1、右美托咪定临床应用指导意见的解读,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,主要交流内容,Alpha-2受体和Alpha-2受体激动剂 右美托咪定的药代和药效 右美托咪定的临床应用 适应证 说明书以外的临床应用 主要注意事项和使用方法,肾上腺素能受体,Alpha-2 受体激动剂,可乐定 选择性 2:1 200:11 三室药代动力学模型 t1/2 10 min t1/2 8 hrs1 口服，贴片和硬膜外2 抗高血压1 辅助镇痛1,右美托咪定 选择性 2:1 1620:13 三室药代动力学模型 t1/2 6 min t1/2 2 hrs3 静脉制剂3 镇静镇痛3,1. Maze. White paper
2、; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349.,主要药代动力学参数,t1/2 6 min t1/2 2 hr 时量相关半衰期（CSHT, t1/2cs） 随着输注时间延长而明显延长 持续输注10 min，t1/2cs: 4 min 持续输注8 hr，t1/2cs: 250 min 提示：长时间输注后清除变得缓慢,主要药效动力学指标,起效时间：10 15 min 作用高峰：25 30 min 起效比较缓慢 输注过程不宜频繁更换
3、输注浓度,Alpha-2 受体激动剂的药理作用,Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（1）,中枢神经系统 镇静 抗焦虑 镇痛 呼吸系统 减少通气量 扩张支气管,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（2）,心血管系统 血管收缩（外周 2B ） 血管扩张（中枢 2A ） 心动过缓 泌尿系统 利尿 肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽,Alpha-2 受体激动剂的药理作用（3）,内分泌系统 去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少 皮质醇释放减少 生长激素释放增加 胃肠道 唾液腺分泌减
4、少 肠道运动减弱,右美托咪定的镇静作用,作用起始于蓝斑 细胞膜超极化 降低蓝斑神经元的去极化速度,右美托咪定镇静作用机制,与拟 GABA 药物的差别,Dexmedetomidine（右美托咪定） 作用于脑干（蓝斑） 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能依然存在 拟GABA药物 作用于下丘脑 非自然睡眠,自然睡眠的优越性,避免睡眠剥夺 认知功能障碍 谵妄 免疫功能异常 有利于神经元复元与修整,50,60,70,80,90,100,pre,10,20,30,40,50,60,tests,0.5,1,tests,1.5,2,3,4,tests,Moderate, 0.6,Low, 0.2,Placebo,I
5、nfusion Period (min),Recovery Period (hr),BIS,Hall JE, et al. Anesth Analg, 2000, 90: 699,右美托咪定：ICU镇静中唤醒,总结：右美托咪定镇静的优点,有明确的量效关系 镇静过程容易被唤醒 病员合作 配合医护人员 有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等 减轻隔绝感 呼吸抑制轻微 镇痛药物的用量明显减少 可以逆转（atipamezole，阿替美唑）,右美托咪定的镇痛作用,镇痛作用机制比较复杂 脊髓背角的2受体 心理和情感因素 硬膜外注射 快速弥散进入脑脊液 5 20 min显效 全身用药 镇痛效果报道不
6、一致 明显的阿片类药物的节俭作用，阿片类药物的用量可以减少50%,麻醉药/镇痛药的节俭作用,术中和术后节俭麻醉药、镇痛药 静脉麻醉药、吸入麻醉药和阿片类药物 降低吸入麻醉药的MAC值 当右美托咪定血药浓度达到0.6 0.8 ng/mL时，可以减少全麻药物40% 继续增加右美托咪定剂量，则最终全麻药物用量可以减少90%,右美托咪定对呼吸的影响,类似于自然睡眠对呼吸的影响 减少分钟通气量 保持对二氧化碳增高的通气反应 不增强阿片类药物的呼吸抑制 支气管扩张 呼吸中枢驱动力降低 上呼吸道梗阻,右美托咪定对心血管功能的影响,Alpha-2受体激动剂的心血管作用 阻断交感活性 降低循环中儿茶酚胺的含量
7、降低外周神经节神经递质的传递 血压降低 心率减慢,静脉注射右美托咪定,出现两相反应 第一相：血压增高，心率减慢 机制：激动突触前 2B和突触后 1受体 第二相：典型的突触前 2受体激动 血压下降 心率减慢,右美托咪定适应证（FDA, USA）,1999 ICU 气管插管机械通气患者 24 hrs 镇静 2008 非插管患者术前和术中或检查时镇静,右美托咪定适应证（SFDA, China）,2009年6月（新晨制药申报） 用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静,右美托咪定的临床应用（1）,全麻诱导：血流动力学平稳 诱导前给与负荷剂量 0.5 1.0 g/kg（10 15min） 全麻
8、维持：与全身麻醉药物有明显的协同作用 持续泵注 0.2 0.4 gkg-1h-1 全麻苏醒 预防苏醒期躁动 手术结束前40分钟给予负荷剂量：0.8 g/kg 如术中持续静脉泵注，手术结束前40 60分钟停药,右美托咪定的临床应用（2）,区域阻滞时镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1 有创检查镇静 负荷剂量 1g/kg 维持剂量 0.2 0.7 gkg-1h-1 重症机械通气患者镇静 持续泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1，通常 0.4 gkg-1h-1 使用时间不超过72小时,右美托咪定的临床应用（3）,特殊人群或手术的应用 困难插管和纤支镜检查时镇静 功能神经外科手术麻醉维持
9、期用药 心血管手术麻醉中应用 孕产妇：不推荐使用 小儿：说明书以外的使用 肝肾功能障碍患者 阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征患者 术后谵妄的老年患者,功能神经外科手术（1）,运动区手术 维持基础麻醉 开颅后开始泵注右美托咪定 负荷剂量：0.5 g/kg 维持剂量：0.2 0.5 gkg-1h-1 在运动区手术前改为：0.1 0.3 gkg-1h-1 同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量 术中监测BIS，当BIS 70时实施唤醒,功能神经外科手术（2）,语言区手术 侧卧位手术，一般放置喉罩 开颅后开始泵注右美托咪定 负荷剂量：0.5 g/kg 维持剂量：0.2 0.5 gkg-1h-1 在语言区手
10、术前改为：0.1 0.2 gkg-1h-1 同时减少瑞芬太尼和丙泊酚的用量 在BIS 80，呼之睁眼，自主呼吸良好时拔除喉罩 完成唤醒后加深麻醉，重新置入喉罩,心血管手术麻醉中的应用,诱导时复合应用右美托咪定 0.5 1 g/kg 麻醉诱导时循环平稳，静脉麻醉药用量明显减少 维持期持续泵注右美托咪定0.1 0.3gkg-1h-1 有助于控制心率，应注意调节其他药物用量 关闭胸骨时给予右美托咪定0.1 0.3 gkg-1h-1 有利于实现快通道麻醉和控制拔管反应 术毕在ICU持续静脉泵注0.05 0.2gkg-1h-1 减少谵妄和躁动，维持血流动力学稳定,阿片或酒精成瘾引起的撤药综合征患者,可用
11、于预防与治疗长期使用阿片类药物或酒精成瘾引起的撤药综合征 治疗 负荷剂量1 g/kg（1015min） 0.2 0.7g/kg/h持续静脉输注 72 hr 预防 负荷剂量1 g/kg（1015min） 停用成瘾的药物 再给予0.2 0.7g/kg/h持续静脉输注 72 hr,术后谵妄的老年患者,明显缩短老年患者术后谵妄的持续时间、减轻临床症状 负荷剂量：0.5 1 g/kg 0.2 0.7 g/kg/hr持续静脉输注 最大用药量不超过1.5 g/kg/hr 术中持续静脉输注右美托咪定可预防老年痴呆病人术后躁动,使用方法,无论是否给予负荷剂量，给药前本品2ml必须用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至50ml，即4 g/ml 应该使用微量输液泵给予右美托咪定，根据临床疗效个体化地调整输注剂量 本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予。本品与两性霉素B和地西泮不相容,右美托咪定的副作用,血压下降，心率减慢 65岁 低血容量 高迷走张力 糖尿病和高血压 严重心脏传导阻滞 给予负荷量时短暂高血压 上呼吸道梗阻：需要放置口咽或鼻咽通气道 窦性心动过缓/窦性停搏 体位性低血压,右美托咪定慎用于,高龄病人 低血容量 传导障碍 肝肾功能不全 糖尿病或慢性高血压 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物 18 岁以下青少年和产妇,谢谢大家,
