互联网药品信息服务自查报告表网站名称 隶属单位网址 单位地址IP 地址 法定代表人现资格证书编号序号 检查项目1网上销售药品、医疗器械是否取得互联网药品交易服务资格证书 、是否存在违规行为2 网站主页是否标注互联网药品信息服务资格证书证书编号3网站名称、机构名称、网站域名、IP 地址、法定代表人、服务性质是否与互联网药品信息服务资格证书相符4 网站主体是否为依法设立的企事业单位或者其他组织5 网站是否配备 2 名以上熟悉药品、医疗器械监管法律法规的人员6 网站是否具备电脑、服务器等必要设施设备7网站是否具备健全的网络安全保障措施，是否制定并执行信息安全保密管理制度、用户信息安全管理制度8 网站是否具备并执行保证药品信息来源合法、真实、有效的管理措施9 发布的药品广告是否获得并标注广告批准文号10网站是否违法发布“性药品” （包括药品、保健食品、消毒类产品以及性仿真器械）信息11 网站是否违法发布毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射性药品信息12 网站是否违法发布虚假药品、医疗器械信息和广告自查情况整改结果网站负责人（签名）：网站隶属单位法定代表人（签名）：年 月 日
