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1、CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台浙江省护理病历书写规范发布人:摘自浙江护理网 发布时间:2011-1-12 16:35:58 点击率:922第 一 章 总 则护 理 工 作 是 医 疗 卫 生 工 作 的 重 要 组 成 部 分 ， 护 理 质 量 的 高 低直 接 影 响 到 医 疗 质 量 。 护 理 文 书 不 仅 反 映 了 对 患 者 病 情 的 观 察 记录 过 程 ， 也 体 现 了 医 疗 机 构 的 护 理 质 量 乃 至 管 理 水 平 。为 切 实 减 轻 临 床 护 士 书 写 护 理 文 书 的 负 担 ， 使

2、 护 士 有 更 多时 间 和 精 力 为 患 者 提 供 直 接 护 理 服 务 ， 密 切 护 患 关 系 ， 提 高 护 理质 量 ， 本 规 范 根 据 卫 生 部 关 于 加 强 医 院 临 床 护 理 工 作 的 通 知 （ 卫 医 政 发 2010 7 号 ） 、 卫 生 部 关 于 印 发 的 通 知 （ 卫 医 政 发 2010 11 号 ） 、 卫 生 部 办 公厅 关 于 在 医 疗 机 构 推 行 表 格 式 护 理 文 书 的 通 知 （ 卫 医 政 发 2010 125 号 ） 的 要 求 制 定 。一 、 护 理 文 书 的 类 别护 士 需 要 填 写 、 书

3、写 的 护 理 文 书 包 括 ： 体 温 单 、 医 嘱 单 、 手术 清 点 记 录 、 护 理 记 录 等 。 护 理 文 书 均 可 以 采 用 表 格 式 进 行 书 写 。二 、 护 理 文 书 书 写 的 基 本 要 求1.护 理 文 书 是 护 理 人 员 在 护 理 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、 符 号 、图 表 等 资 料 的 总 称 ， 是 护 理 人 员 科 学 的 思 维 方 式 和 业 务 水 平 的 具体 体 现 ， 是 病 历 的 重 要 组 成 部 分 。2.护 理 文 书 的 书 写 应 当 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完

4、整 、 规CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台范 。3.护 理 文 书 的 书 写 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水 、 碳 素 墨 水 ， 需 复 写 的护 理 文 书 可 以 使 用 蓝 或 黑 色 油 水 的 圆 珠 笔 。 计 算 机 打 印 的 护 理 文书 应 当 符 合 病 历 保 存 的 要 求 。4.护 理 文 书 的 书 写 应 当 使 用 中 文 ， 通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正 式中 文 译 名 的 症 状 、 体 征 、 疾 病 名 称 等 可 以 使 用 外 文 。5.护 理 文 书 的 书 写 应 规

5、范 使 用 医 学 术 语 ， 文 字 工 整 ， 字 迹 清晰 ， 表 述 准 确 ， 语 句 通 顺 ， 标 点 正 确 。6.护 理 文 书 书 写 过 程 中 出 现 错 字 时 ， 应 当 用 双 线 划 在 错 字 上 ，保 留 原 记 录 清 楚 、 可 辨 ， 并 注 明 修 改 时 间 ， 修 改 人 签 名 。 不 得 采用 刮 、 粘 、 涂 等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的 字 迹 。 上 级 护 理 人 员 有 审查 修 改 下 级 护 理 人 员 书 写 的 护 理 文 书 的 责 任 。7.护 理 文 书 应 当 按 照 规 定 的 内 容 书 写 ，

6、并 由 相 应 护 理 人 员 签名 。实 习 护 士 、 未 注 册 护 士 书 写 的 护 理 文 书 ， 应 当 经 过 本 医 疗 机构 注 册 的 护 士 审 阅 、 修 改 并 签 名 。进 修 护 士 由 医 疗 机 构 根 据 其 胜 任 本 专 业 工 作 实 际 情 况 认 定 后书 写 护 理 文 书 。8.护 理 文 书 书 写 一 律 使 用 阿 拉 伯 数 字 书 写 日 期 和 时 间 ， 采 用24 小 时 制 记 录 。9.护 理 文 书 纸 张 规 格 与 医 疗 记 录 纸 张 规 格 相 一 致 ， 页 码 用 阿拉 伯 数 字 表 示 。第 二 章 各

7、 种 记 录 单 书 写 要 求CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台一 、 体 温 单1.体 温 单 ： 主 要 用 于 记 录 患 者 的 生 命 体 征 及 有 关 情 况 ， 内 容包 括 患 者 姓 名 、 年 龄 、 性 别 、 科 别 、 床 号 、 入 院 日 期 、 住 院 病 历号 （ 或 病 案 号 ） 、 日 期 、 住 院 天 数 、 手 术 后 天 数 、 脉 搏 、 体 温 、呼 吸 、 血 压 、 出 入 量 、 大 便 次 数 、 体 重 、 页 码 等 。2.体 温 单 记 录 要 求 ：（ 1） 体 温

8、单 项 目 ： 分 为 楣 栏 、 一 般 项 目 栏 、 生 命 体 征 绘 制栏 、 特 殊 项 目 栏 。 楣 栏 、 一 般 项 目 栏 、 特 殊 项 目 栏 均 使 用 蓝 黑 色或 黑 色 水 笔 书 写 ； 数 字 除 特 殊 说 明 外 ， 均 使 用 阿 拉 伯 数 字 表 述 ，不 书 写 计 量 单 位 。（ 2） 楣 栏 项 目 包 括 ： 姓 名 、 科 别 、 床 号 、 入 院 日 期 、 住 院病 历 号 。（ 3） 一 般 项 目 栏 包 括 ： 日 期 、 住 院 天 数 、 手 术 后 天 数 等 。（ 4） 日 期 ： 住 院 日 期 首 页 第 1

9、日 及 跨 年 度 第 1 日 需 填 写年 -月 -日 （ 如 ： 2010 03 26） 。 每 页 体 温 单 的 第 1 日 及 跨月 的 第 1 日 需 填 写 月 -日 （ 如 03-26） ， 其 余 只 填 写 日 期 。（ 5） 住 院 天 数 ： 自 入 院 当 日 开 始 计 数 ， 直 至 出 院 。（ 6） 手 术 后 天 数 ： 自 手 术 次 日 开 始 计 数 ， 连 续 书 写 10天 ， 若 在 10 天 内 进 行 第 2 次 手 术 ， 则 将 第 1 次 手 术 天 数 作 为分 母 ， 第 2 次 手 术 天 数 作 为 分 子 填 写 。 若 在

10、第 一 次 手 术 后 10日 后 行 第 二 次 手 术 ， 则 记 作 1/2、 2/2、 3/2依 次 类 推 。（ 7） 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 描 记 栏 ： 包 括 体 温 、 脉 搏 描 记 及 呼吸 记 录 区 。CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台体 温（ 1） 40 42 之 间 的 记 录 ： 应 当 用 红 色 笔 在 40 42 之 间 纵 向 填 写 患 者 入 院 、 转 入 、 手 术 、 分 娩 、 出 院 、 机械 通 气 、 死 亡 等 。 除 手 术 、 出 院 不 写 具 体 时 间 外 ，

11、 其 余 均 按24 小 时 制 ， 精 确 到 分 钟 。 转 入 时 间 由 转 入 科 室 填 写 ， 死 亡 时 间应 当 以 “死 亡 于 X 时 X 分 ”的 方 式 表 述 。（ 2） 体 温 符 号 ： 口 温 以 蓝 “”表 示 ， 腋 温 以 蓝 “”表 示 ， 肛温 以 蓝 “”表 示 。 （ 3） 每 小 格 为 0.2 ， 按 实 际 测 量 度 数 ， 用 蓝 色 笔 绘 制 于体 温 单 35 42 之 间 ， 相 邻 温 度 用 蓝 线 相 连 。 （ 4） 体 温 不 升 时 ， 可 将 “不 升 ”二 字 写 在 35 线 以 下 。（ 5） 物 理 降 温

12、 30 分 钟 后 测 量 的 体 温 以 红 圈 “”表 示 ， 划在 物 理 降 温 前 温 度 的 同 一 纵 格 内 ， 以 红 虚 线 与 降 温 前 温 度 相 连 。（ 6） 体 温 测 量 频 次 ： 根 据 病 人 具 体 情 况 而 定 。 一 般 病 人 每日 测 （ 记 录 ） 体 温 一 次 ； 新 病 人 每 日 二 次 ， 连 测 （ 记 录 ） 2天 （ 精 神 病 院 由 医 院 自 行 决 定 ） 。 体 温 不 在 正 常 范 围 的 病 人 ， 应增 加 测 量 （ 记 录 ） 次 数 ， 一 般 术 后 3 日 内 的 患 者 3 次 /日 ；37.5

13、 以 上 的 患 者 3 次 /日 ； ， 38 以 上 的 患 者 4 次 /日 ； 39以 上 的 患 者 6 次 /日 ， 体 温 正 常 后 连 续 测 （ 记 录 ） 2 天 ， 每 日2 次 。 10 岁 以 下 小 儿 每 日 测 （ 记 录 ） 体 温 2 次 ， 38 以 上 每日 6 次 。脉 搏（ 1） 脉 搏 符 号 ： 以 红 点 “”表 示 ， 每 小 格 为 4 次 /分 ， 相CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台邻 的 脉 搏 以 红 直 线 相 连 。 心 率 用 红 “”表 示 ， 两 次 心 率 之 间

14、 也 用红 直 线 相 连 。（ 2） 脉 搏 与 体 温 重 叠 时 ， 先 划 体 温 符 号 ， 再 用 红 色 笔 在 体温 符 号 外 划 “”。（ 3） 房 颤 病 人 画 心 率 ， 用 红 圈 表 示 ， 脉 搏 不 画 。呼 吸（ 1） 用 阿 拉 伯 数 字 表 述 每 分 钟 呼 吸 次 数 。（ 2） 如 每 日 记 录 呼 吸 2 次 以 上 ， 应 当 在 相 应 的 栏 目 内 上 下交 错 记 录 。（ 五 ） 特 殊 项 目 栏 包 括 ： 血 压 、 入 量 、 出 量 、 大 便 、 体 重 等需 观 察 和 记 录 的 内 容 。血 压（ 1） 记 录

15、频 次 ： 新 入 院 患 者 当 日 应 当 测 量 并 记 录 血 压 ， 根据 患 者 病 情 及 医 嘱 测 量 并 记 录 ， 如 为 下 肢 血 压 应 当 标 注 。（ 2） 记 录 方 式 ： 收 缩 压 /舒 张 压 （ 130/80） 。（ 3） 单 位 : 毫 米 汞 柱 （ mmHg） 。入 量（ 1） 记 录 频 次 ： 根 据 医 嘱 记 录 入 量 。 应 当 将 前 一 日 24小 时 总 入 量 记 录 在 相 应 日 期 栏 内 ,每 24 小 时 填 写 1 次 。（ 2） 单 位 ： 毫 升 （ ml） 。出 量（ 1） 记 录 频 次 ： 根 据 医

16、嘱 记 录 出 量 。 应 当 将 前 一 日 24小 时 总 出 量 记 录 在 相 应 日 期 栏 内 ,每 24 小 时 填 写 1 次 。（ 2） 单 位 ： 毫 升 （ ml） 。大 便CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台（ 1） 记 录 频 次 ： 应 当 将 前 1 日 24 小 时 大 便 次 数 记 录 在 相应 日 期 栏 内 ,每 24 小 时 填 写 1 次 。（ 2） 特 殊 情 况 ： 患 者 无 大 便 ， 以 “0”表 示 ； 灌 肠 后 大 便 以“E”表 示 ， 分 子 记 录 大 便 次 数 ， 例 ：

17、 1/E 表 示 灌 肠 后 大 便 1 次 ；0/E 表 示 灌 肠 后 无 排 便 ； 11/E 表 示 自 行 排 便 1 次 灌 肠 后 又 排 便1 次 ； “ ”表 示 大 便 失 禁 ， “ ”表 示 人 工 肛 门 。（ 3） 单 位 ： 次 /日 。体 重（ 1） 记 录 频 次 ： 新 入 院 患 者 当 日 应 当 测 量 体 重 并 记 录 ， 以后 根 据 患 者 病 情 及 医 嘱 测 量 并 记 录 。（ 2） 特 殊 情 况 ： 如 因 病 重 或 特 殊 原 因 不 能 测 量 者 ， 在 体 重栏 内 可 填 上 “卧 床 ”。（ 3） 单 位 ： 公 斤

18、（ kg） 。空 格 栏可 作 为 需 观 察 增 加 内 容 和 项 目 ， 如 记 录 管 路 情 况 等 。 使 用HIS 系 统 等 医 院 ， 可 在 系 统 中 建 立 可 供 选 择 项 ， 在相 应 空 格 栏 中 予 以 体 现 。3.电 子 病 历 符 号 的 应 用 ： 建 议 由 各 医 院 自 行 规 定 ， 在 表 格 下方 说 明 ， 医 护 统 一 认 识 即 可 。第 二 节 长 期 医 嘱 单 。长 期 医 嘱 单 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 科 别 、 床 号 、 住 院 病 历 号（ 或 病 案 号 ） 、 开 始 日 期 和 时 间 、 长 期

19、 医 嘱 内 容 、 停 止 日 期 和 时间 、 医 师 签 名 、 护 士 签 名 、 页 码 。 其 中 ， 由 医 师 填 写 开 始 日 期 和时 间 、 长 期 医 嘱 内 容 、 停 止 日 期 和 时 间 。 长 期 医 嘱 单 上 的 执 行 时CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台间 和 护 士 签 名 ， 为 首 次 接 到 该 医 嘱 指 令 、 着 手 处 理 该 医 嘱 内 容 的开 始 时 间 和 护 士 签 名 。 护 士 每 天 执 行 长 期 医 嘱 的 给 药 单 、 输 液 单 、治 疗 单 等 ， 由

20、 执 行 护 士 签 名 并 记 录 执 行 时 间 ， 不 归 入 病 历 。 保 存时 间 由 各 医 院 根 据 实 际 情 况 自 行 决 定 。第 三 节 临 时 医 嘱 单 。临 时 医 嘱 单 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 科 别 、 床 号 、 住 院 病 历 号（ 或 病 案 号 ） 、 日 期 和 时 间 、 临 时 医 嘱 内 容 、 医 师 签 名 、 执 行 护士 签 名 、 执 行 时 间 、 页 码 。 其 中 ， 由 医 师 填 写 医 嘱 时 间 、 临 时 医嘱 内 容 ； 由 执 行 临 时 医 嘱 的 护 士 填 写 执 行 时 间 并 签 名 。

21、第 四 节 手 术 清 点 记 录 。手 术 清 点 记 录 内 容 包 括 患 者 科 别 、 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 住院 病 历 号 （ 或 病 案 号 ） 、 手 术 日 期 、 手 术 名 称 、 输 血 情 况 、 术 中所 用 各 种 器 械 和 辅 料 数 量 的 清 点 核 对 、 手 术 器 械 护 士 和 巡 回 护 士签 名 等 。 手 术 清 点 记 录 应 当 在 手 术 结 束 后 即 时 完 成 ， 由 手 术 器 械护 士 和 巡 回 护 士 签 名 。第 五 节 护 理 记 录 单 。护 理 记 录 以 护 理 记 录 单 或 表 格 的 形 式

22、 记 录 ， 内 容 包 括 患者 科 别 、 姓 名 、 床 号 、 住 院 病 历 号 （ 或 病 案 号 ） 、 诊 断 、 记 录 日期 和 时 间 ， 根 据 专 科 特 点 需 要 观 察 、 监 测 的 项 目 以 及 采 取 的 治 疗和 护 理 措 施 、 护 士 签 名 、 页 码 等 。 护 理 记 录 应 当 根 据 相 应 专 科 的护 理 特 点 设 计 并 书 写 ， 以 简 化 、 实 用 为 原 则 ， 各 级 医 院 可 根 据 本院 的 具 体 情 况 自 行 设 计 。 记 录 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 ， 采 用 时 点 记CHISC.NET

23、 - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台录 法 ， 记 录 频 次 视 病 情 需 要 而 定 。 其 他 内 容 的 护 理 文 书 （ 如 入 院护 理 评 估 等 ） 各 医 院 可 根 据 实 际 情 况 自 行 决 定 。一 、 适 用 范 围护 理 记 录 单 适 用 于 所 有 病 重 、 病 危 患 者 ， 以 及 病 情 发 生 变化 、 需 要 监 护 的 患 者 （ 包 括 特 级 / 级 护 理 患 者 、 新 入 院 患 者 、有 病 情 变 化 的 患 者 、 有 特 殊 治 疗 或 处 理 的 患 者 、 出 院 患 者 等 需 要

24、护 理 记 录 ） 。二 、 楣 栏 部 分楣 栏 项 目 包 括 ： 科 别 、 姓 名 、 床 号 、 住 院 病 历 号 、 诊 断 。三 、 填 写 内 容（ 一 ） 意 识 。 根 据 患 者 实 际 意 识 状 态 选 择 填 写 ： 清 醒 、 嗜 睡 、意 识 模 糊 、 昏 睡 、 浅 昏 迷 、 深 昏 迷 、 谵 妄 状 态 。（ 二 ） 体 温 。 单 位 为 ， 直 接 在 “体 温 ”栏 内 填 入 测 得 数 值 ，不 需 要 填 写 数 据 单 位 。（ 三 ） 脉 搏 。 单 位 为 次 /分 ， 直 接 在 “脉 搏 ”栏 内 填 入 测 得 数值 ， 不

25、需 要 填 写 数 据 单 位 。（ 四 ） 呼 吸 。 单 位 为 次 /分 ， 直 接 在 “呼 吸 ”栏 内 填 入 测 得 数值 ， 不 需 要 填 写 数 据 单 位 。（ 五 ） 血 压 。 单 位 为 毫 米 汞 柱 （ mmHg） ， 直 接 在 “血 压 ”栏 内 填 入 测 得 数 值 ， 不 需 要 填 写 数 据 单 位 。（ 七 ） 出 入 量 。1.入 量 。 单 位 为 毫 升 （ ml） ， 入 量 项 目 包 括 ： 使 用 静 脉 输CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台注 的 各 种 药 物 、 口 服

26、的 各 种 食 物 和 饮 料 以 及 经 鼻 胃 管 、 肠 管 输 注的 营 养 液 等 。2.出 量 。 单 位 为 毫 升 （ ml） ， 出 量 项 目 包 括 ： 尿 、 便 、 呕吐 物 、 引 流 物 等 ， 需 要 时 ， 写 明 颜 色 、 性 状 。（ 八 ） 病 情 观 察 及 护 理 。 简 要 记 录 护 士 观 察 患 者 病 情 的 情况 ， 以 及 根 据 医 嘱 或 者 患 者 病 情 变 化 采 取 的 措 施 及 效 果 评 价 。第 三 章 规 范 护 理 文 书 管 理各 级 各 类 医 院 组 织 制 定 护 理 文 书 样 式 ， 稳 步 推 进

27、 表 格 式 护理 文 书 的 实 施 ， 切 实 减 轻 临 床 护 士 的 书 写 负 担 ， 保 证 临 床 护 理 质量 。 附 件 中 的 表 格 式 护 理 文 书 参 考 样 式 请 各 医 院 结 合 自 己 的 实 际情 况 和 专 科 特 点 ， 在 工 作 中 参 考 使 用 。各 级 各 类 医 疗 机 构 可 以 结 合 临 床 路 径 的 开 展 和 电 子 病 历 的推 进 ， 探 索 护 理 记 录 的 路 径 化 和 电 子 化 ， 不 断 提 高 工 作 效 率 ， 为患 者 提 供 全 面 、 高 效 、 优 质 的 护 理 服 务 。第 四 章 附 录附 录 1 体 温 单附 录 2 长 期 医 嘱 单附 录 3 临 时 医 嘱 单附 录 4 手 术 清 点 记 录 单附 录 5 护 理 记 录 单