1、12011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，不断强化医疗机构和医务人员依法执业的意识。 （120 分）1.1 对“医疗质 量万里行”和“三好一满意”活动的学习宣传是否有明确的计划和负责人。无明确学 习宣传计划，减 1 分；无专人负责，减 1 分。31.2 对“医疗质 量万里行”和“三好一满意”活动中涌现出的典型人物和事例是否进行了学习宣传。没有宣 传，不得分；宣传力度不够，减 1 分。31.3 要充分通过广播、 电视、 报纸、刊物、网 络、院刊院 讯、内部简报、宣传栏等多种途
2、径对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动情况 进行广泛深入地宣传。少于 3 种宣传途径，减 1 分。31.4 是否在开展“ 医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中下载并使用了由卫生部组织专家编写的相关医学科普读物和宣教材料。未使用相关医学科普读物和宣教材料，不得分。31. 围绕 “医疗质 量万里行”、 “三好一满意”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（15 分）1.5 建立宣传工作的检查、考核制度。未建立相应工作制度，不得分。 32.1 查医院对外合资、合作合同、协议文本等。发现有出租、承包科室，不得分，并责成立即整改。 152.2 随机查看医院的诊疗活动， 查阅医疗机构执业许可证，
3、核对其核准登记的诊疗科目与诊疗活动是否一致。发现有超核准登记的诊疗科目，不得分，并责成立即整改。152.3 现场 随机抽取 执业中的医 务人员，并与医 疗机构人力资源管理等部门核对档案资料（工作岗位与准入科目及变更项等）。发现非卫生技术人员从事 诊疗活动，不得分，并责成立即整改。152.4 查验卫生监督和医政广告审批网与实际发布医疗广告行为情况。发现违法发布医疗广告行为，不得分，并责成立即整改。152. 加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。（75 分）2.5 社会媒体，患者举报等信息与医院 发布医疗广告进 行核实。 发现
4、雇佣或利用“ 医托”谋取不正当利益的行为，不得分，并责成立即整改。1522011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值3.1.1 无未开展医务人员经常性的医德医风教育、 纪律教育、法制教育和廉政教育制度，不得分；执行有缺陷，减 3 分；未将相关教育与医 务人员考核、评优、评先等工作相结合，减 3分。53.1.2 廉政风险防范管理应有领导、有 计划、有 执行、有检查、有改进。一项不符合要求，减 2 分。 53.1 医务人员应当做到明是非、知荣辱、遵法纪、守信用，自觉抵制商业贿赂。 3.1.3 未建立治理医药购销领域商业
5、贿赂工作制度和长效机制，不得分；相关工作执行有缺陷，减 3 分。 53.2.1 未认真受理并及时处理群众反映的违法违纪问题，未主动协助上级机关调查处理信访案件，不得分。 53.2.2.1 未剖析违法违纪信访件反映的问题，未 进行查补 漏洞、完善制度，不得分。 53.加强医德医风教育，弘扬高尚医德，严肃行业纪律。（30 分）3.2 坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。 3.2.2 发挥案件的治本功能。 3.2.2.2 未运用典型案件开展警示教育，不得分。 5（二）认真落实各项医疗核心制
6、度，开展临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（140 分）4.1 核心制度知晓情况。 抽查外科、内科系统各 2 个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度一 项不了解或基本不掌握，每人每项减 2 分，掌握不全或有明显缺陷，每人每 项减 1 分。154.2.1 抽查急诊内科、外科各 1 名医师对首诊科室、首 诊 医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握，每人减 2 分；概念不清、掌握不全，每人减 1 分。 44.2.2 抽查急诊外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程掌握有缺陷，每人减 2 分。 3
7、4. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（95 分）4.2 首诊负责制。4.2.3 抽查外科、内科系统各 2 个病房各 1 位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录，每人每项减 1 分。332011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值4.3 查房制度。抽查外科、内科系统各 2 个病房，每个病房抽查 2 份运行病 历( 外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历)，检查查房制度落实情况。入院 48 小时
8、内无主治医师查房记录，1 份减 2 分；主任医师查房记录、主治医师查房 记录与住院医师病程记录文字描述相同或基本相同，1 份减 2 分；主治医师每日查房少于 1 次，科主任、主任医师每周查房少于 1 次，每例减 2 分。104.4 疑难病例讨论制度。 抽查外科、内科系统各 2 个病房疑 难病例讨论本， 检查 2011 年 1-6 月疑难病例讨论制度执行情况。无疑难病例讨论本，每个病房减 2.5 分；参加疑难病例 讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例减 1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人 员参加的，每例减 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结 意见、字迹潦草不易
9、辨 认、无记录医师签名等），每例减 1 分。104.5 危重患者抢救制度。 抽查放射科、超声诊断科等辅 助科室和门诊治疗室的危重症病人 抢救预案和抢救设备、 药品的齐备情况。无危重患者抢救预案，每例减 2 分；无抢救设备或 抢救设备未处于应急状态，每例减 2 分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例减 2 分；各抽查 1 名医务 人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，每例减 2 分。104.6 会诊制度。抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。抽查外科、内科系统各 2 个病房，每病房各 2 份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在 10 分钟内到场，每例减 2 分；常规会诊未在
10、48 小时内完成，每例减 2 分；会诊医师为住院总医师以下资质，每例减 1 分；会 诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）一项减 0.5分。104. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（95 分）4.7 术前讨论制度。抽查外科系统 2 个病房三级以上手术的术后运行病历各 2 份。无术前讨论，不得分；参加 讨论的人员缺少手术医师、麻醉医师 、护士长和护士及有关人员参加 讨论，每例减 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无 针对性；无手术风险评 估或对风险估计不足；无
11、手术意外或并发症、合并症处理预案；无医 师签名、等），一项减 2 分；未订出手术方案、术后观察与护理事项，一项减 2 分。1042011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值4.8.1 抽查 2011 年上半年死亡病例 2 份。未在患者死亡后一周内讨论，每例减 2.5 分。 54.8 死亡病例讨论制度。4.8.2 抽查内、外科系统各 2 个病房的死亡病例讨论本。病房无死亡病例讨论记录本，每个病房减 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对 死亡原因分析不足,无上级医师参加、 讨论无总结意见、字迹潦草不易辨 认
12、、无 记录医师签名等），一项减 0.5 分。54.9.1 参加 1 个病房的早交班。早交班无科主任（病房主任）参加，减 2 分；内容简单、重点不突出，每项减 1 分；医护交班内容不符，每处减 1 分。 44. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。（95 分） 4.9 交接班制度。 4.9.2 抽查内、外科系 统各 1 个病房的交接班记录本和病历。无交接班本，每个病房减 3 分；夜班有处置，但病历中未体现 ，每个减 2 分；交接班记录（包括 节假日交班记录）不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过 于简单、字迹潦草不易辨 认、无记录医师签名、未交待尚待处理的工作等），
13、每项减 1 分。65.1.1 有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作。不符合要求，不得分。 105.1.2 制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划。不符合要求，不得分。 65.1 开展医疗质量管理与控制工作。5.1.3 按照三 级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）及有关的医疗质量管理和控制指标，制定本院的医疗质 量管理与控制指标，加 强医疗质 量和医疗安全的管理和评估，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。不符合要求，不得分；工作有缺陷，减 3 分。65.2.1 建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。未建立的，不得分；相关工作制度和实施方案有缺
14、陷，减 5 分。 105.2.2 推进临床路径管理工作。三级甲等综合医院应实行不少于 10 个病种的临床路径管理；二级甲等综合医院应实行不少于 5 个病种的临床路径管理；各二、三级专科医院应实行不少于 5个病种的临床路径管理；其他医院根据医院具体情况，同步开展 临床路径管理工作。未开展，不得分；少 1 个病种，减 1 分。65. 开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。（45 分） 5.2 组织实施临床路径相关工作。5.2.3 抽查 3 个科室临床路径的 实施情况。 1 个科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划，不得分；1 个科室常 见病种临床路径入组率 较低，减 3 分。
15、752011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值（三）加强医疗机构管理、强化服务意识、 优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（ 150 分）6.1.1 要积极推动志愿者服 务，逐步完善志愿者服 务管理制度和工作机制，制订了医院志愿者服务工作开展计划，并已启动相关工作。未开展，不得分。 36.1 开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。（6 分）6.1.2 要组织医务人员以志愿者的身份深入基 层，特 别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生。养老服务和健康教育等志愿服务。未
16、开展，不得分。 36.2.1 建立预约门诊工作制度和管理规范，具有完善的工作机制。未建立，不得分。 106.2.2 确定专门机构、指定 专人负责预约挂号工作设立专职人员负责预约挂号服务，一 项不合格，减 4分；未开展多种形式预约诊疗服务宣传活动。减 2 分。 106.2.3 能够向患者提供 2 种以上形式的门诊预约服务并开展诊后复诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于 2 种形式，不得分；未开展复诊预约服务，不得分。 76.2.4 制定预约门诊变更、 暂停、取消等特殊情况的 应急预案，确保预约门诊服务质量。没有相关应急预案，不得分。 66.2.5 制定逐步提高预
17、约门诊 比例的计划并组织落实，推动医疗机构预约门诊比例的提高。没有工作计划，不得分；组织落实有缺陷，减 3 分。 66.2.6 三级医院就诊患者预约挂号比例未达到 35%，不得分。 106.2.7 三级医院本地患者复诊预约率未达到 50%，不得分。其中，口腔科、产前检查、 术后病人复查等复诊预约率未达到 60%，一项减 3 分。 106.2 加强门诊预约挂号管理。（65 分）6.2.8 医院未实行城市社区卫生服务机构转诊预约优先诊疗，不得分。 66.3.1 制定推进“先诊疗，后 结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划，不得分；有工作计划但未建立
18、有关管理制度和工作机制，减 3 分。 66.3.2 已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果。未 实施，不得分。 46.3 开展“先诊疗，后结算”服 务。 （15 分） 6.3.3 通过多种形式进行宣 传推广， 门诊抽查 5 位复诊 患者对医疗机构开展“ 先诊疗，后 结算”服务的知晓情况，每发现 1 名患者不了解，减 2 分。 562011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值6.4.1 医院有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有 门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已 组织实施。无措施、预案，不
19、得分；有措施、预案但未组织实施，减 4 分。 66.4.2 门急诊应设有完善、清晰易懂的医 疗就诊标识，能 够 合理规划患者流向。不符合要求，不得分。 36.4 简化门 急诊服务流程，合理安排门急诊服务。（12 分）6.4.3 医疗机构具有科学、合理的 门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、 导诊人员等）引导患者就诊。不符合要求的，不得分。 36.8.1 医院开展双休日及节假日门诊，充 实门诊力量，延长门诊时间。未开展的，不得分；未延 长门诊时间的，减 2 分。 56.5 开展便民门诊服务.（ 10 分）6.8.2 鼓励、支持医务人员到基 层医疗机构开展执业活动 。未开展的，不得分。 56.
20、6.1 主任医师出门诊次数平均每周不少于 3 个半天。抽查 5 名主任医师出门诊情况，1 人不符合要求，减 5分。 106.6 加强医师出门诊管理（20 分） 6.6.2 副主任医师出门诊次数平均每周不少于 5 个半天。抽查 5 名副主任医师出门诊情况，1 人不符合要求，减 5 分。 106.7.1 医院未建立统一的住院患者陪检系统，不得分。 36.7.2 医院不能做到患者入、出院 时有专人送入、送出病房，不得分。 36.7.3 患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续。一 项不符合要求，减 2 分。 46.7
21、 优化入、出院服务。（12 分）6.7.4 患者办理入、出院手续 等候时间超过 10 分钟，不得分。 26.8.1 缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。没有具体措施，不得分；虽有措施但未组织实施，减 3 分。 4 6.8 提供方便快捷的检查结果查询服务。（10 分）6.8.2 医院设立专门的检查结果查询电话，向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网 络查询等）。未开展的，不得分。 672011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值（四）落实患者安全目标，实施院务公开， 规范医疗机构相关科室建设（315
22、分）7.1.1 未制定重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，不得分。 27.1.2 发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告。查看过去 2 年的报告记录，无 记录或记录不完全，不得分；记录中所 报告的重大医疗过失行为和医 疗事故未按照有关规定及时上报，每例减 1 分。 37.1.3 医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为 、医 疗事故防范预案和处理程序”。抽查医院2 个职能部门的负责人、工作人 员各 1 名， 1 人不了解或基本不掌握，减 1 分；1 人掌握不全或有明显缺陷，减 0.5 分。37.1 制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失
23、行为和医疗事故。7.1.4 对全体员工进行“ 重大医疗过失行为、医 疗事故防范 预案和处理程序”培训与教育。未做培 训，减 3 分；每年培训次数少于 2 次，减 1 分；检查医疗机构培 训教材（资料）、 签到表，缺少一 项，减 1 分；参加培训人员数低于全体员工数的 50%，减 2 分。37.2.1 未建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求 标准），不得分。 37.2.2 未能够使用 2 种或以上确认病人身份的方法，不得分。 37.2.3 有创诊疗活动前实施者 亲自与患者（或家属）沟通。随机抽查 2 位手术后在院患者，1
24、例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，减 1 分。 27.2 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 7.2.4 完善关键流程（急诊、病房、手 术室、ICU 之间）的患者识别措施。一处关键流程未建立识别措施或措施不完善，减 2 分。 37.3.1 医院没有医嘱制度与执行的流程（检查文件），不得分。 27.3.2 未建立紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件），不得分。 27.3.3 未建立对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件），不得分；检查检验 科“ 危急值”记录本，执行有缺陷，减 1 分。 27.落实患者
25、安全目标。（35 分）7.3 建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。 7.3.4 随机抽查医师和护士各 2 名，有 1 人不知晓医嘱制度与 执行的流程，不得分。 182011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值7.4.1 医院未建立围手术期患者安全管理的相关 规范和制度，不得分；抽查医师和护士各 2 名，1 人不知晓上述规范和制度，减 1 分。 27.4.2 实施手术安全核查与手术风险评估。抽 查当日 2 例手术的手术医师、麻醉医 师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况。 1 例不
26、合格，减 1 分。 27. 落实患者安全目标。（35 分）7.4 手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。 7.4.3 抽查外科 2 个病房各 2 份术后运行病历， 检查手术安全核查表填写情况。1 份不合格，减 1分。 28.1 建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”。无 “院务公开领导小组”，不得分。 28.2 未建立健全的院务公开制度，不得分。 28.3 具有至少 2 种以上的院 务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、 职工代表大会等）。少于 2 种途径，不得分。 28.4 院务公开的内容不符合有关规定，不得分。
27、28. 全面推行医院院 务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（10 分） 8.5 未建立院务公开工作的定期检查、考核制度，不得分。 29.1 急诊科是否独立设置，配置、布局流程是否合理，能否满足急诊工作需要；人员是否相对固定（75%以上固定）；是否有急诊 突发事件应急预案和处理流程。一项不合格，减 2 分。 89.2 随机抽查 2011 年以来 3 个月的急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无低年资医师独立值班或进修医师独立值班。每 发现 1 人不符合要求，减 4 分。 89.3 现场考核
28、2 名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查 1 名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。1 人不合格，减 3 分。 69.4 急诊科必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况。一项不合格，减 2 分。 89.5 检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否 24 小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。1 个部门不符合要求，减 2 分。 89.6 建立急诊“绿色通道” ，加强急诊科、手 术室、住院病房等科室间的紧密协作，保障患者获得连贯医疗服务。一项不合格，减 3 分。 69. 加 强对急危重症患者
29、的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急 诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务 人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急 诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症 监护病房（EICU）的管理。（50 分） 9.7 EICU 有无完整的管理制度； EICU 的人员、 设备、设施配备情况；EICU 患者是否符合收治标准，诊疗是否规范。发现一处不符合要求，减 3 分。 692011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值10.1.1 医师人数与床位数之比应为
30、 0.8:1 以上。医 师人数与床位数之比 为 0.5-0.8，减 0.5，低于 0.5，不得分。110.1.2 护士人数与床位数之比应为 3:1 以上。 护士人数与床位数之比为 1.8 以上，减 0.5 分，低于 1.8，不得分。110.1.3 重症医学科至少 应配 备一名具有副高以上专业技术职务任职资格的医师担任主任，全面负责医疗护理工作和质量建设。不符合要求，不得分。110.1 重症医学科必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识 和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员。 10.1.4 重症医学科的 护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重症监护领域工作
31、3 年以上，具备一定管理能力。不符合要求，不得分。110.2.1.1 未经严格的专业理论和技术培训并考核合格，不得分。 0.510.2.1.2 不掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持理 论与技能，不得分。 0.510.2.1.3 无规范的培训计划和记录，不得分。 0.510.2.1.4 无继续教育培训和学分记录，不得分。 0.510.2.1.5 无完整的培训/定期考核 记录，不得分。 0.510.2.1.6 三级医师查房制度不规范， 查房医师资质不符合要求，不得分。 0.510. 加强重症医学科的建设和管理。（50 分） 10.2 重症医学科的医护人员掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本
32、操作技术。10.2.1抽查2 名医师10.2.1.7 不具 备独立完成以下 监测与支持技术的能力：心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术，每人每项减 0.3 分。2102011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值10.2.2.1 未经严格的专业理论和技术培训并考核合格，不得分。 0.510.2.2.2 不掌握重症监护的 专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各 类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机 监护技术，循 环系统血液 动
33、力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等，每人每项减 0.3 分。1.510.2.2.3 不具 备以下能力：各系 统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等，每人每项减 0.2 分。 0.510.2.2.4 无相关重症监护病区管理工作制度，疾病 护理常 规，技 术操作规范，不得分。 0.510.2.2.5 未定期 对护理人员进 行危重症等各项抢救技能培训和考核，不得分；相关 记录有缺陷，减 0.5 分。 0.510.2.2.6 不能规范实施对患者的安全管理、病情
34、观察和治 疗等，不得分。 0.510.2.2.7 不能正确对患者实行卧位护理、皮肤 护理等，不得分。 0.510.2 重症医学科的医护人员掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术。10.2.2抽查2 名护师10.2.2.8 无危重患者压疮风险评估及记录，不得分。 0.510.3.1 常用设备：心电图机、血气分析 仪、除 颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管 导管、各种管道接 头、急救药品以及其他抢救用具等）、纤维支气管 镜、升降温 设备等。三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代 谢监测设备。不符合相关标准要求，一项减分 0.5。 3.510.3.2.1 未开展使用前 规范
35、化培 训、使用中 质量控制及操作规程培训记录，不得分。 110.3.2.2 使用前未向患者及家属告知，不得分。 110.3.2.3 无使用中的故障记录，未进行定期检修、保养、安全评估及考核，不得分。 110.3.2.4 临床使用的重要医用设备名称、关 键性技术参数及唯一性标识信息未记录到病历中，不得分。 110. 加强重症医学科的建设和管理。（50 分）10.3 重症医学科必须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。10.3.2. 医疗设备 管理（监护仪、呼吸机、血液净化装置、ICP、ECMO、PICCO 等检查治疗设备。 10.3.2.5 未记录设备使用中的报警及处理情况，不得
36、分。 1112011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值10.3.3 重症医学科的药品、一次性医用耗材的管理和使用 应当有规范、有 记录。不规范、无记录，不得分；一 项记录有缺陷，减 0.5 分。110.3 重症医学科必 须配置必要的监测和治疗设备，以保证危重症患者的救治需要。10.3.4 重症医学科的仪器和设备必须保持随时启用状态，定期进行质量控制，由专人负责维护和消毒，抢救物品有固定的存放地点。不符合相关 标准要求，一项减 0.5 分。110.4.1 不能随时为重症医学科提供床旁 B 超检查，不得分。 110.
37、4.2 不能随时为重症医学科提供血液净化仪，不得分。 110.4.3 不能随时为重症医学科提供 X 线摄片等影像学检查，不得分。 110.4 医院相关科室 应具备足够的技术支持能力。10.4.4 不能随时为重症医学科提供生化和细菌学等实验室检查，不得分。 110.5.1 三级综合医院重症医学科床位数低于医院病床总数的 2%，不得分。 0.510.5.2 三级综 合医院重症医学科床位使用率以 75%为宜，全年床位使用率平均超过 85%时，应该适度扩大规模。不符合要求，不得分。0.510.5 重症医学科病床数量应符合医院功能任务和实际收治重症患者的需要。10.5.3 重症医学科每天未保留 l 张空
38、床以备应急使用，不得分。 0.510.6 重症医学科每床使用面积不少于15 平方米，床间距大于 1 米；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于 18 平方米，用于收治隔离病人。 不符合相关标准要求，一项减 0.5 分。 110. 加 强重症医学科的建设和管理。（50 分）10.7 重症医学科位于方便患者转运、 检查和治疗的区域，并宜接近手 术室、医学影像学科、检验科和输血科（血库）等。 不符合相关标准要求，一项减 0.5 分。 1122011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值10.8 医院 应建立和完善重症
39、医学科信息管理系 统 ，保证重症医学科及时获得医技科室检查结 果，以及质量管理与医院感染监控的信息。 一项不符合相关标准要求，减 0.5 分。 210.9.1 无各项规章制度、岗位 职责和相关技术规范、操作规程，不得分。 210.9 重症医学科 应当建立健全各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，并严格遵守执行，保证医疗服务质量。 10.9.2 一项规章制度、岗位职责 和相关技术规范、操作 规 程执行有缺陷，减 0.5 分。210.10 重症医学科应当加强质量控制和管理，指定 专 (兼)职人员负责医疗质量和安全管理。 无专(兼) 职人员负责医疗质量和安全管理，不得分。相关工作 记录有缺
40、陷，减 1 分。210.11.1 医院未开展对重症医学科的医疗质量管理与评价，不得分。 210.11 医院应 加强对重症医学科的医疗质量管理与评价，医疗、护理、医院感染等管理部门应履行日常监管职能。 10.11.2 医疗、护理、医院感染等管理部门未对重症医学科履行日常监管职能。缺一个部门，减 1 分。210.12.1 未按相关标准收治患者，不得分。 210.12 严格执 行重症医学科收治、转出的相关标准。 10.12.2 未按相关标准转出患者，不得分。 210. 加 强重症医学科的建设和管理。（50 分）10.13 对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，为评价重症医学科 资源使用的适宜性
41、与诊疗质量提供依据。 未进行疾病严重度评估，不得分。 2132011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重 点 要 求 检查方法与检查内容 分值11.1 二级以上综合医院应当在儿科病房内设置新生儿病室。 二级以上综合医院未在儿科病房内设置新生儿病室， 不再 检查以下 11.2-11.8 各项。 11.2.1 床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于 3 平方米，床间距不小于 1 米。不符合标准，不得分。211.2 新生儿病室设置。11.2.2 有陪护病室应当一患一房， 净使用面积不低于 12 平方米。不符合标准，不得分。 2
42、11.3 新生儿病室基本设备配置。新生儿病室应当配备负压吸引装置、新生儿 监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉 镜和气管导管等基本设备。有条件的可配 备吸氧浓度监护仪 和供新生儿使用的无创呼吸机。不符合标准，不得分。511.4.1 新生儿病室应当根据床位设置配备足够数量的医师和护士，人员梯队结构合理。其中医师人数与床位数之比应当为 0.3:1 以上， 护士人数与床位数之比应当为 0.6:1 以上。不符合相关标准，不得分。 （详细记录新生儿病房的病床数和医护人员的具体人数）211.4.2 新生儿病室医师应当有
43、1 年以上儿科工作经验，并经过新生儿专业培训 6 个月以上，熟练掌握新生儿窒息复 苏等基本技能和新生儿病室医院感染控制技 术，具 备独立处置新生儿常见疾病的基本能力。不符合 标准，不得分。1.511.4.3 三级医院新生儿病室负责人应当由具有 3 年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任；二级医院。新生儿病室负责人应当由具有 3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科中级以上专业技术职务任职资格的医师担任。不符合标准，不得分。1.511.加强新生儿病室的建设与管理。（35 分）11.4 新生儿病室人员配置。11.4.4 新生儿病室护士要相对固定， 经过新生儿专业培训并
44、考核合格，掌握新生儿常 见疾病的护理技能、新生儿急救操作技 术和新生儿病室医院感染控制技 术。不符合 标准，不得分。 1.5142011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督标准导检查表（1500 分）重 点 要 求 检查方法与检查内容 分值11.4.5 三级医院和妇幼保健院新生儿病室护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任；二级医院和妇幼保健院新生儿病室护理组负责人应当由具备护师以上专业技术职务任职资格且有 2 年以上新生儿护理工作经验的护士担任。不符合 标准，不得分。1.511.4 新生儿病室人员配置。11.4.6
45、新生儿病室可根据实际需要配置其他辅助人员，经过培训并考核合格。不符合 标准，不得分。211.5.1 新生儿病室应当建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作流程，保证医疗质 量及医疗安全。一项不合格，减 1 分。311.5.2 新生儿如出现病情变化需要重症监护者， 应当在进行必要的抢救后，及 时转入重症监护病房，在转运过程中应 当给予患儿基础生命支持。不符合要求，不得分。311.5.3 新生儿病室 应当制订并完善各类突发事件应急预案和处置流程，提高防范风险的能力，快速有效应对意外事件，确保医疗安全。不符合要求，不得分。311.5.4 医疗 机构应当加强对新生儿病室的质量控
46、制和管理，医务管理部门应当指定专（兼）职人员负责新生儿病室的管理。不符合要求，不得分。311.加强新生儿病室的建设与管理。（35 分）11.5 新生儿科室管理。11.5.5 医院应 当建立新生儿病室 质量管理追溯制度，完善质量过程和关键环节的管理，加强对新生儿诊疗不良事件的报告、调查和分析，提高医疗质 量。一项不符合要求，减 2 分。4152011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值12.1 血液透析室设置应符合卫生部关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知的要求。查看该医疗机构医疗机构执业许可证副本复印件。
47、未 经卫 生行政部门批准，未 进行执业登记设立血液透析室，开展血液透析诊疗活动的，以下 11.2-11.3 项不再检查。12.2.1 分区布局合理。布局和流程应当满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清洁区和污染区；具备相应的工作区。开展透析器复用的，还应设置复用间。不符合标准，不得分；一项工作有缺陷，减 1 分。312.2.2.1 至少有 2 名执业医师，其中至少有 1 名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。检查相关人员资质证 明，不符合 标准，不得分。 412.2.2.2 20 台血液透析机以上，每增加 10 台血液透析机至少增加 1 名执业医师。不符合标准，不得分。 112.2.
48、2.3 每台血液透析机至少配备 0.4 名护士；每名护士每班负责治疗和护理的患者数量不超过 5 名透析患者。不符合 标准，不得分。 312.2.2.4 至少有 1 名技师，该 技师应当了解血液透析机和水 处理设备的性能结构、工作原理，定期进行设备的维护 和保养。不符合 标准，不得分。 312.2.2 人员配备到位。12.2.2.5 医师、护士和技师应 具有至少 3 个月以上三级医院血液透析工作 经历或培训经历。查阅相关人员的培训 或进修学习的证明材料。不符合标准，不得分。 212.2.3.1 每个血液透析 单元使用面积不少于 3.2 平方米，单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要。不符合标准
49、，不得分。 312.2.3.2 透析治疗区内设置护士工作站，便于 护士对患者 实施观察及护理技术操作。不符合标准，不得分。 112.2.3.3 水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积 1.5 倍。不符合标准，不得分。 212. 加强血液透析室的建设和管理。（40 分）12.2 血液透析室设置符合卫生部医疗机构血液透析室基本标准的要求。12.2.3 房屋设施合理。12.2.3.4 治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。不符合标准，不得分。 2162011 年北京市“医疗质量万里行” 、 “三好一满意”活动督导标准检查表（1500 分）重点要求 检查方法与检查内容 分值12.2.4.1.1 三级医院至少配备 10 台血液透析机；其他医疗机构至少配备 5 台血液透析机。不符合标 准，不得分。112.2.4.1.2 水处理设备设置合理并建立档案。不符合 标准，不得分。 0.512.2.4.1 基本设备12.2.4.1.3 其他配置均符合满足安全生产要求。不符合 标 准，不得分。 0.512.2.4.2 急救设备：心脏除颤器、 简易呼吸器、 抢救车（抢
