1、动态血压监测评价高血压病靶器官损害的进展第 11 卷第 4 期2004 年 7 月井冈山医专JOURNALOFjlNGGANGSHANMEDICALCOLLEGEVo1.1l4JULY.2004动态血压监测评价高血压病靶器官损害的进展刘晓春(赣州铁路医院,江西赣州 341000)【摘要】目的综述动态血压监测(ABPM)评价高血压病靶器官损害的进展 .方法对 24h 动态血压均值,血压昼夜节律,血压变异性,24h 血压负荷等与高血压靶器官损害之间的相关性加以分析整理.结果展现 ABPM 在上述方面评价高血压病靶器官损害的最新成果.结论 24h 动态血压均值与心血管并发症的相关性较偶测血压为优;夜
2、间血压降低减弱或消失的高血压病人与较高的心血管意外发生率相关;血压变异性与心血管损坏的严重性相关,而不依赖于血压水平;血压负荷是比血压水平更为精确的心血管危险预测脂标.ABPM 诸指标与高血压病病人心,脑,肾损害有较好的相关性,可作其预测因子和研究工具.f 关键词】高血压;动态血压监测;靶器官损害【中图分类号R544.1【文献标识码A【文章编号】1008.2735(2004)04.02l-O3高血压病是人类最常见的疾病之一,可引起严重的心,脑,肾等靶器官损害(TOD). 高血压病人合并 TOD 是公认的危险程度分层的重要依据.动态血压监测(AmbulatoryBloodPressureMoni
3、toring,ABPM)的临床应用为人们探讨血压的变化与高血压病 TOD 之间的关系提供了一种很有价值的无创性手段.目前有足够的研究表明,除平均血压外,血压负荷,血压的昼夜节律与 tL,肌及血管重构,靶器官损害密切相关】.本文就国内外有关 ABPM 评价 TOD 方面的许多新经验作一综述.124h 动态血压均值与高血压靶器官损害大量的横向或前瞻性研究均已证明,24h 平均动态血压或 El 间动态血压或夜间动态血压均值与心血管并发症,无症状的脑血管疾病,早期肾小球损害的相关性比偶测血压(cBP)与之相关性更好.Werdcchia 等随防了 1187 名原发性高血压病人达 7.5 年,并和 205
4、 名健康人进行对照,证明 ABPM 比偶测血压或其他传统的心血管危险因子能更准确地对原发性高血压病人进行心血管危险分层.收稿日期:2004.02.15作者简介:刘晓春(1966.), 男 ,江西于都人,大学,主治医师Perloff 等随访了 l076 名原发性高血压病人平均 5年,结果首次表明动态血压能够区分低危和高危病人,Et 均动态血压高者其心血管并发症的发生率高,El 均动态血压低于 CBP 者心血管并发症的发生率低;而且回归分析发现 El均动态血压高于 CBP 所预测的动态血压的高血压病者,其致死性和非致死性心血管事件率显着高于 El 均动态血压低于CBP 所预测的动态血压的患者,说明
5、动态血压值对于高血压病的临床后果是一个重要的决定性因素.龚兰生等报道纵向随访研究初步显示,24h 动态血压均值低于偶测血压值1.33KPa 以上者要比 1.33KPa 以下者有较低的 tL,脑血管死亡率和病残率.业已明确证实左心室肥厚(LVH) 是心血管疾病发生和死亡的独立危险因素.ABPM(收缩压或舒张压)是比诊室测定的收缩压或舒张压为更好的预测指标,24h 血压均值与左室质量指数成正相关.24h 平均收缩压和舒张压与超声心动图描记的舒末直径,室间隔厚度,左室后壁厚度左房增大有相关性.其中以 24h 平均收缩压及原发性高血压病人LVH 与上述各指标的相关性更高,提示收缩压在加重原发性高血压病
6、人 LVH 和左房增大的过程中起重要作用.Man.cia 等追踪调查了 206 例 LVH 的高血压病人,经赖诺普利(5)肝脓肿(6)急性输卵管炎等2.3.2 空腔脏器的穿孔(1)急性坏疽性阑尾炎穿孔(2)胃十二指肠溃疡穿孔占所有腹膜炎死亡病例的五分之一左右,是继发性腹膜炎的最常见原因之一,亦应引起广大临床工作者的高度重视.(3)急性坏疽性胆囊穿孔(4)肠穿孔等2.3.3 腹部损伤或脏器破裂(1)腹部开放性损伤(2)脾破裂占腹外伤时实质性脏器破裂的一半左右,诊断时应充分重视.(3)肝破裂除有严重失血症外常伴严重的胆汁性腹膜炎,偶可有外伤性血胆症.(4)肠管破裂(5)宫外孕破裂(6)膀胱破列裂等
7、2.3.4 脏器缺血绞穿(1)绞窄性肠梗阻(详见肠梗阻论述)(2)卵巢蒂扭转2.3.5 腹腔手术污染这是外科无菌技术不断完善的动力之一,更应是手术人员尽可能避免的义务.这样经三问,一般都能较快速鉴别出是何种疾病或原因所致的急性腹膜炎,以便为急性腹膜炎及原发病做出时合理的处理.(未完待续,转下期)?21?第 4 期井冈山医专第 11 卷治疗 12 个月后,左室质量指数和左室壁厚度明显减轻,且与治疗诱导的 24h 平均收缩压降低明显相关,而与诊室测定的卧位收缩压无关,这进一步提供了 ABPM 临床优越性的证据.关于 ABPM 与肾损害的相关性研究中,Cerasola 等研究尿清蛋白分泌率与偶测收缩
8、压和舒张压,24h 收缩压和舒张压及 24h 日间和夜间平均血压显着相关,尿清蛋白分泌率与血肌酐水平显着相关,证实了在原发性高血压无明显蛋白尿的人群中血压方式与早期肾小球损害的关系.2 血压昼夜节律与高血压靶器官损害已有研究证明,高血压病患者血压昼夜节律的改变是导致心血管事件发生增加的重要原因.高血压病人如伴有血压昼夜节律改变及夜间血压下降减少或无下降或呈反常增高现象,常提示有靶器官损害.血压昼夜节律变异可受到许多生理,如运动和精神活动,行为和环境因素,以及病理状态,如高血压的影响等tOl.简明等“也认为血压的昼夜节律主要受活动(体力,脑力) 变化,交感迷走神经平衡的昼夜节律变化和人体固有的生
9、物节律变化等多方面因素的调节.对于血压变异性的一些研究也表明,高血压的终末器官损伤不仅与 24h 动态血压均值升高有关,更重要的是与血压昼夜变化的节律相关“.1.一般认为,夜间血压均值较白天均值下降大于 10%者,即为夜间血压下降或“勺型者 “(dippers),反之则为夜间血压不下降或“非勺型者 “(nondipers).也有人将夜间收缩压较白天平均下降小于 10mmHg 或舒张压小于 5mmHg者定义为“非勺型者 “.研究表明 ,夜间血压下降减弱或消失的高血压病患者与严重的 TOD 显着相关.不仅有 LVH,心血管事件,脑血管疾病的发生,而且有肾脏损害等在高血压病“ 非勺型者“ 中要比“勺
10、型者“更严重,脑卒中更多见于血压昼夜节律消失者 m1.Verdecchia 等 31 在一大样本人群中进行了 7 年的前瞻性随访研究,结果表明,与正常血压者相比较,动态高血压勺型组心血管发病率增加,非勺型组发病率进一步增加,而且在动态高血压女性患者中,非勺型组心血管发病率和死亡率高于勺型组.陈慧等14I 在研究中发现原发性高血压并发 TOD 组非勺型人数明显多于血压正常组和单纯原发性高血压组(P0.01),尤其脑,肾损害更明显,而且冠心病组 50%为非勺型.Shimade 等通过核磁共振技术和 ABPM,发现在老年高血压病人和血压正常的老年人中,无症状的脑腔隙性梗死和脑室周围的白质损害的发生和
11、动态血压的相关程度显着较CBP 高,夜间平均血压较日均动态血压与脑腔隙性梗死和脑室周围的白质损害的相关系数大;也说明了动态血压和血压昼夜节律在预报高血压并发症发生和死亡的意义的价值I.3 血压变异性与高血压靶器官损害血压变异性(bloodpressurevariability;BPV)又称为血压波动性.通常系指一定时间内的血压总测值的标准差.变异分短时变异和长时变异.其影响因素有生理的如体力和脑力活动或行为环境因素,也有病理因素.随着年龄增大,短时血压变异增大,心率变异减小,部分原因是由于年龄增大,压力反射敏感性降低“1.在 24h 平均血压相同的高血压病人?22?中,变异指数较高即 24h
12、标准差大者心血管损害发生率高,严重性强.关于血压变异对高血压预后的影响,已有报道“证实血压变异对预后及靶器官损害的关系,即变异性大者靶器官损害严重,预后差.研究表明血压波动加重心脑血管损害,且无论短期或长期血压波动均可影响脑血管调节功能.不仅在横向基础上而且在纵向基础上观察到 24h 血压变异性和TOD 之间的相关性.血压变异大者更易发生 TOD 及 LVH.张黎明等“1 在动物试验中也证实收缩压变异性和舒张压变异性比收缩压和舒张压与 TOD 的相关更密切.还有些研究结果提示血压变异性增高可能伴随血管结构的改变,血压变异性似乎是微小血管阻力增高的一个更重要的预测因素.然而,孙刚等“1 的一项研
13、究未能证实血压变异与高血压预后有关,其分析可能与实验组高血压患者血压水平较高,血压的持续高水平抵消了血压波动的影响.Colivicchi 等17I 也发现,血压变异性无助于心血管意外的预测,与心血管损害无相关性;认为动态血压的平均水平似乎是比其短期变异在引发心脏损害的机制方面显得更重要.424h 血压负荷与高血压靶器官损害ABPM 提供的血压负荷也为诊断高血压病及预测其 TOD的发生提供了有用的指标.血压负荷值是指 SBP140mmHg 和 DBP90mmHg 的次数在 24h 监测次数中所占的百分比“.有人认为 ,血压负荷是比血压水平更为精确的心血管危险预测指标.White 等对 30 例未
14、予治疗的高血压病人进行 24h 血压监测,把每个病人清醒时间大于18.6/12.0KPa 和睡眠时间大于 l6.0/10.6KPa 的血压数据作为不正常的血压负荷.计算出总数及所占全部测度数据的百分比,研究血压负荷与左心功能的关系.结果发现,24h 血压负荷和左室质量指数(LVMI) 呈正相关,与左室充盈率呈负相关.作者认为收缩压和舒张压负荷为 40%是一个很好的预测左室功能的指标,当大于 40%时出现 LVH 或舒张功能减退者可达 60%一 90%.因此.作者提出血压负荷超过 40%是高血压心脏受累的警报,应该考虑治疗.李放等【lI 在动态血压与肾脏损害关系的研究中得出:24h 平均动脉压及
15、日间平均动脉压负荷与血,尿 B2 微球蛋白明显相关,夜间平均动脉压及夜间平均动脉压负荷与之也有相关性.陈慧等141 在研究中发现血压负荷超过 50%者,TOD 明显增多,夜间负荷值对 TOD 影响明显,尤其夜间 SBP 负荷对脑损害,昼夜 DBP 负荷对肾损害作用明显,因此,ABPM提供的血压负荷为诊断原发性高血压及预测其 TOD 提供了有用的信息.但是 Lee 等测试的一组健康老人的收缩压和舒张压负荷平均为 36%和 21%,因而认为 40%的阈值对老年人不大合适.故仍需大样本人群纵向研究来阐明血压负荷和心血管损害之间的关系.5 结语目前,高血压病的患病率仍然很高,心,脑,肾,疾患是与高血压
16、病相联系的发病和死亡的首要原因.为深入探讨血压与高血压病 TOD 之间的关系,确定动态血压的平均水平,血压昼夜节律,血压变异性及异常血压负荷与高血压病TOD 之间的相关性,并指导高血压病的临床用药,ABPM 作第 11 卷第 4 期刘晓春:动态血压监测评价高血压病靶器官损害的进展为一种很有价值的无创性手段已显示出广阔的应用前景.参考文献【1】林金秀,吴可贵.1999 年世界卫生组织/国际高血臣联盟关于高血压治疗指南【J】.高血压杂志,1999,7(2):97100.【2】邱原刚,郑萍,姚雪艳,等.动态血压评价不同时问服用氨氯地平的降压效应【J】.高血压杂志,2000,8(3):207.209.
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