酶抑制剂和直接因子Xa抑制剂 B.其他溶栓剂 C.降纤酶 D.经颅超声辅助溶栓 E.静脉复合疗法 F.知情同意 G.结论和建议,2018/9/7,发病3小时内接受tPA治疗的结局,stroke.ucla.edu/workfiles/V
23、DA-for-TPA.pdf,2018/9/7,rtPA导致的口舌血管源性水肿,2018/9/7,tPA的作用机制,Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2004) 24, 945963,2018/9/7,G.结论和建议,1. 建议给能在缺血性卒中发病3h 内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA 治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，A级）。医生应当对照表10和11（参照NINDS 临床试验中使用的方案）中列出的标准，确定患者是否适合溶栓。观察和治疗患者的方法见表12。（与以前的指南相同） 2.适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获
24、益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60分钟内（I 类，A级）。（新建议） 3. 建议给予适合且能在卒中后34.5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，B级）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄80岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何、基线NIHSS评分25、影像显示缺血损伤累及超过1/3的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。（对2009年静脉rtPA指南有修订） 4. 如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rtPA 治疗前，医生应
25、当评价血压的稳定性（类，B级）。（与以前的指南相同）,2018/9/7,G.结论和建议,5. 患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性水肿，后者可导致部分性气道梗阻（I类，B级）。（对以前的指南有修订） 6. 卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA是合理的。（IIa 类，C级）。（与以前的指南相同） 7. 超声溶栓治疗急性卒中的有效性尚不确定（b类，B级）。（新建议） 8. 静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（
26、b类，B级）。（对以前的指南有修订） 9.那些能在卒中后34.5小时之间用药，但是存在以下排除标准的一项或多项者，静脉rtPA的有效性尚不确定（IIb 类，C级），需要进一步研究。这些排除标准包括：（1）患者年龄80岁；（2）口服抗凝剂，即使INR1.7；（3）基线NIHSS25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。（对2009年静脉rtPA指南有修订）,2018/9/7,G.结论和建议,10. 可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（b类，C级）。这些情况需要进一步研究。（新建议） 11. 不建
27、议静脉链激酶治疗卒中（III 类，A级）。（对以前的指南有修订） 12. 对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂的患者，使用静脉rtPA可能有害，不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT或恰当的直接因子a活性测定结果为正常；或患者未用这些药物2天（假设肾代谢功能正常）。动脉rtPA溶栓时同样应考虑这些问题（ 类，C级）。（新建议）需要进一步研究。,2018/9/7,表9. 等待急性再灌注治疗的急性缺血性卒中患者高血压处理办法,2018/9/7,表10.在发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,2018/9/7,表10.在发病
28、后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,2018/9/7,表11. 在发病后4.5小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者入选和排除条件,2018/9/7,表12.静脉rtPA治疗急性缺血性卒中,2018/9/7,再通,2018/9/7, 血管内介入,A.动脉溶栓 B.动静脉联合溶栓 C.机械碎栓/取栓 D.急诊血管造影和支架植入 1.颅内急诊血管造影和支架植入 2.颅外急诊血管造影和支架植入 3.再通的定量 E.结论和建议,2018/9/7,Merci Retriever,2018/9/7,penumbra system,2018/9/7,Solitaire device
29、,2018/9/7,Trevo device,2018/9/7,E.结论和建议,1. 如果患者适于静脉rtPA 治疗，应给予静脉rtPA，即使正在考虑动脉溶栓（类，A级）。（与以前的指南相同） 2. 动脉内溶栓可以用于仔细选择的患者，这些患者有大脑中动脉闭塞引起的严重卒中，病程6 h，某些方面不适于静脉rtPA 治疗（I 类，B级）。动脉内溶栓的最佳剂量尚不确定，FDA尚未批准rtPA用于动脉溶栓。（对以前的指南有修订） 3.如同静脉溶栓那样，动脉溶栓从症状出现到再灌注的时间越短，临床结局越好。应当尽量减少用药前的延误（I 类，B级）。（新建议） 4.动脉溶栓要求患者处于经验丰富的卒中中心，中
30、心能够快速完成脑血管造影并有训练有素的介入医师。应当强调尽快诊断、尽快治疗。鼓励机构制定标准以认证能胜任动脉再通操作的人（I 类，C级）。（对以前的指南有修订） 5.选择机械取栓时，支架取栓器（如Solitaire FR和Trevo）通常优先于螺旋取栓器（如Merci）。（I 类，A级）。与支架取栓器相比，Penumbra系统的相对有效性尚不明确。（新建议）,2018/9/7,E.结论和建议,6.对于仔细选择的患者，Merci、Penumbra系统、Solitaire FR和Trevo取栓器可以单用或与药物溶栓联用以使血管再通（a类，B级）。它们改善患者预后的效果尚不确定。需要继续通过随机对照
31、试验明确其有效性。（对以前的指南有修订） 7.有静脉溶栓禁忌证的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的（a类，C级）。（对以前的指南有修订） 8. 对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者，进行补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的。需要更多的随机试验数据（b类，B级）。（新建议） 9.除Merci取栓器、Penumbra系统、Solitaire FR和Trevo之外的机械取栓器的有用性尚不肯定（b类，C级）。这些设备应当在临床试验中使用。（对以前的指南有修订） 10.急诊颅内血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定。这些装置应当在临床试验中使用（b类，C级）。（新建议） 11.非选择患者颈动脉或椎
32、动脉颅外段急诊血管成形术和/或支架植入的效果尚不肯定（b类，C级）。在某些情况下可以考虑使用这些技术，如治疗颈部动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性卒中（b类，C级）。需要更多的随机试验数据（新建议）,2018/9/7, 抗凝剂,A.普通肝素 B.低分子肝素及达那肝素 C.抗凝剂辅助治疗 D.凝血酶抑制剂 E.结论和建议,2018/9/7,E.结论和建议,1. 目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不明确（b类，B级）。这些药物应当在临床试验中使用。（新建议） 2. 紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚不明确（b类，B级）。（新建议） 3. 治疗急性缺血
33、性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（ 类，A级）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（类，A级）。（与以前的指南相同） 4. 不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险 （类，A级）。（与以前的指南相同） 5. 不建议在静脉rtPA 后24 h内开始抗凝治疗（类，B级）。（与以前的指南相同）,2018/9/7, 抗血小板药,A.口服抗血小板药 B.静脉抗血小板药 C.结论和建议,2018/9
34、/7,C.结论和建议,1.推荐在卒中后24 48 h内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（I 类，A级）。（与以前的指南相同） 2.氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（b类，C级）。需要进一步的研究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性卒中的有用性。（对以前的指南有修订） 3.静脉替罗非班和依替巴肽的有效性尚不肯定，这些药物应当在临床试验中使用（b类，C级）。（新建议） 4.不建议用阿司匹林代替卒中其他急性干预措施，包括静脉rtPA（类，B级）。（与以前的指南相同） 5.不建议用抑制糖蛋白b/a受体的其他静脉抗血小板药物（类，B级）。（对以前的指南有修订）。需要进一步的研究验证
35、紧急使用这些药物治疗急性卒中的有用性。 6.不建议用阿司匹林（或其他抗血小板药）作为静脉溶栓治疗24 h内的辅助治疗（ 类，C级）。（对以前的指南有修订）,2018/9/7, 扩容、舒张血管及诱导高血压,A.高容量和血液稀释治疗 B.血管舒张 C.诱导高血压 D.白蛋白 E.机械性血流增强,2018/9/7,NeuroFlo device,2018/9/7,建议,1.在个别病例中，系统性低血压导致神经症状，医师可以开血管收缩剂改善脑血流量。如果采用药物诱导高血压，建议做密切的神经和心脏监测（I 类，C级）。（对以前的指南有修订） 2.用大剂量白蛋白治疗大多数急性缺血性卒中的有用性尚未明确，需要
36、进一步的有效性证据（b类，B级）。（新建议） 3.目前，用装置增加脑血流量以治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（b类，B级）。这些装置应当在临床试验中应用。（新建议） 4.药物诱导的高血压用于治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（b类，B级）。（对以前的指南有修订）。诱导的高血压应当在临床试验中应用。 5.不建议将容量扩张的血液稀释用于治疗急性缺血性卒中（类，A级）。（对以前的指南有修订） 6.不建议将己酮可可碱等血管扩张药物用于治疗急性缺血性卒中（ 类，A级）。（与以前的指南相同）,2018/9/7,.神经保护,A.药物 B.低温 C.高压氧 D.近红外激光,2018/9/7,诱导亚低温,20
37、18/9/7,高压氧,2018/9/7,近红外激光,2018/9/7,建议,1. 缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（a类，B级）。（新建议） 2. 诱导亚低温治疗急性缺血性卒中的作用尚不确定，建议做进一步的临床试验（b类，B级）。（对以前的指南有修订） 3. 目前，经颅近红外激光治疗急性缺血性卒中的作用尚不确定（b类，B级）。建议做进一步的临床试验。（新建议） 4. 目前,没有哪种具有公认的神经保护作用的药物可有效改善缺血性卒中结局，所以不建议使用其他神经保护剂（ 类，A级）。（对以前的指南有修订） 5. 高压氧的作用尚无结论，而有些数据提示干预可
38、能是有害的。因此，除卒中是继发于空气栓塞之外，不推荐将这种干预用于治疗急性缺血性卒中患者（ 类，B级）。（与以前的指南相同）,2018/9/7, 外科干预,A.颈动脉内膜切除术 B.其他外科措施（颅外-颅内分流） C.结论和建议,2018/9/7,颈动脉内膜切除术,2018/9/7,颅外-颅内分流,2018/9/7,C.结论和建议,1.严重颈动脉狭窄或闭塞导致血流不足，临床征象或影像学提示大的危险供血区（即半暗带）内有小的梗死核心，或者CEA后出现急性神经功能缺损，怀疑手术部位急性血栓形成时，进行急诊CEA的有用性尚未明确（b类，B级）。（新建议） 2.神经功能状态不稳定的患者（进展性卒中或频
39、发TIA），进行急诊CEA的有效性尚未明确（b类，B级）。（新建议）,2018/9/7, 住院及住院后急性期一般处理,A.专业化卒中单元 B.一般性卒中医疗 1.营养与补水 2.感染 3.深静脉血栓形成及肺栓塞 4.心血管监测和治疗 C.其他医疗措施 D.结论和建议,2018/9/7,卒中单元,2018/9/7,卒中单元,2018/9/7,卒中单元,2018/9/7,卒中单元,2018/9/7,D.结论和建议,1.建议使用包含康复的全面专门的卒中治疗（卒中单元）（I 类，A级）。（与以前的指南相同） 2.疑似肺炎或泌尿道感染的患者，应接受合适的抗生素治疗（I 类，A级）。（对以前的指南有修订）
40、 3.建议皮下注射抗凝剂治疗无法活动的患者，以防止深部静脉血栓（I 类，A级）。（与以前的指南相同） 4.建议使用标准化的卒中医嘱系统以改善综合管理（I 类，B级）。（与以前的指南相同） 5.建议在患者进食、饮水、服药之前评价吞咽功能（I 类，B级）。（与以前的指南相同） 6.无法经口进食固体和流质的患者，在努力恢复吞咽功能的过程中，应接受鼻胃管、鼻十二指肠管或经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养以保证水份及营养（IIa 类，B级）。（对以前的指南有修订） 7. 建议症状不重的患者早期活动并采取措施预防卒中的亚急性并发症（I 类，C级）。（与以前的指南相同）,2018/9/7,D.结论和建议,8.
41、 建议治疗并存的内科疾病（I 类，C级）。（与以前的指南相同） 9. 建议进入早期干预机构，以防止卒中复发（I 类，C级）。（与以前的指南相同） 10.在不能接受抗凝剂预防深部静脉血栓的患者中，用阿司匹林治疗是合理的（a 类，A级）。（对以前的指南有修订） 11. 无法经口进食固体或流质的患者，在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间选择时，卒中发病后2-3周内，优先选择鼻胃管是合理的。（a 类，B级）。（对以前的指南有修订） 12.不能接受抗凝剂的患者，采用间歇外加压装置治疗是合理的（IIa 类，B级）。（对以前的指南有修订） 13.常规使用营养补充品并未发现获益（ 类，B级）。（对以前的指南有
42、修订） 14.常规使用预防性抗生素尚并未发现获益（ 类，B级）。（对以前的指南有修订） 15.不建议常规留置尿管，因为存在导管相关尿路感染的风险（ 类，C级）。（与以前的指南相同）,2018/9/7, 急性神经并发症的治疗,A.缺血性脑水肿 1.脑水肿的内科治疗 2.减压手术 B.出血转化 C.痫性发作 D.姑息治疗,2018/9/7,建议,1. 大面积梗死患者并发脑水肿和颅内压增高的风险大。建议在卒中后第一天，采取措施减少水肿风险、密切监护患者神经功能恶化征象（I 类，B级）。应当考虑将存在恶性脑水肿风险的患者早期转运到有神经外科专家的医院。（对以前的指南有修订） 2. 小脑梗死有占位效应时
43、，减压手术能够有效预防和治疗脑疝和脑干压迫（I类，B级）。（对以前的指南有修订） 3. 用减压术治疗恶性大脑半球水肿有效，可能因此挽救生命（I 类，B级）。高龄和年龄/家庭预期可获得的功能状态可能影响手术决策。（对以前的指南有修订） 4. 卒中后的复发性痫性发作，应当按与其他急性神经系统疾病相似的模式治疗，抗癫痫药物应个体化选择（I 类，B级）。（与以前的指南相同） 5. 缺血性卒中继发急性脑积水，脑室置管引流有用（I类，C级）。（对以前的指南有修订）,2018/9/7,建议,6. 虽然积极的内科措施已被建议用于治疗大面积脑梗死后恶性脑水肿导致的病情恶化，这些措施的有用性尚未明确（b类，C级）。（对以前的指南有修订） 7.因为缺乏有效性证据，并且可能增加感染并发症风险，不建议用皮质激素（常规剂量或大剂量）治疗缺血性卒中后并发的脑水肿和颅内压增高（ 类，A级）。（与以前的指南相同） 8.不建议预防性使用抗癫痫药（ 类，C级）。（与以前的指南相同）,2018/9/7,谢谢！,
