1、心房颤动的规范化治疗南京医科大学第一附属医院心脏科江苏省心血管病临床医学中心曹克将心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常，其发生率随年龄增长而增加。据调查，在一般人群中房颤的发病率仅为0.4% 1%， 80岁以上的老年人房颤发生率达8%以上。房颤可引起心悸、中风与心力衰竭。有研究显示，房颤患者的死亡率是窦性心律患者的2倍。随着世界人口的老龄化，房颤的发病率逐年增加，因此，房颤的规范化治疗越来越显得重要。新近中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”与“2006ACC/AHA 的心房颤动治疗指南”相继公布，这无疑为房颤的规范化治疗指明了方向。心率控制与心律控制的问题房颤的治
2、疗存在着明显的个体差异，持续数周有症状的房颤患者，应首先给予抗凝治疗及控制心室率，而长期治疗目标为转复成窦性心律。如果心率控制不能明显缓解症状，则恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标。如果房颤导致血压下降或使心力衰竭恶化，则恢复并维持窦性心律将是该患者短期和长期治疗目标。比较房颤患者心率患者心率控制与节律控制的临床随机研究并不少，如AFFIRM，RACE和STAF等，理论上，节律控制应当优于心率控制，但上述研究结果表明：症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器质性心脏病的老年持续性房颤患者，心率控制治疗是合理的治疗手段。对于年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律控制可能是较好的初始治
3、疗方案。房颤发作时心率控制心室率的控制标准随年龄而改变，一般认为安静状态下心室率在6080次/ 分，中等量运动后心室率最好控制在90115次/分之间。关于房颤时应用药物以控制心室率，在“2006ACC/AHA 心房颤动治疗指南”中提出的建议为：1、持续性和永久性房颤患者，应用受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率。（类，证据级别：B）2、对于无房室旁路患者，紧急情况下可静脉给予阻滞剂或钙通道阻滞剂减慢心室率；如合并心力衰竭，建议静脉给予洋地黄或胺碘酮。（类，证据级别：B）3、联合应用地高辛和阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心室率时，应遵循个体化原则，避免发生心动过缓。（a类，证据级别：B）4、如药
4、物治疗效果不理想或有毒副作用较大时，可以消融房室结或旁路来控制心室率。（a类，证据级别：B）5、如上述药物无效或禁用时，可给予胺碘酮控制心室率。（a类，证据级别：B）6、房颤伴经旁路前传时，若血流动力学稳定。可不必行直流电复律，静脉给予普鲁卡因酰胺或依布利特。（a类，证据级别：B）7、阵发性房颤患者，不应单用洋地黄控制心室率（类，证据级别：B）8、未经药物治疗的房颤患者，不应直接用导管消融房室结的治疗方法（类，证据级别：C）9、房颤合并失代偿性心功能不全者，不建议应用钙拮抗剂。（类，证据级别：C）10、房颤伴经旁路前传时，洋地黄或非二氢吡啶类钙拮抗剂可导致快速的心室反应，不建议应用。（类，证据
5、级别：C）。房颤的心律转复药物复律2006ACC/AHA“房颤治疗指南”建议应用氟卡胺、多菲利特、普罗帕酮或依布立特转复房颤（类）；胺碘酮可作为a类药物转复房颤（证据级别：A）；如房颤患者无窦房结或房室结功能障碍、束支传导阻滞、长QT、Brugada综合征或器质性心脏病者，则可考虑给予普罗帕酮或氟卡胺转复（用上药前应给予阻滞剂或钙通道阻滞剂，以预防房扑时发生快速性房室传导（a类，证据级别：C）；非快速转复的阵发性或持续性房颤患者，给予胺碘酮转复（b类，证据级别：C）；地高辛和索他洛尔转复房颤可能有害，不建议应用（类，证据级别：A）；不应在院外应用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺和多非利特转复房颤（
6、类，证据级别：B）。除药物复律外，另一方法为直流电复律。这两种方法各有优缺点：药物复律比双向电击复律效果差，且可导致尖端扭转型室速或其他严重室性心律失常；直流电复律较药物转复成功率高，缺点是患者需在镇静或麻醉状态下施行。直流电复律2006ACC/AHA建议：类1、房颤伴心肌缺血、症状性低血压、心绞痛或心力衰竭的患者，如药物治疗无效，建议立即施行R波同步直流电复律。（证据级别：C）2、房颤伴经旁道前传的患者，心室率快或血流动力学不稳定时，应立即施行直流电复律。（证据级别：C）3、血流动力学稳定的房颤患者，若其症状难以承受，建议施行直流电复律。若电复律后房颤早期复发，给予抗心律失常药物后可以重复施
7、行直流电复律。（证据级别：C）a类1、直流电复律有助于窦性心律的恢复，可作为房颤患者长期治疗策略的一部分。（证据级别：B）2、对于重复心脏电复律治疗有症状或复发性房颤患者，应考虑患者的意愿。（证据级别：C）类1、对于重复多次电复律、预防性给予抗心律失常药物后房颤仍然复发且窦性心律维持时间很短的房颤患者，不再建议再次给予直流电复律。（证据级别：C）2、地高辛中毒或低血钾的患者，施行电复律是禁忌的。（证据级别：C）复律后窦性心律的维持正如中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组在房颤的“治疗建议”中阐述的那样，大多数房颤在复律成功后均会复发。因此，房颤复律后通常要给予抗心律失常药物预防复发。维持
8、窦性的目标是消除症状，改善心脏功能，防止血栓栓塞。近年不断增多的抗心律失常药物可用于房颤复律后长期窦性心律的维持，但在选择药物时，一定要评估其有效性、安全性与耐受性。以下几点值得重视：1.脏器的毒性反应。普罗帕酮、氟卡胺、索他洛尔、多菲利特、丙吡胺等对脏器的毒性反应相对较低；2.致心律失常作用。在心脏结构正常的患者，C 类抗心律失常药物很少有致心律失常作用，但在器质性心脏病患者，其致心律失常的发生率较高。值得提出的是C类抗心律失常药物在心肌缺血、心功能不全和心肌肥厚的患者不应使用。关于直流电复律后的药物治疗问题，2006ACC/AHA 房颤治疗指南的建议为：a类1、预先给予胺碘酮、氟卡胺、依布
9、利特、普罗帕酮或索他洛尔治疗，可能有助于提高直流电复律的成功率，防止房颤复发。（证据级别：B）2、复律成功后房颤复发的患者，预防性给予抗心律失常药物，可有助于再次电复律。（证据级别：B）b类1、持续性房颤患者，可给予阻滞剂、丙吡胺、地尔硫卓、多菲利特、普罗帕酮或维拉帕米，但其是否提高直流电复律成功率或防止房颤早期复发尚不清楚。（证据级别：B）2、对于器质性心脏病患者，在院外给予抗心律失常药物，可提高房颤患者电复律的成功率。（证据级别：B）3、某些类型的心脏病患者，一旦证明某一种抗心律失常药物在该患者的安全性，则可在院外应用该药物，以提高房颤电转复的成功率。（证据级别：B）血栓栓塞的预防研究证实
10、，房颤是中风的独立危险因素。房颤患者中风的危险是窦性心律者的56倍，若中风患者合并房颤时，其病死率、致残率以及住院天数显著高于窦性心律者。因此，预防房颤引起的栓塞事件是房颤治疗策略的重要一环。中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组在房颤的“治疗建议”中提出，持续性或永久性房颤患者，若复律失败或不宜进行，尤其是血栓栓塞高危因素存在时，应进行抗凝治疗。华法林抗凝治疗可显著降低缺血性脑卒中的发生率，但其出血性事件的危险应需注意。结合国内外资料，“专家组”建议华法林抗凝治疗的目标INR在2.03.0之间。阿斯匹林的研究结果与剂量明显有关，300325mg/天有预防血栓栓塞的作用,但其结果远比华法林
11、差。因此仅在下列情况下应用阿斯匹林：1）对华法林有禁忌症；2）脑卒中的低危患者。2006ACC/AHA房颤治疗指南关于预防血栓栓塞的建议如下：类1、所有房颤患者，除孤立性房颤或有禁忌症的患者，均建议进行抗血栓治疗，预防血栓栓塞。（证据级别：A）2、应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药。（证据级别：A）3、除非有禁忌症，卒中高危而没有机械性心脏瓣膜的患者，应当长期口服维生素K拮抗剂，INR目标值为2.03.0。房颤患者卒中高危的相关因素包括血栓栓塞病史（卒中、一过性脑缺血发作或体循环栓塞）和风湿性二尖瓣狭窄。（证据级别：B）4、具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素K拮抗剂。这些因素包括年龄75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损（射血分数35%，缩短分数1焦耳时多数患者会出现不适感。房颤频繁发作，其频繁放电，这很难被患者接受，因此其应用受限。
