1、关节镜下撬拔复位内固定治疗胫骨平台骨折医学临床研究 2009 年 9 月第 26 卷第 9 期 JClinRes,Sep.2009,Vol26,No9关节镜下撬拔复位内固定治疗胫骨平台骨折刘宝荣刘向阳肖晟沈雄杰王国平(湖南省人民医院骨科,湖南长沙 410005)?临床研究?摘要【目的 】探讨关节镜下撬拔复位内固定术治疗胫骨平台骨折的疗效.【方法 129 例胫骨平台骨折在关节镜下通过撬拔复位重建塌陷的胫骨平台,并经皮用骨松质螺钉固定.【结果】随访 624 个月,平均12.3 个月.X 线检查胫骨平台关节面均达到解剖复位 .按 Rasmussen 评分标准进行随访与疗效评定,优 25例,良 3 例
2、,差 1 例.【结论】经关节镜下撬拔复位内固定术治疗胫骨平台骨折,具有损伤小,直视下复位关节面完整,光滑,内固定确切,并能同时处理关节内合并损伤且功能恢复快等优点,是一种安全,有效的微创手术方法.关键词 胫骨骨折 /外科学 ;骨折固定术,内;关节镜检查中图分类号R683.42文献标识码A 文章编号16717171(2009)o91719 一 O2胫骨平台骨折是临床比较常见的骨折之一,属于关节内骨折,要求达到解剖复位.但在临床手术治疗上通常比较棘手,常规的开放手术治疗,常可导致一定程度的功能受限,及严重的创伤性关节炎,关节不稳.甚至关节僵硬等不良后果1.本院自2005 年 1 月至 20O9 年
3、 2 月采取关节镜辅助下撬拔复位内固定术治疗 29 例胫骨平台骨折,取得良好效果,现报道如下.l 资料与方法1.1 一般资料本组 29 例男 23 例,女 6 例,年龄2159 岁.左膝 11 例,右膝 18 例.期中 17 例为运动创伤,12 例为车祸伤.术前均行 X 线及 MRI 检查.根据 Schatzkerl2 分型:I 型 3 例,型 9 例,型 5 例,型 14 例,V 型 3 例.均为闭合性骨折,关节面塌陷 818mm,平均 12mm.1.2 手术方法均采用硬膜外麻醉.患者取仰卧位,常规取膝前内,外侧标准入路进镜,常规进行膝关节镜检.术中发现合并内外侧半月板 I区撕裂 14 例,
4、给予镜下部分或次全切除;前交叉韧带部分损伤 2 例,因大部分韧带结构完好,以探针测试韧带张力适中,故未做重建处理.之后,用探针牵开半月板显露并找到骨折塌陷部位.清理骨折间隙内瘀血组织及碎骨折片,在平台骨折塌陷下方约 34cm 处,取斜弧形小切口约 35cm,显露并探及骨折线处,用圆钝头特质撬拔棒插入,向斜上方塌陷骨折处;也可以借助 ACI 胫骨导向器定出骨折中心点,用力向上撬拔并顶起凹陷骨折块,同时镜下监视复位程度,先顶起下陷的中心点,再旋转撬拔棒,撬起下陷边缘的 3 点,6 点,9 点位置,直至胫骨平台关节面恢复光滑,平整,达到解剖位置.并植入人工骨条.型骨折病例在关节面复位后,再在劈裂骨折
5、处手法横向挤压复位,此时镜下可见骨折裂缝逐渐缩小,于胫骨平台外侧关节面下方取皮肤纵行小切口达到骨膜,自外向内紧贴关节面下方约 2mm,平行置入 2 枚松质骨螺钉固定.最后镜下动态观察关节面平整,裂缝小且密实.关节内无卡压,骨折线无松动.再次镜下大量抗生素盐水冲洗关节内骨折碎屑.1.3 术后处理术后伸膝位加压包扎患肢,佩带可调式活动外固定支具,加强股四头肌的功能锻炼.2周后拆线,可调式支具调致 0.3O.位,扶双拐不完全负重行走.4 周后将支具调制 O.90.下床弃拐负重行走.6 周后仍配带支具(调至 0.120.)负重行走.8 周后拆掉支具,完全负重行走,功能正常.2 结果手术时间 25h,平
6、均 3.2h.所有病例手术创口均一期愈合,未发生关节腔及伤口感染等并发症.术后 X 线检查,29 例胫骨平台关节面均达到解剖复位.术后测量下肢力线均正常,关节功能正常.随访 624 个月,平均 12.3 个月.所有病例均达到临床愈合,无感染及严重关节炎,无关节僵硬等并发症出现.按 Rasmussen 评分标准进行随访与疗效评定,优 25 例,良 3 例,差 1 例.1 例差者系过早拆除支具负重行走所致,表现为长时间行走时膝关节疼痛.医学临床研究 2009 年 9 月第 26 卷第 9 期 JClinRes,Sep.2009,Vol26,No93 讨论3.1 关节镜治疗胫骨平台骨折的优势3可以彻
7、底冲洗关节腔,清除关节内淤血,无须分离半月板和胫骨平台之间关节囊连接,即可全面评估关节内骨折的状态;既有利于骨折关节面能较好的复位,也有利于预防切开手术导致的血肿机化及纤维连接;在处理骨折的同时,又可以对关节内其他结构进行准确评估并且可同时处理如半月板,十字交叉韧带是否存在损伤进行更直观的评估及处理.Hung等使用关节镜治疗 Schatzkerl 一 1I 一型胫骨平台骨折,52 的患者合并关节内其他结构损伤.Tejwani 在肯定关节镜技术有助于更好的复位关节内骨折的同时,强调了其对关节内其他结构损伤诊治得重要作用,认为在此方面,关节镜技术具有其他治疗方法无法比拟的优势.但 Tscherne
8、 和 Lobenhoffer 却认为多数胫骨平台骨折属于相对稳定的骨折,鲜有关节囊及十字交叉韧带损伤,除非是高能量损伤所致的膝关节脱位.Lobenhoffer 等发现在胫骨平台骨折的患者中,半月板损伤的比例并不高,只有同时存在劈裂和塌陷时,半月板损伤的比例才增高,且多位于红一白区或红一红区,常可自行愈合而不产生症状.十字交叉韧带损伤则更少,除非伴有膝关节脱位,因此从医疗费用方面考虑并不主张将膝关节镜手术作为治疗胫骨平台骨折的常规方法.切口小,可避免对膝关节周围组织广泛剥离,减少组织坏死与感染的可能性,避免因膝关节周围封闭环境破坏导致关节不稳及粘连;无须切开关节囊,不会引起关节软骨干燥及损伤.不
9、须剥离骨膜,多数情况下仅用简单的螺钉或植骨填塞进行固定即可,满足稳定的要求.但对复杂的胫骨平台骨折还须囊外切开,解剖钢板内固定.术中即可动态下观察关节面的光滑程度及稳定情况.3.2 关节镜手术治疗胫骨平台骨折的技术要点及注意事项准确判断关节面受损及复位程度关节镜手术治疗胫骨平台骨折的技术关建在于,对关节面受损及复位程度的判断.对 SchatzkerI型骨折,依据关节镜下关节面台阶,裂隙的宽度及关节面与半月板之间的关系即可判断,无须借助 c 型臂 x 线机透视.但对较复杂的 SchatzkerVI 型及 V型骨折,往往还须切开胫骨上端(不切开关节),直视下撬拔,顶击植骨并加压钢板内固定.结合关节
10、镜的动态观察,才能准确判断及完成对骨折的理想复位和固定.Chan 等报告使用关节镜治疗 SchatzkerlV 及型骨折,在关节镜下复位骨折并用双侧钢板固定.认为关节镜下手术,较切开复位视野更清晰,更容易判断复位后的效果,未发生一例骨筋膜室综合征和关节僵硬等症状.预防盐水外渗采取两种预防措施:一是,于小腿中段用充气式止血带,阻滞液体向小腿筋膜室灌流;二是,不使用增压泵,并及时将灌注液引出关节腔.本组未出现骨筋膜室压力过大而引起的并发症,说明 SchatzkerIV 及 V 型骨折并不是关节镜手术的绝对禁忌证.观察是否确切达到解剖复位,外侧半月板的下表面是最好的参照物.复位好的平台应该紧贴半月板下表面,复位前的空隙消失.若想更全面地观察骨折部位,再于外人路的外侧约 2cm 处再做一个人路.因为大多数骨折在外侧半月板前半部的下方而观察不到.总之,关节镜手术治疗胫骨平台骨折的效果较佳.其创伤小,复位准确,固定牢固,术后康复快,并发症少;是一种安全,有效的手术方式.r 参考文献山_舌恤一一一一一一一
