- 1 -附件 1表1 陕西省城乡居民医疗保险参保人员跨省异地就医登记备案表姓名 性别 年龄 申请 类别 1、登记 2、变更 3、终止证件类别 1、身份证号 2、护照3、港澳通行证 4、其他 证件号码 人员类别 城乡居民名 称 地 址 市 县（区） 镇（社区） 村（街道）所在单位或社会化管理机构联系电话 邮政编码 地 址 市 县（区） 镇（社区） 村（街道）异地居住情 况联系电话 邮政编码 异地退休安置：随子女长期居住：驻外工作 起止日期 年 月 日参保人员情况跨省异地就医原因办理门诊特殊情景慢性病资格情况是 否 门诊特殊慢 性病病种 名称 级别 联系电话 门诊大病定点医院协议医疗机构选择本人（委托人）签名 填表日期 经办机构 经 办 人 注：1、本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。 2、若跨省异地就医地点有变更，参保人员需报参保地医疗保险经办机构进行变更。3、选择的医疗机构必须是就医地确定的协议医疗机构和我市确定的定点医疗机构。4、参保地经办机构应在 3 个工作日内办结，并将跨省异地就医人员信息录入信息管理系统。
