1、全面深入推进科室质控工作,质控办王玉翠 2017年1月,应该说，在大家的共同努力下，我们的质控工作迈出了第一步，科主任乃至普通职工对质控工作有了初步的认知、理解和支持。科室质控工作首先是有了形式，有待进一步完善内容，质量与安全理念已逐渐影响我们的日常工作，质量与安全文化以悄然成为医院文化建设的重要组成部分。,本次培训的目的： 1、构建完整科室质控体系 2、调整科室质控方案 3、规范科室质控活动 今年我们要争取完善质控内容，规范质控程序，追求指控效果，建立科室质控新常态。,一、领导组织 重申科室质量与安全控制小组（以下简称“质控小组”），人员组成如下： 组 长： 副组长： 组 员：,对质控成员的
2、要求： 1、质控小组成员的选拔，应遵循责任心强、业务能力强、具备三年及以上工作经验的原则，身体素质应满足工作需要。 2、对待质控工作应严肃认真，对各项内容的检查、分析应实事求是，严禁弄虚作假、敷衍了事。,二、科室质控小组职责 质控小组是全科质量与安全管理的最高领导机构，对全科医疗、护理、院感、环境、设备设施等质量与安全的持续改进工作具有决策和组织实施的最高权力。,组长职责： 1、科主任为科室质量与安全管理的第一责任人，在职能科室的领导下，行使质控小组组长的职责，有权对质控小组成员进行推荐及任免。 2、负责定期主持召开质控小组会议。 3、听取各小组成员对质控工作的汇报，并及时决策，保证医疗质量与
3、安全管理的持续改进。 4、书写质控报告。,副组长职责： 1、在组长领导下，负责科室质量与安全的管理工作。 2、协助组长开展工作，加强督促、检查和具体指导，推动各项工作的落实。 3、组长不在时，应代替组长履行各项职责。,组员职责： 1、监督、实施科室各项质量与安全管理制度。2、确定医疗、护理、院感、环境、设备设施等各项质控内容，至少应包含以下三方面： （1）科室自查发现的问题； （2）各职能科室检查发现的问题； （3）上级卫生行政部门检查发现的问题。 4、制定切实可行、符合要求的质控标准。 5、对各项质控内容定期检查、汇总、分析、总结，制定整改措施。 6、按时参加科室质控小组会议，并对会议议题进
4、行讨论和评价，提出整改措施。,三、工作方法 1、人员分工： 医疗组: 护理组： 院感组： 设备设施组：,2、明确科室质控内容，包括以下几项： （1）科室自查发现的问题：（2）各主管职能部门检查发现的问题。（3）上级检查机关到院检查发现的问题：如市、县卫生局组织的各种检查等所反馈的问题。 （4）其他：患者的投诉以及科室发生的医疗护理纠纷、三基三严考核等。,普通科室质量安全控制内容（10+X+1）模式： 10项质控内容： 1.病案质量管理（评审细则第四章第二十三节） 2.药事管理（评审细则第四章第十四节） 3.临床用血管理（评审细则第四章第十八节） 4.住院诊疗管理（评审细则第四章第五节） 5.患
5、者安全管理（评审细则第三章） 6.手术治疗管理（评审细则第四章第六节） 7.单病种、临床路径管理（评审细则第四章第四节） 8.教学、培训与应急管理（科室业务学习，科内及外出培训，消防等不良事件应急预案及演练） 9.门诊管理（评审细则第二章第二节） 10.核心制度落实(十八项核心制度）,“X”表示： 1.科室个性化内容：结合科室实际情况和专业特点，科室自行制定的质控内容和质控指标。 2.本月科室质控重点。 “1”表示：留存一套完整的管理痕迹。任何一项检查、分析、汇总、整改措施都要有真实的记录，有管理的痕迹。,特殊科室“1+1、点对点”模型 “1+1”表示：一个特殊科室有自己的一套质控内容，并且要
6、留有一套完整的管理痕迹。 “点对点”表示：特殊科室质控点与评审实施细则要点一一对应。,3、检查方法,看 各种文档资料 环境、设备设施 业务流程 各种操作,问 根据标准要求提问 对待定问题提问 核对提问 对有疑问的地方提问 同一问题对多人提问,查 以标准内容为依据 检查要点 写没写到（制度、职责、预案、流程、规定要求） 做没做到 记没记到,追 对发现的问题寻找证据 有怀疑的地方需弄清楚 证实自己的判断 了解某系统、过程或结构是否存在类似问题,记 检查过的科室人员 各类人员访谈内容 检查时发现的问题和不足 有疑问的部分 有问题的部分,看 问 查 追 记,PDCA循环（又叫戴明环）,P(Plan)-
7、计划 D(Do)-实施 C(Check)-检查 A(Action)-处理 对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结,未解决的问题放到下一个PDCA循环,循环分四个阶段，八个步骤。 四个阶段：P、D、C、A 八个步骤：P1、找问题 P2、找原因 P3、确定目标 P4、计划对策5、（D）实施6、（C）检查7、（A1）巩固成果 8、（A2）处理遗留问题,四个阶段缺一不可,周而复始PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结,而是周而复始地进行。 一个循环结束了,解决了一部分问题,可能还有问题没有解决,或者又出现了新的问题,再进行下一个PDCA循环,依此类推。持续
8、改进无止境.,4、总结 （1）每月召开一次科室质控小组会议，质控小组成员需全体参加，无特殊情况不得请假。 （2）月底对本月检查数据进行汇总，对未达标的质控内容，利用柱状图、饼状图、鱼骨图、柏拉图等工具分析原因、寻找对策，提出整改措施，并在质控小组会议召开前形成工作总结。,（3）在质控小组会议上，各组员对分管内容的质控结果进行汇报，对于需要解决的问题，将检查、汇总、分析的结果和整改措施提交会议讨论。,（4）根据小组各成员的汇报结果和各职能部门的检查结果反馈，结合科室其他质控内容，组长组织全体成员对不需特殊处理的问题进行汇总，对于需要解决的问题进行集体分析、讨论，制定整改措施及下月质控计划，并形成质控工作报告。 （5）科主任负责将质控工作报告内容传达至科室所有人员，要求大家按照质控要求落实整改措施，持续提高质量与安全。,要求： 质控小组人员出现下列情况，应退出科室质控小组，由其他人员补充： （1）进修； （2）下乡； （3）多次不能保质保量完成质控工作； （4）不能胜任质控岗位的其它情形。,谢谢大家 2017.1.5,
