歌舞娱乐场所设立申请登记表申请人住 所注册资本 （万元） 经济类型使用面积 （） 包间数量核定人数 从业人数基本情况场所电话/传真姓 名 电 话 移动电话身份证号码法定代表人 户籍所在地址姓 名 电 话 移动电话身份证号码主要负责人 户籍所在地址投资人名称或姓名 资本性质（国有/民营） 出资额（万元） 出资比例%资本构成 %联系人移动电话电话/传真本人(单位)申请设立歌舞娱乐场所，遵守娱乐场所管理条例 、 娱乐场所管理办法等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。 申请人（签章）： 年 月 日
