1、早期机械通气对急性重症左心衰患者死亡率的影响陈亮波 陈灿 黄石安 广东医学院附属医院心内科 广东湛江 524001摘 要：目的：研究早期机械通气对急性重症左心衰患者生存率的影响。方法：急性重症左心衰患者 98 例，随机分为早期机械通气组和常规机械通气组，观察症状缓解时间、机械通气时间、7 天死亡率的差别。结果：两组患者在症状缓解时间上(4.81.8h 比5.01.7h)，无统计学意义；在机械通气时间上，早期机械通气组显著低于常规机械通气组(15.84.6 h 比 34.113.3 h)，p0.01; 早期机械通气组 7 天病死率也显著低于常规机械通气组(10.6%比28.5%)，p0.05。结
2、论：早期机械通气可进一步降低急性重症左心衰患者死亡率。关键词 ：机械通气； 急性左心衰竭； 死亡率Effect of early mechanical ventilation on mortality rate of severe acute left ventricular failure patientsChen Liangbo, Chen Can, Huang ShianDepartment of cardiology, affiliated hospital of guangdong medical college , zhanjian 524001, china.Abstract：O
3、bjective: To investigate the effect of early mechanical ventilation on mortality rate of severe acute left ventrieular failure patients. Methods: 98 patients with acute left ventficular failure were divided into two groups：the group of early mechanical ventilation (n=49)and the group of routine mech
4、anical ventilation(n=49).Times of symptomatic relief ,times of mechanical ventilation and the rate of moralty on 7 days later were observed.Results:there were no difference in times of symptomatic relief(4.81.8h vs 5.01.7h),but there were significant difference in times of mechanical ventilation(15.
5、84.6 h vs 34.113.3 h)，p0.01; and in the rate of moralty on 7 days (10.6% vs 28.5%)，p0.05. Conclusion: early mechanical ventilation can decrease mortality rate of patients with severe acute left ventricular failure. Key words :Mechanical ventilation； Acute left ventricular failure； Mortality rate急性左心
6、衰是内科常见的危重症，是引起患者死亡的主要原因之一。近年研究已证实机械通气可提高重症患者的生存率，取得了良好的治疗效果 1。但有创机械通气的适应症判断标准复杂，部分患者未能及时行机械通气，延误了患者的治疗。因此，选择合适的有创机械通气时机，是提高治疗成功率的关键。1 资料方法11 病例资料：男 52 例，女 46 例，年龄 2585 岁,平均64.814.3 岁，基础疾病：高血压病 18 例，冠心病 29 例，急性心肌梗死 17 例，心肌炎 7 例，风湿性心脏病 7 例，扩张型心肌病 12 例，肺心病 8 例，全部患者均符合急性重症左心衰竭的诊断标准，经常规应用正性肌力药物、利尿、扩血管药物治
7、疗及鼻导管，面罩吸氧，症状不能缓解，须行有创机械通气患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意 (医生向患者及家属交待病情，是否应用机械通气参照患者及家属意见)。12 实验分组：根据气管插管时经皮氧饱和度(SpO 2)进行实验分组，气管插管时 80%SpO 285%为早期机械通气组，气管插管时SpO280%为常规机械通气组。两组患者在年龄、性别、基础疾病等方面没有统计学差别。13 方法：具体通气方法：(1)人工气道：采用经口或经鼻气管插管 ，经口气管插管时间大于 72 小时或经鼻插管时间大于 120小时且估计 48 小时不能脱机拔管者行气管切开术。(2)通气模式选择：开始选择辅助控制
8、(AC)模式，辅以镇静；待氧合改善，循环稳定改为压力控制的同步间歇指令通气(PCSIMV)，以压力支持通气(PSV)模式脱机。(3)通气条件设置及调整：首先以目标潮气量(VT)810 mlkg 设置吸气压力(PC)值，呼吸频率(f)1218 次min纯氧吸人 1020 min 后，以目标 SpO2I95设置吸人氧浓度(FiO 2 )及呼吸末正压(PEEP)值 在满足目标 SpO2的前提下 ，若 FiO260，PEEP 值可 0.98 kPa，但以上参数均需结合心率、血压及动脉血气分析的具体情况调整。 (4)镇静止痛：药物首选吗啡，分次静脉注射或连续静脉泵人，可联合使用咪唑安定及丙泊酚等。镇静程
9、度以 SedationAgitation 评分(SAS)34 分为准。(5)脱机及拔管：神志恢复或明显好转；血流动力学稳定；PSV 模式下，支持压力 (PS)为 0.590.78 kPa，FiO 240，PEEP 值 0.49 kPa，血气分析正常。先撤机观察 2 小时，病情稳定，血气无变化，可考虑拔管，拔管前 10 分钟给予地塞米松 510静脉注射，以防喉头水肿引起窒息，拔管时先吸尽气管及口腔内痰液。1.4统计学方法：应用 SPSS 10.0 软件包完成各种统计学处理：各计量资料用 xs 表示；各组问的数据比较使用非配对资料的 t 检验；计数资料行卡方检验，P0.05 为差异有统计学意义。1
10、5 观察指标：症状缓解时间、机械通气时间、7天病死率。 （症状缓解指标：心率、呼吸频率、血压等生命体征恢复正常，两肺湿罗音减少到13肺野以下，动脉血气恢复正常。 ）结果：表 1 早期机械通气组和常规机械通气组治疗效果比较(n=49)症状缓解时间（h）机械通气时间（h）7 天病死率（%）早期机械通气组 4.81.8 15.84.6 10.2常规机械通气组 5.01.7 34.113.3 28.6 p0.01；p0.05两组患者在症状缓解时间上，4.81.8h 比 5.01.7h，无统计学意义；在机械通气时间上，早期机械通气组显著低于常规机械通气组 15.84.6 h 比 34.113.3 h，p
11、0.01; 早期机械通气组 7天病死率也显著低于常规机械通气组 10.6%比 28.5%，p0.05。早期机械通气组死亡 5 例，其中多脏器衰竭 2 例，恶性心率失常 1 例，肺部感染 1 例，经济原因放弃 1 例。常规机械通气组死亡 15 例，其中多脏器衰竭 6 例，脑复苏障碍 5 例，恶性心率失常 1 例，肺部感染 1 例，经济原因放弃 1 例.讨论：急性左心衰是临床常见的危重症，急性左心衰竭时，心输出量减少，心室舒张末压增高，肺静脉血回流障碍，肺毛细血管内压力过高，毛细血管通透性增高，血浆外渗，液体在肺组织间质和肺泡潴留，形成肺水肿，引起气体弥散障碍和通气血流比例失调，是急性左心衰竭引起
12、低氧血症和二氧化碳潴留的主要病理生理过程。机械通气使肺泡内压升高，抑制液体由毛细血管向肺泡内渗漏 ，减轻肺水肿，改善氧弥散；机械通气可避免和防止小气道的闭合，减少肺泡萎陷，降低肺内分流，纠正由肺内分流增加所致的低氧血症 2。PEEP可使肺泡呼气末仍处于膨胀状态，能增加功能残气量和肺泡弥散面积，改善氧弥散，改善肺泡通气和肺组织顺应性，减少呼吸做功。此外，机械通气可使气道压力和胸腔内压力增加，使静脉回流适当减少，左心充盈得到调整，左室前负荷减低，心功能曲线向有利于心脏做功的方向偏移；而且气道压和胸内压增加，降低心室跨壁压，也降低了后负荷；最终使心功能得到改善。 机械通气可以减少呼吸做功，降低机体耗
13、氧，缓解过渡应激反应 ，有利心竭好转 3-4 ；此外还可通过改善缺氧和酸中毒，使抗心衰药物更能发挥其应有的作用 5。因此，机械通气能够迅速改善此类患者症状和心肺功能，阻断病情进一步恶化，挽救患者生命。本研究两组患者7天死亡率分别为10.6%和28.5%，均明显低于文献报道中未用机械通气的研究 5，证实机械通气可提高重症患者的生存率，可取得良好的治疗效果。本研究发现两组患者在症状缓解时间上，4.81.8h 比5.01.7h，无显著差别；在机械通气时间上，早期机械通气组显著低于常规机械通气组 15.84.6 h 比 34.113.3 h，p0.01；早期机械通气组 7 天病死率也显著低于常规机械通
14、气组 10.6%比28.5%，p0.05，表明早期机械通气可进一步降低患者死亡率。早期机械通通气组无脑复苏困难死亡患者，而常规机械通气组有 5 例，显示出早期机械通气对保护患者脑组织，减少脑复苏障碍方面有独特优势。综上所述，对急性重症左心衰患者药物治疗无效者，应早期行机械通气治疗。参考文献1.叶显智,刘炳烦,李燕屏.机械通气在急性左心衰竭的临床应用研究.广州医药杂志，2005 J, 36(2)：20-22.2. Kosowsky JM,Storrow AB,Cadenton scContinuous and bilevel positive airway pressure in the tre
15、atment of acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Emerg 2OO0 J， 18(1)：91-5.3.Gali B，Goyal DGPositive pressure mechanical ventilationEmerg Med Clin North Am，2003 J，21：4534734王继芹，孙克玉，蔡振林机械通气在治疗急性左心衰竭中的应用价值研究中国急救医学J，2004.24(2)：150-151.5. 曾景福，周 莹，虞敏娥 .重度急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者的机械通气治疗实用临床医药杂志J ,2007,11(5)：110-111.作者简介陈亮波 男 1972年9月 硕士 讲师 主治医师 广东医学院附属医院 通讯地址：广东省湛江市广东医学院附属医院心内科二区 524001E-mail:chenliangbo_电话：13659701436
