1、心电图基础,2018/9/5,2,心电图,心肌的电冲动使身体不同部位的表面产生电位差别，通过心电描记器把这些电位变化记录下来，即为心电图（简称ECG）。是反映心脏兴奋的发生、传导及恢复过程的客观指标 。是心脏病诊断和治疗中最常用、最简便的检查手段。,2018/9/5,3,2018/9/5,4,2018/9/5,5,P波：反映心房除极过程。 P-R段：反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动。兴奋通过房室交界区，因其传导缓慢，电位变化微弱，表现为等电位线。 PR间期：P波与PR段合计为PR间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间。 QRS波群：反映心室除极的全过程。 S-T段和T波：反
2、映心室缓慢和快速复极过程。 U波：一般认为是心肌传导纤维的复极所造成，也有人认为是心室的后电位。 QT间期：反映心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。,2018/9/5,6,典型心电图,心电图是由一系列相同的组波构成，包括P波、 P-R段、 QRS波群、 ST段、 T波和U波。,2018/9/5,9,平均心电轴估测方法示意图,图中箭头示QRS主波方向,2018/9/5,10,正常心电图,P波: l振幅 0.25 mv（肢体）/ 0.20 mv（胸） l时间 0.12 sec lI, II, aVF, V4-V6直立，aVR倒置。 (2) PR间期: 正常0.12 0.20 sec,2018/
3、9/5,11,正常心电图,(3) QRS波群: l 宽度: 0.060.10 sec， 0.11 sec。 l V1 V6, R 波逐渐增高，S波逐渐减小。 l V1 导联R/S l。 l V5 、 V6 导联R 2.5 mv，V1导联R 1.0 mv l aVR导联R 0.5 mv l aVL导联R 1.2 mv ，aVF导联R 2.0 mv l I导联R 1.5 mv l Q 0.04 sec ， 同导联1/4 R 。,2018/9/5,12,(4) ST segment: l V1、V2 导联ST 抬高 同导联R 波1/10 ，胸导联可高达1.21.5mv。 (6) QT interva
4、l: 正常 0.320.44 sec。 (7) U wave: T 波之后的小波，U波增高见于低钾血症。,正常心电图,2018/9/5,13,心房、心室肥大,2018/9/5,14,右心房肥大,II导联P 波 高尖 (肺型P ); 肢体导联P 波振幅0.25 mV。,2018/9/5,15,左心房肥大,II导联 P 波增宽，时间0.12 s ; P 波双峰 (二尖瓣型P ); 两峰间距 0.04s； V1导联 P 波双向 P波终末电势Ptfv1 - 0.04 mms,2018/9/5,16,左心房肥大,2018/9/5,17,双房肥大,II导联P 波时间和振幅均增大。,2018/9/5,18,
5、左心室肥大,A. 电压增高 SV1 + R V5 3.5mV (女), 4.0mV (男);Rv5 或 Rv6 2.5 mV; RI 1.5mV; RaVL 1.2mV; RaVF 2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV; B. 电轴左偏 C. V5-6 ST 段压低、 T 波倒置.,2018/9/5,19,右心室肥大,A.电压增高 V1导联R/S 比 1.0; V5 或 V6 导联R/S 比 1.0; aVR导联R/q 或R/S 比 1; R V1+ S V5 1.05mV; RaVR0.5mV; B. 电轴右偏 +900 (severe +1100). C. V1-2. ST 段
6、压低、 T 波倒置,2018/9/5,20,双心室肥大,A. 正常ECG. B. 一侧心室肥大 C. 双心室肥大,心律失常,2018/9/5,22,心脏起搏传导系统,窦房结位于右心房上腔静脉入口处，是控制心脏正常活动的起搏点。 窦房结的冲动经前、中、后三条结间束传导至房室结，向前延续成房室束（又称希氏束）。 房室束先发出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延续成右束支，构成三条系统。 左束支后分支细长，分支晚； 两侧束支于心内膜下走向心尖分支再分支，细支相互吻合成浦顷野纤维网深入心室肌。,心脏起搏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束（希氏束）左右束支及其分支以及浦顷野纤维网。,窦性心律
7、 窦性心律失常,2018/9/5,24,正常窦性心律,正常窦性心律： 频率60100bpm P avF直立，avR倒置 PR间期0.120.20S,2018/9/5,25,窦性心动过缓,(1) 窦性心律 (2) 心率 1.0 sec ),2018/9/5,26,窦性心动过速,(1) 窦性心律, 心率 100 bpm；(R-R 间期或 P-P间期) 0.60 sec； (2) P-R 和 Q-T 间期减小； (3) S-T段轻度压低，T波低平。,2018/9/5,27,窦性停搏,窦性停搏： 在显著延长的PP间期内无P波，长PP与短PP无倍数关系。 可有逸搏或逸搏心律。,2018/9/5,28,窦
8、房阻滞,窦房阻滞： 型 PP间期进行性缩短，直至一次P波脱落（出现一较长无P波的间隔） 长PP间期2倍短PP间期型 PP间期固定 长PP间期2倍短PP间期,2018/9/5,29,病态窦房结综合征,心电图表现 显著的心动过缓（50bpm) 窦性停搏或窦房阻滞 窦房阻滞与房室阻滞并存（双结病变） 慢快综合征 交界区逸搏心律,2018/9/5,30,房性早搏,房性早搏： ECG诊断 P波提前发生与窦性P波形态不一样 QRS0.12S 代偿间期大多不完全,2018/9/5,31,房室交界处性早搏,(1)提早出现QRS波群 ； (2) QRS波群前后可见逆行P波； (3)代偿间期可为不完全性或完全性。
9、,2018/9/5,32,室性早搏,心电图诊断 宽大畸形QRS波无相关P波，继发STT改变。 代偿间期完全 心电图类型 二联律、三联律 成对、短阵室速 单形型，多形型,2018/9/5,33,阵发性室上性心动过速,心电图诊断 HR150250bpm，节律规则 QRS形态大多正常 P波逆行性，常在QRS之内或终末部,2018/9/5,34,阵发性室上性心动过速,2018/9/5,35,预激综合征,典型预激的心电图： P-R0.12S 波 ST-T继发改变,2018/9/5,36,房性心动过速,ECG诊断： 心房率150-200bpm，P波形态与窦性不同； 常合并房室阻滞。,2018/9/5,37
10、,房扑,心电图诊断 规律的F波，F波之间无等电位线，频率250-350bpm 心室率可规则或不规则 QRS波形大多正常，也可差传,2018/9/5,38,房 颤,心电图诊断：P波消失，代之以f波，频率350-600bpm；心室率不规则；QRS形态正常，也可差传。,2018/9/5,39,室性心动过速,心电图诊断： 3个或3个以上的室早连续出现 QRS宽大畸形0.12S，ST-T与主波方向相反 HR 100250bpm 房室分离 心室夺获或室性融合波,2018/9/5,40,尖端扭转型室速,心电图诊断：QRS波群振幅与波峰周期性改变，HR200-250bpm，常见QT延长，U波。,2018/9/
11、5,41,室扑室颤,室扑：QRS波群成正弦波图形，频率200-250bpm。,室颤：振幅波形极不规则，QRS-T波完全消失。,2018/9/5,42,房室传导阻滞,P-R间期延长， 0.20sec（老年人 0.22sec. ）.,2018/9/5,43,房室传导阻滞,-型（文氏型)： PR间期进行性延长，直至P波受阻不能下传心室 RR间期进行性缩短 长RR间期2倍正常RR间期,2018/9/5,44,-型房室传导阻滞,-型（莫氏型）：PR间期恒定（正常或延长），直至P波脱漏QRS波群。,2018/9/5,45,房室传导阻滞,房室传导阻滞：房室分离；心房率心室率,2018/9/5,46,完全性右
12、束支传导阻滞,(1) 电轴右偏；(2) QRS0.12 sec；(3) V1、V2导联 rsR ；(4) 、V5、V6导联S 宽而有顿挫；(5) V1、V2导联ST-T 改变。,2018/9/5,47,完全性左束支传导阻滞,电轴左偏；QRS0.12 sec；I、V5、V6 导联R波宽而有顿挫 ；V1导联呈 QS 或 rS 型；ST-T 改变。,2018/9/5,48,心肌缺血和心肌梗死,2018/9/5,49,心肌缺血,心肌缺血大致可分两种类型ECG改变：1、 缺血型T波改变: 心内膜下心肌缺血：T波高大直立心外膜下心肌缺血：T波倒置2、损伤型ST段改变：心内膜下心肌损伤：ST段压低：水平型、
13、下垂型 心外膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血）ST段抬高,2018/9/5,50,心肌缺血ST-T改变机理,复极方向,T波向量,红箭头ST向量,2018/9/5,51,一、心内膜下心肌缺血的ECG类型 （缺血型T波改变）,心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常更晚，心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜心内膜心外膜下心肌细胞：膜外先恢复(+)电荷，缺血心内膜下仍为(-) 电荷。复极时间延长T向量幅度增大（T波高大）而方向不变。,2018/9/5,52,心内膜面缺血T波对称性高大直立,红箭头：T向量方向,蓝箭头：复极方向顺序,2018/9/5,53,心内膜下心肌缺血,ECG表现：与R波同向的高大T
14、波。 前壁心内膜下心肌缺血时：V1-V5导联出现高大的T波 下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。,2018/9/5,54,二、心外膜下心肌缺血:T波倒置 （包括透壁心肌缺血）,心肌复极方向相反： 心内膜心外膜(心内膜复极在先而心外膜复极在后)因为缺血心外膜动作电位时程比正常明显延长、使心内膜下心肌先复极（心内膜下心肌细胞膜外先恢复(+)电荷， 缺血的心外膜下心肌仍为(-)电荷 ECG表现：(与正常相反的T向量)T波倒置如下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。,2018/9/5,55,心肌细胞复极过程,（+）电流方向（-）,胞外电
15、流方向（复极向量ST或T向量）与复极方向相反,2018/9/5,56,心外膜面缺血T对称性倒置,外膜除极、复极延后,箭头：T向量方向,蓝箭头：复极方向顺序,2018/9/5,57,心肌缺血的ECG类型 （损伤型ST段改变）,心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变 一、心内膜下心肌损伤型ST段改变： ST段压低：水平型、下垂型ST向量:从正常心肌(心外膜) 损伤心肌(心内膜),2018/9/5,58,心肌缺血的ECG类型 （损伤型ST段改变）,2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高ST向量：正常心内膜 损伤的心外膜注意：ST-T波改变无特异性。,2018/9/5,5
16、9,心肌缺血,在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90 （一）典型心绞痛，心电图出现一过性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。 （二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。 （三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。,2018/9/5,60,2018/9/5,61,心肌缺血,（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。 （五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通
17、常称为继发性ST-T改变。,2018/9/5,62,心肌梗死,(1) 基本改变 高尖T波：常出现在急性心肌梗死早期 。 ST 段抬高，与T波融合形成单向曲线。 病理性Q波。 T 波改变：倒置对称T 波。对应导联出现高而直立、对称的T 波。,2018/9/5,63,心肌梗死,2018/9/5,64,(2) 心肌梗死的ECG动态演变,2018/9/5,65,心肌梗死的定位诊断,病理性Q波出现的导联 心梗的定位V1 V3 前间壁V3 V5 前壁I, aVL, V5 V6 侧壁V1 V6 广泛前壁II, III, aVF 下壁,2018/9/5,66,前降支近端阻塞可导致广泛前壁心梗,右冠状动脉阻塞可
18、导致下壁心梗,2018/9/5,67,急性下壁心肌梗死,2018/9/5,68,急性广泛前壁心肌梗死,2018/9/5,69,陈旧心肌梗死,主要依据病理性 Q波的存在,2018/9/5,70,电解质紊乱低血钾,典型改变为ST段压低，T波低平或倒置，U波增高QT-U间期延长。,2018/9/5,71,结 语,1.心电图正常不能排除心脏病。2.心电图的正常范围较大，判定标准不是绝对的，应避免将一些正常变异误认为不正常，如T波的改变就很不稳定。3.心电图的某些改变并不具有特异性，同样的心电图改变可见于多种心脏病，对其判断必须结合临床。4.心电图不能对心脏的收缩功能、瓣膜损害等情况作出判断，不能作为心脏功能的判断依据。,
