1、改良 DHS 在股骨转子间骨折的应用陈冰 贾万贵（浙江省余姚中医医院，浙江 余姚 315400）摘要 目的 探讨改良 DHS（dynamic hip screw,DHS)治疗股骨粗隆间骨折的手术特点和疗效。方法 回顾分析 2008-2011 年用 DHS 和改良 DHS 治疗股骨粗隆间骨折 105 例，其中 DHS 组 58 例，改良 DHS 组 57 例，对 2 组患者的疼痛、畸形、和髋关节功能 Harris 评分等情况进行比较。结果 经过 15-18 月，平均16.1 月随访，改良 DHS 组无手术失败病例，1 例发生臀部褥疮，经对症治疗至部分负重下床后愈合，骨折基本愈合或临床愈合，患者已
2、自理生活，局部无痛，关节活动良好；对照组 1 例螺钉切出，1 例螺钉松动退出，经半髋置换后恢复功能，并发症 2 例，其中下肢静脉血栓脱落致肺栓塞死亡 1 例，泌尿系感染 1例经对症治疗后好转。结论 改良 DHS 在治疗股骨粗隆间骨折在疗效和并发症方面有明显优势，尤其对骨折严重粉碎、骨质疏松患者，更有利于骨折愈合和功能恢复。关键词 髋骨折 股骨骨折 临床对照试验 外科手术 骨折固定术 Application of modified dynamic hip screw in intertrochanteric fracture Chen Bing*, Jia Wan-gui. Department
3、 of Orthopaedics, Yuyao raditional Chinese hospital, Yuyao 315400,Zhejiang,ChinaABSTRACT Objective:To investigate the characteristic of modified DHS and the curative effect in the treatment of the intertrochanteric fracture.Methods:105 patients with in-tertrochanteric fracture from 2008 to 2011 were
4、 retrospectively analyzed.Among them,58 patients were treated with DHS and 57 patients were treated with modified DHS. The pain, malformation, and hip joint function were compared between two groups.Results: All patients were followed up for 15 to 18 months （means16.1 months）.All fractures were bone
5、 healing except one patients was died The pain and Passive Range of Motion were compared between two groups,The malformation and hip joint function of modified DHS group was taller than that of DHS group(P0.05).Conclusion: Modified DHS has several advantages on wider indications,stronger holding pow
6、er,early forepart movement time,ewer complications,which is a good choice for osteoporotic intertrochanteric fractureKEY WORDS Fractures fixation; Femoral Fractures; internal;Controlled clinical trials; operative; Surgical procedures股骨粗隆骨折多见于老年人，随着老龄社会的到来，股骨粗隆骨折发生率逐年上升，早期手术治疗患者了早期下床活动，减少因长期卧床引起的并发症，
7、降低死亡率 1。DHS 在治疗股骨粗隆间骨折中疗效肯定，已在临床广泛应用，但其抗旋性能较差，对于复杂股骨粗隆间骨折，我们用 2 枚主钉的改良 DHS 治疗股骨粗隆间骨折，取得了肯定的疗效。1 临床资料 将 105 例患者用查随机数字表法随机分为两组。其中男 89 例，女 26 例；年龄最小 63，最大 92 岁，平均 69 岁。损伤原因：骑车摔伤 32 例，走路摔伤70 例，车祸 3 例。合并症：糖尿病 10 例，骨质疏松 46 例，合并膝关节功能受限 1 例，合并脑血栓 1 例，其他 2 例；根据 Evans分型 :型 30 例；型 31例，型 33 例，型 11 例。表 1 2 组患者一般
8、资料比较Tab.1 Comparison of the clinical information between two groups组别 例数 年龄（岁） 性别（例）男/女Evans I 型（例）I 型 型 型 型改良 DHS组57 68.518.79 42/15 13 21 16 7DHS 组 58 68.259.13 47/11 17 20 17 4检验值 t=0.234 x2=0.063 x2=0.077P 值 0.05 0.05 0.052 方法2.1 手术方法2.1.1 改良 DHS 组 在腰麻或硬膜外麻醉下，患者仰卧位，双下肢置于下肢牵引架上，C 臂机监视下闭合复位，取髋外侧直切
9、口，从大粗隆顶点上方 1cm 至其下方 10cm，依次切开各层，显露大粗隆，在大粗隆顶点下方 1.5cm、2.5cm处分别导针定位，沿导针开孔，旋入改良 DHS 的 2 枚主钉，依据骨折线长度选取 3-5 孔钢板组合固定，术区放置负压引流管 1 根，逐层缝合切口。2.1.2 DHS 组 手术在腰麻或硬膜外麻醉下，常规双下肢牵引下，C 臂机监视下闭合复位，取髋外侧直切口，从大粗隆顶点上方 1cm 至其下方 10cm，依次切开各层，显露大粗隆，在大粗隆顶点下方 2cm 处导针定位，沿导针开孔，旋入 DHS 主钉，依据骨折线长度选取 3-5 孔钢板组合固定，术区放置负压引流管1 根，逐层缝合切口。2
10、.2 术后处理 早期取双拐辅助活动，依据骨折局部疼痛情况及 X 片制定弃拐及完全负重时间。2.3 统计学方法 用 SPSS18.0 统计软件分析，计数资料用 t 检验，计量资料用X2 检验，P0.05 为差异具有统计学意义。3 结 果经过 15-18 月，平均 16.1 月随访，骨折基本愈合或临床愈合，患者已自理生活，局部无痛，关节活动良好。改良 DHS 组无手术失败病例，并发症 1 例臀部褥疮，经对症治疗至部分负重下床后创面愈合；DHS 组手术失败 2 例，其中1 例 DHS 钉入点偏上，因骨质疏松、固定强度不够，负重后钉头逐渐切出； 1例螺钉松动退出，固定失败，2 失败病例经改为半髋置换后
11、髋关节功能恢复良好。并发症 2 例，其中下肢静脉血栓脱落致肺栓塞死亡 1 例，泌尿系感染 1 例经对症治疗后好转。表 2 患者术后 1 年的 Harris 评分统计结果（X 2s）组别 例数 疼痛 功能 畸形 活动范围 总分改良DHS 组57 41.02.1 37.94.3 3.30.6 4.00.8 87.14.6DHS 组 58 40.51.8 36.13.6 3.10.7 3.90.7 83.65.1检验值 2.910 0.181 1.002 2.113 2.634P 值 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05图 1 男 66 岁，左股骨粗隆间骨折 图 2 术后 X 线片Eva
12、ns 型 术前 X 线片3 讨论目前股骨粗隆间骨折患者增多，老龄化趋势明显，骨质疏松加重，已经严重影响到人民的生命财产安全，以往基本采用以牵引引为主的非手术治疗，保守治疗虽可避免由手术造成的创伤，但却因患者长期卧床，导致坠积性肺炎、泌尿系统感染、深静脉血栓、褥疮等并发症发生率高，卧床时间越长并发症越多越严重 2。近年研究发现，在无严重的内科疾病的前提下，应尽早的积极地行手术治疗 3，采用小创伤达到坚强的内固定，从而能够早期功能锻炼，早期下床，减少术后并发症，是股骨近端骨折的治疗目标。当然，在无骨痂形成前，过早部分负重锻炼也是危险的 4，根据 X 线片提示决定何时下地负重，可较好地避免并发症的发
13、生。目前广泛应用于治疗股骨近端骨折的动力加压髋钉板DHS 是治疗的金标准，尤其是对 Evans里 I 型、型骨折疗效肯定，但对Evans里的 型、型不稳定性骨折具有较高的失败率 5，抗旋转能力较差。近年来临床上多有在 DHS 主钉上方加一枚防旋螺钉固定，增加了抗旋转能力，但由于粗隆间骨折后外侧壁薄弱，加之防旋螺钉和 DHS 并发一体，固定相对不牢，容易出现退钉和切出。现 DHS 常见的并发症有：内固定物自股骨头颈内退出、内固定物切出股骨头、内固定物股骨远端应力折断和股骨上段折断等。鉴于 DHS 不足之处，笔者在 DHS+防旋螺钉的基础上改良为钉板一体的双主钉 DHS 治疗股骨粗隆间骨折，增强了
14、骨折外侧壁的稳定性，减少了松动和旋转可能，其中近心端主钉增强了抗旋转能力，远心端主钉靠近股骨距，固定更牢固，加强了主钉把持力，减少了手术失败几率。当然改良 DHS 仍有其不足之处，如切口上无减小，骨折愈合时间上与DHS 相当，在有限的股骨颈范围里放置 2 枚主钉，相对来说手术难度增大，手术时间略有延长，需要手术经验丰富的医师操作，另外对于复杂的 Evans型骨折也有力不从心的感觉。总之，改良 DHS 使用 2 枚主钉把持力强，抗旋转能力强，术后下地时间早，能促进术后髋关节功能恢复，减少手术失败几率，减少螺钉切出和松动等并发症，而在疼痛、活动范围评分上与 DHS 无显著性差异，对于股骨粗隆间骨折
15、，特别是对粉碎性股骨粗隆间骨折来说，是一种疗效肯定的选择。5 参 考 文 献1 王亦璁,骨与关节损伤M.第 4 版,北京:人民卫生出版社,2007:11841191.2 董克芳,曾祥晶,吴官保 ,等.极高龄股骨转子间骨折不同治疗方法疗效比较J.中医正骨.2009.21(9):54,56.3 Richmond J,Aharonoff GB, et al.Mortality rish after hip fracture J.J Orthop Trauma,2003,17(1):5356.4 黄海滨,黄肖华,刘明伟,等.DHS 结合防旋螺钉治疗老年不稳定性股骨转子间骨折J. 中医正骨 .2007.19(8):63-64.5 Said G,Farouk O,El-Sayed A,et al. Salvage of failed dynamic hipscrew fixation of intertrochanteric fractures J. Injury,2006,37(2): 194-202.
