1、第 1 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案首页SWH-QR-JYS-08/A第 3 次课 授课时间 2008 年 6 月 5 日 第 6-7 节课 教案完成时间 2008 年 5 月 25 日课程名称 外科学与野战外科学 教 员 陶国才 职 称 教授/主任医 师 专业层次 临床医学(本科) 年 级 2005 级 授课方式 理论课 学时 2授课题目（章，节） 第九章 重症监测治疗与复苏基本教材、主要参考书和相关网站1. 基本教材：人民卫生出版社， 外科学第 7 版，主编 吴在德 吴肇汉 ， 副主编 郑树 安洪2. 主要参考书：米勒麻醉学3. 相关网站：http:/ 5 分钟；机械通气
2、10 分钟；初期复苏 25 分钟；后期复苏 20 分钟；疼痛治疗 15 分钟；小结 5 分钟。教学重点与难点：重点：初期复苏及后期复苏的处理要点难点：复苏的方法和注意事项教学方法与手段： 1.多媒体技术与实物相结合，并介绍相关内容的最新进展。2.讲解与课堂提问相结合，提高学员学习主动性。教学组长审阅意见：签名： 年 月 日教研室主任审阅意见：签名： 年 月 日第 2 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配第九章 重症监测治疗与复苏第一节 重症监测治疗一、概论重症监测治疗室(intensive care unit,ICU)历史：麻醉恢复室、休克治
3、疗室特点：疑难重危病例集中、监测细致、治疗积极且针对性强、护理水平高、工作效率高。重要性：降低死亡率、致残率，提高医疗质量，体现医疗水平。发展：综合、SICU、CCU、RCU。基本设备：多功能监测仪、心输出量测定仪、肺量计、脉搏血氧饱和度仪、潮气末 CO2 测定仪、血气分析仪、呼吸器、氧治疗用具、除颤器、输液泵和各种急救用具等。二、ICU 的工作内容（一）循环系统1、循环监测根据监测参数评估循环功能数据和图形显示和记录；趋势分析；动脉血压（）与中心静脉压（）关系：2、根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则判断心脏前负荷、后负荷以心肌收缩性的状态；（1）PCWP(pulmonary capila
4、ry wedge pressure)低于 1.3kPa(10mmHg)时，表示 前负荷降低，血容量不足。补允晶体液、胶体液或全血。在一定限度内，前负荷增加可增加心输出量(Cardiac output,CO)。当 PCWP 高于 2.4kPa(18mmHg)时，可用利尿药或血管扩张药使其降低，可保护 心肌。（2）TPR(total peripheral resistance)小于 100kPa.s/L 时,表示心脏后负荷降 低，应先补充血容量，必要时可用小剂量血管收缩药。TPR 大于 200kPa.s/L 时，后负荷升高，应用血管扩张药，使心搏出量（Stroke Volume,SV)和 CO 增
5、加，降低心肌氧耗量。（3）心肌收缩性降低：心脏指数(cardiac index,CI)和左心室排血做功指数 (Left ventricular stroke work index,LVSWI)降低；正性心肌力药物。3、根据 CVP PCWP 指导扩容治疗5 分钟简要介绍第 3 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配（二）呼吸系统1、呼吸功能监测潮气量、呼吸频率、死腔量潮气量、二氧化碳分压、氧分压、血氧饱和度、 肺内分流量、肺活量、最大吸气负压。2、呼吸治疗（1）氧治疗吸入氧浓度(FiO2) 肺泡气氧分压(PAO2) 动脉血氧分压(PaO2)供氧
6、方法：高流量系统：FiO2 可以稳定控制并调节。文图里(Venturi)面罩。低流量系统：吸入一定量的空气，FiO2 不稳定、不易控制。鼻导管吸氧、面罩吸氧、带贮气囊面罩吸氧（2）机械通气的应用呼吸衰竭：呼吸功能受损而不能维持动脉血气在正常范围时，称呼吸衰竭。换气功能衰竭：由于肺部病变引起气体交换障碍，导致低氧血症，面罩吸氧PaO26.7kPa(50mmHg),同时pH60mmHg，PaCO2=36-40mmHg.直接动脉压监测。留置导尿管。（四） 药物治疗目的：激发心跳复跳并增强心肌收缩力、防治心律失常、调整急性酸硷失衡、 补充体液和电解质。给药途径：静脉通道：首选气管内给药： 稀释 10m
7、l心内注射：慎用心肌坏死、张力性气胸、心包填塞、心肌或冠状血管撕裂、暂停心脏挤、肾上腺素：是心脏复苏时最常用、效果最好的药物。首选。 （细颤粗颤）作用：恢复心脏的心电活动；细颤转为粗颤；增加心肌和中枢神经系 统的血液灌注，增强心肌收缩力。、阿托品：降低心肌迷走神经张力，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导。 尤其适用于有严重窦性心动过缓合并低血压、低组织灌注或合并频发室性早搏者。、氯化钙：？ 石头心、利多卡因：治疗室性心律失常的有效药物，尤其适用于治疗室性早搏或阵发性室性心动过速。 药物除颤.、碳酸氢钠：纠正急性代谢性酸中毒的主要药物。一般当碱剩余(SBE)达-10mmol/L 以上时，才以碳酸氢
8、钠来纠正。碳酸氢钠(mmol)=SBE*体重(kg)/4 宁酸勿碱；仅用中度过度通气就可纠正酸中毒。2-5 分钟(未行 CPR)或 CPR10 分钟。、其他 多巴胺：1-3ug/kg/min 对肾及内脏血管有扩张作用3-10ug/kg/min 可使心率增快、心肌收缩力增强、心输出量增加。第 9 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配10ug/kg/min 以上 明显增加外周血管阻力和肺血管阻力，肾血管收缩、心动过速、心输出量降低。去甲肾上腺素：适用于外周血管阻力降低合并明显低血压者；异丙肾上腺素：房室传导阻滞的治疗。溴苄铵(bretylium)
9、主要用于顽固性室颤经多次电除颤无效者。 呼吸兴奋剂慎用，增加脑细胞耗氧量（五） 体液治疗适当输入胶体，但一般不主张输血，除非有明显的出血。血液稀释。（六） 心室纤颤和电除颤(defibrillation)任何情况下如不能将细颤转变为粗颤，治疗即无法生效。电除颤是目前治疗心室纤颤的唯一有效方法。现今以直流电除颤使用最为广泛。电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。胸内除颤:200J, 小儿：2J/kg胸外除颤:20-80J，小儿：5-50J。、起搏治疗(Pacemaker)起搏器是以人为的电刺激波去激发心肌收缩的仪器。临时、永久。四、复苏后治疗(一)维持良好的呼吸功能判断：肋骨骨折、
10、气胸、肺水肿。 (二)确保循环功能的稳定监测：血气(PaO28kPa(60mmHg), PaCO24.8-5.3kPa(36-40mmHg)直接动脉压；心电图；导尿管（尿量、比重、镜检） ；中心静脉压导管；(三)防治肾衰竭有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾的灌注压。(四)脑复苏脑是周身需氧最多而且最不能耐受缺氧的器官。重量占体重的 2%，耗氧量占周身耗氧量的 20%以上。脱水、降温、肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。脱水：甘露醇是最常用的渗透性利尿药。0.5-1.0g/kg, 4-6 次/日脑水肿的发展一般都于第 3-4 日达到高峰,因此脱水治疗应持续 5-7 日.
11、低温：体温每降低 1可使代谢（氧耗率）下降约 5%-6%。第 10 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配人工冬眠下，肛温维持在；时间以听力恢复为止。降温辅助药应等复温后天，才能停用。肌松药的应用。肾上腺皮质激素：能使神经胶质细胞的水肿缓解，对于已经形成的水肿的作用则难肯定。(五)其他处理防止褥疮、肋骨骨折的血气胸、营养、精神症状第十章 疼痛治疗第一节 概论疼痛治疗学 疼痛治疗专科 止痛门诊第二节 疼痛对生理的影响（一）痛觉感受器和致痛物质游离神经末梢 化学感觉器致痛物质： 钾离子、氢离子、组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等（二）痛觉的传入神
12、经纤维快痛或第一疼痛：有髓鞘的 类纤维，传导速度较快 慢痛或第二疼痛：无髓鞘的类纤维，传导速度较慢 细胞体在脊髓后根神经节（三）痛觉冲动在中枢内的传导途径传导快痛的新脊丘束传导慢痛的旧脊丘束和旁中央上行系统（四）内脏痛与牵涉痛内脏痛多属慢痛。传入神经主要是交感神经干的传入纤维，经后根进入脊髓，然后和躯体神经基本上走着同一上行途径。食管、气管的疼痛是通过迷走神经传入；部分来自盆腔脏器的疼痛则通过副交感神经传入。牵涉痛：内脏疾病往往引起身体体表某部位发生疼痛或痛觉过敏。（五）闸门控制学说在脊髓后角胶样物质中，有着小型神经元（） ，其作用类似闸门，可抑制疼痛的传导。15 分钟第 11 页 共 21
13、页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配传导触觉的 纤维（直径约 10-12u)是粗纤维，传导痛觉的 和纤维（直径分别约 4-8u 和 1-2u） 。正是粗、细两类纤维传入活动的相对平衡和中枢的机能状态决定了痛的发生。第三节 慢性疼痛治疗止痛门诊一般由麻醉科医生应诊，主要诊治慢性疼痛的疾病。头痛：偏头痛、紧张性头痛、外伤性头痛；颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、腰椎间盘退变和突出症、肩周炎、腰肌劳损、 肌盘膜综合征；四肢慢性损伤性疾病：滑囊炎、狭窄性腱鞘炎（常见的是弹响和弹响拇） 、肱骨外上髁炎（网球肘） ；神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、灼痛、幻肢痛、带状疱疹和带状疱
14、疹后 遗神经痛；周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征；癌症疼痛。疼痛治疗的常用方法一、药物治疗（一）解热消炎镇痛药乙酰水杨酸（阿司匹林） 、对乙酰氨基酚（醋氨酚、朴热息痛） 、保泰松、羟基保泰松、吲哚美辛（消炎痛） 、萘普生、布洛芬、酮基布洛芬、芬必得（布洛芬的缓释胶囊制剂）等。机制：抑制体内前列腺素的合成。而前列腺素使末梢感受器对缓激肽等致痛因子增敏，本身有致痛作用。对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛或关节痛的效果较好，对创伤性剧痛和内脏痛无效。 除对乙酰氨基酚（醋氨酚、朴热息痛）外，还有较强的消炎和抗风湿作用。（二）麻醉性镇痛药成瘾性，仅用于急性剧痛和生命有限的癌症晚期。吗啡、哌替啶、芬太
15、尼、美散痛（美沙酮、非那酮） 、可待因、二氢埃托啡 镇痛新（成瘾性很小，不受“麻醉药品管理条例”的管制）（三）催眠镇静药第 12 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配反复应用后，可引起依赖性和耐药性，不宜使用过滥。（四）抗癫痫药苯妥英钠（大仑丁）和酰胺咪嗪（卡马西平）治疗三叉神经痛有效。（五）抗忧郁药丙咪嗪、阿米替林（依拉维）还可用于治疗幻肢痛和带状疱疹后遗神经痛。（六）癌症疼痛的药物治疗三步阶梯给药方案：第一步：非麻醉性镇痛药：解热镇痛药第二步：弱麻醉性镇痛药：可待因第三步：强麻醉性镇痛药：吗啡二、神经阻滞阻滞用药一般用长效局麻药；无水酒精
16、或 5-10%苯酚石炭酸） 。许多疾病的疼痛与交感神经有关，可通过交感神经阻滞进行治疗。如：偏头痛、灼性神经痛、幻肢痛、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎、带状疱疹等。（一）星状神经节阻滞并发症：局麻药毒性反应：误入血管误入椎管内：气胸；膈神经麻痹喉返神经麻痹（二）腰交感神经阻滞并发症：误入蛛网膜下腔；误入血管内。三、椎管内注药（一）局麻药0.25%布比卡因 硬膜外阻滞 手术后镇痛（二）麻醉性镇痛药硬膜外注射法 急慢性疼痛脊髓后角的阿片受体； 节段性镇痛区域；吗啡并发症：迟发性呼吸抑制；恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留。产科分娩镇痛：麻醉性镇痛药与局麻药一起应用。0.125%布比卡因 10ml 加芬太尼 5
17、0ug,并加肾上腺素 1:80 万。（三）类固醇注入硬膜外腔，主要治疗颈椎病以及腰椎间盘退变和突出症。常用：甲基强的松龙（甲基氢泼尼松）或强的松龙（氢化泼尼松）混悬第 13 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配液。 （四）神经破坏性药物恶性肿瘤伴剧痛病人；蛛网膜下腔；后根神经；脱髓鞘作用。、苯酚 ，重比重；0.5ml、无水酒精轻比重；0.5ml四、针刺止痛（一）针刺方法体针、耳针；手法、电针疗法；补法、泻法。（二）选穴近取法；远取法；远取与近取结合；随症取穴或辨证取穴。（三）止痛原理闸门学说：加强传入的粗神经纤维活动，减弱细纤维活动；针刺后脑
18、内 5-羟色胺和吗啡样物质增多，并启动中枢下行性抑制系统；中医“经络学说”五、其他（一）痛点注射（二）推拿按摩（三）物理疗法（四）经鼻脑垂体破坏术_小结5 分钟第 8 学时结束第 3 次课结束第 14 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配复习题：一、填空题、成人选择性手术，麻醉前 小时禁食， 小时禁饮，否则麻醉中有发生呕吐和误吸的危险。、吸入麻醉药在血液内溶解度愈低，其在中枢神经系统中的浓度愈 控制， 即 可控性。、氟芬合剂，氟哌啶：芬太尼 ： 、呼吸道梗阻，以 为界，分上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。、各径路臂丛神经阻滞穿刺要点：肌间沟径路为
19、；锁骨上径路为 ； 腋径路为 。、各径路臂丛神经阻滞常出现阻滞不全区域，肌间沟径路为 ，锁骨上径 路为 ，腋径路为 。、进行蛛网膜下腔阻滞麻醉时，穿刺针要经过皮肤 、 、 、 、 、 、 、 、而进入 。、椎管内，脊髓下端成人终止于 下缘或 上缘，新生儿在 下缘。、 和 是骶管穿刺定位时的重要解剖标志。、测定麻醉平面的体胡解剖标志：胸骨柄上缘为 ，两侧乳头联线为 ，剑突下为 ，季肋部肋缘为 ，平脐线为 ，耻骨联合上 23cm 为 ，大腿前面为 。、两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处为 棘突或 棘突间隙。、硬膜外血肿应争取在血肿形成后 小时内进行椎板切开减压术，如第 15 页 共 21 页第三军医大学
20、理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配超过 小时则一般很难恢复。、一般低温为 ，中度低温为 ，深低温为 以下。、保持呼吸道通畅是 的先决条件。、 是治疗粗颤的最有效的方法。参考答案：12、4；易、好；50、1；声门；异感、异感、针随动脉搏动；尺神经、上臂内侧、肌皮神经；皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、蛛网膜、蛛网膜下腔；L1 L2 L3；骶裂孔 骶角； T2 T4 T6 T8 T10 L1-3；L4 L3-4 ；8 ；24； 32-28 28-20 20； 人工呼吸；电除颤 ）三、型题（只选一项）、心脏复苏时最常使用、效果最好的药物为：、利多卡因、
21、阿托品、碳酸氢钠、氯化钙、以上都不是 （）、外伤性肝、脾破裂、内出血、休克患者，受伤前半小时曾吃稀饭一两，馒头半 斤，需全麻下手术，除及时补充血容量外，针对“饱胃”宜：、置胃管抽吸，抽空胃内容物、考虑作清醒气管内插管、用药物或物理性刺激使病人呕出胃内容物、立即作气管切开、等待至胃排空后再予麻醉 （）、呼吸功能不全，颅内压升高或临产妇女麻醉前用药应禁用：、安定、东莨菪碱、吗啡和哌替啶、苯巴比妥、氟哌啶和氟哌啶醇 （）、在吸入麻醉前，常规使用抗胆碱药物的主要目的：、有效地防止支气管痉挛、减少胃肠道蠕动、减少呼吸道及唾液分泌第 16 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教
22、学方法手段 和时间分配、减少麻醉药的用量、减轻麻醉过程中交感神经的过度兴奋 （）5、甲亢、心动过速、高热病人不宜使用：、安定、东莨菪碱、吗啡和哌替啶、苯巴比妥、阿托品 （）、局麻手术时，常在麻醉药内加入肾上腺素的目的为、防止麻醉后血压下降、防止麻醉后心率减慢、使血管收缩、减慢麻醉吸收，延长作用时间、防止手术野大出血、调整植物神经的功能、关于局部麻醉药的中毒反应的原因，以下哪项是错误的？、一次用量超过最大剂量、由于病情严重等，病人对局麻药的耐受力显著降低、病人对局麻药过敏、误将局麻药注入血管内、注射部位血管丰富，或局麻药内未加血管收缩药，致吸收加快（）四、型题（只选一项）、甲氧氟烷、乙醚、氧化亚
23、氮、氟烷、安氟醚、短时间内使用，毒性最小的吸入麻醉药是 （）、麻醉强度最大的是 （）、同时使用肾上腺素可致严重心律失常 （）、可引起痉挛性脑电图的变化 （）、能引起燃烧爆炸 （）、有时对肝脏有严重损害 （）、对橡胶、金属有腐蚀作用 （）、个别病人出现多尿性肾功能衰竭 （）、甲氧氟烷、氟烷第 17 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配、安氟醚、异氟醚、氧化亚氮、含卤素吸入麻醉药中诱导时间最短、苏醒时间最快的为 （）、硫喷妥钠、羟基丁酸钠、氯胺酮、氟芬合剂、静脉普鲁卡因复合麻醉、误入血管外或动脉，可致皮肤或肢体坏死 （）、能促使钾离子进入细胞或红
24、细胞内 （）、分离麻醉 （）、有明显兴奋心血管现象 （）、能引起血压升高、心跳加快 （）、可使颅内压、眼内压、肺动脉压升高 （）、普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因、以上都不是、可产生快速耐药性的局麻药为 （）、作用时间最长的局麻药为 （）、只用于神经阻滞的局麻药为 （）五、型题 （只选一项）、琥珀酰胆碱、管箭毒、两者均有、两者均无、新斯的明有拮抗效果 （）、毒扁豆碱有拮抗效果 （）、应用后在肌肉开始松驰前，有肌纤维间不协调收缩 （）、通过释放组织胺，可引起支气管痉挛、皮疹和血压下降 （）、青光眼病人禁用 （）、羟基丁酸钠第 18 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内
25、容 教学方法手段 和时间分配、氯胺酮、两者均可、两者均不可、高血压病人可选用 （）、小儿可选用 （）、低血钾病人可选用 （）、血压升高 （）、脉搏增快 （）、脉搏变慢 （）、唾液分泌增多 （）、精神症状 （）、分离麻醉 （）、可致皮肤或肢体坏死 （）、蛛网膜下腔阻滞、硬脊膜外腔阻滞、两者均有、两者均无、并发症：头痛 （）、并发症：血压下降 （）、并发症：呼吸抑制 （）、并发症：全脊髓麻醉 （）、并发症：硬膜外血肿 （）、手指（脚趾）、支气管、以上均是、以上均不是、局麻药中不可加入肾上腺素；六、型题 （A= B= C= D= E=）、麻醉前用药的目的：消除伤病员对手术的恐惧和紧张情绪提高痛阈、增
26、加止痛效果、减少局麻药的毒性反应减少口腔和呼吸道分泌物抑制迷走神经反射 （）、去极化类肌肉松驰药为第 19 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配右旋氯化管箭毒氨酰胆碱潘可罗宁（又名：本可松、潘龙）氯化琥珀酰胆碱 （）、琥珀酰胆碱不能使用于大面积烧伤严重创伤尿毒症截瘫 （）、下列情况下，琥珀酰胆碱作用时间可能延长肝功能不全营养不良恶病质严重贫血 （）、使用管箭毒后，病人自主呼吸长时间不见恢复，其原因可能为剂量过大血钾过低病人可能有重症肌无力症酸中毒 （）、气管内插管术的优点是任何手术体位都能保持呼吸道通畅防止异物进入呼吸道便于施行扶助和控制呼吸
27、麻醉医师可远离手术区 （）、酰胺类局麻药包括普鲁卡因利多卡因丁卡因布比卡因 （）、引起局麻药毒性反应的常见原因有一次用量超过病人的耐量病人耐受力降低误注入血管内年青体壮病人 （）、可用于表面麻醉的局麻药为普鲁卡因利多卡因第 20 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案续页基 本 内 容 教学方法手段 和时间分配布比卡因丁卡因 （）、肌间沟径路（锁骨上径路）臂丛神经阻滞并发症有膈、喉返神经麻痹局麻药毒性反应霍纳氏综合征全脊椎麻醉 （、）、控制性降低的优点减少手术野的渗血和出血减少术中所需输血量，避免大量输血并发症手术野解剖清晰，有利于手术操作的准确和精细有利于大血管手术的操作 （）第 21
28、 页 共 21 页第三军医大学理论与实验课教案末页小结1、常用的呼吸治疗模式有 IPPV、CMV、AMV、IMV、SIMV、PSV 等，各有各自的特点和适应症。(多媒体图示区别点)2、意识突然消失、颈(股)动脉搏动摸不到、无呼吸动作、瞳孔散大 (1 分钟以上)可以诊断心跳呼吸骤停；要求立即施行人工呼吸和心脏按压。3、肾上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氢钠等是心肺复苏的常用药。4、电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法，是治疗心室纤颤的有效方法，现今以直流电除颤使用最为广泛。分为胸内除颤、胸外除颤。心室纤颤是电除颤的绝对适应症。思考题及作业题1 I 型呼吸衰竭和 II 型呼吸衰竭的区别及治疗措施？2 各种呼吸模式的区别？3 请详细阐述心跳及呼吸骤停的诊断方法以及人工呼吸和心脏按压的步骤？4 常用的复苏用药有那些？常用电除颤定义、适应症？实施情况及效果分析本章重症监测与复苏包括绪论共四节，需要掌握心跳及呼吸骤停的诊断以及人工呼吸和心脏按压的方法、步骤，故着重讲解，同时也要简单介绍一些新技术和临床新进展。因此设计为 2 个学时较为合理。从实施情况来看，本章较为形象、生动、尤以复苏的内容丰富且重要，采用了大量的视频和图片信息，还可以多安排一些时间用于病例讨论。最后的总结还可以延长时间，组织 1-2 次病例分析，巩固学员所学知识。教员签名： 年 月 日
