1、- 0 -粉尘涉爆企业自查表企业（公章）： 时间：企业名称 所在县区 所属行业 粉尘种类 企业规模员工总数 粉爆场所作业人数 法人代表及手机号码 安全负责人及 手机号码序号 检查内容 自查（检查）结果 落实情况1 粉尘爆炸危险场所是否设置在非框架结构的多层建构筑物内或与居民区、员工宿舍、会议室等人员密集场所安全距离不足； 是 否 不涉及2 是否存在可燃性粉尘与可燃气体等易加剧爆炸危险的介质共用一套除尘系统，不同防火分区的除尘系统互联互通； 是 否 不涉及3 干式除尘系统是否规范采用泄爆、隔爆、惰化、抑爆等任一种控爆措施； 是 否 不涉及4 除尘系统是否采用正压吹送粉尘，且未采取可靠的防范点燃源
2、的措施； 是 否 不涉及5 除尘系统是否采用粉尘沉降室除尘，或者采用干式巷道式构筑物作为除尘风道； 是 否 不涉及6 铝镁等金属粉尘及木质粉尘的干式除尘系统是否规范设置锁气卸灰装置； 是 否 不涉及7 粉尘爆炸危险场所的 20 区是否使用防爆电气设备设施； 是 否 不涉及8 在粉碎、研磨、造粒等易于产生机械点火源的工艺设备前，是否按 规范设置去除铁、石等异物的装置； 是 否 不涉及9 木制品加工企业，与砂光机连接的风管是否规范设置火花探测报警装置； 是 否 不涉及10 是否制定粉尘清扫制度，作业现场积尘是否及时规范清理。 是 否 不涉及说明 1.企业基础信息按附件 4 的说明及要求填写；2.以上检查内容符合要求的均在落实情况栏填写“是”，不符合要求的要详细描述。企业负责人： 检查人：附件 3
