1、医患关系,第一章 医生角色一、医生角色的特征 （一）重技术淡功名 （二）重医德避利禄 应尽可能减少病人的医疗费用。你挽救他生命的 同时又拿走了他维持生命的费用。（实际情况：例：球囊手术） （三）重集体轻个人 （四）重奉献少索取 （五）重形象忌封闭,二、医生的权利,1医生的一般权利（1）独立自主的诊疗权 （2）信息的获取权 （3）人格尊严、人身安全不受侵犯的权利 （4）医疗服务合理报酬的获得权,2医生的特殊权利 权利不是权力。 干涉权用于限制病人权利(1)当病人拒绝治疗时，医生干预 (2)医生可合理撒谎（例：宫外孕案件） (3)医生可拒绝保密 (4)对病人实行行为控制,三、医生的义务,(1)治疗
2、疾病,解除病痛 (2)解释和说明 (3)医疗保密（与患者名誉权的保护） (4)卫生常识宣传和提供健康咨询 (5)开展医学科研,提高技术水平,第二节 医生的素质,一、素质的概念素质是指人在先天生理的基础上，受后天环境、教育的影响，通过个体自身的认识和社会实践，养成的比较稳定的身心发展的基本品质。二、素质、知识、能力三者之间的关系。,三、 医生应具备的素质,（一） 思想道德素质1.尽职尽责2.精益求精3.平等待患 4.医风廉正5.慎言守密 6.团结协作7.人性关怀 （二） 文化素质1. 人文科学知识2. 社会科学知识,（三）科学素质 1. 观察力 2. 记忆力 3. 思维力 4. 表达能力 5.
3、操作能力 6. 应急能力 7. 临诊能力 8. 创造能力（四）身心素质身体健康，良好的性格、态度、情感等,四、医生培养的途径和方法,医学教育连续统一体：“学校教育毕业后教育继续医学教育” 第一阶段学校教育 基础课程、实验 临床课程、见习、实习第二阶段毕业后教育 研究生或住院医师第三阶段继续医学教育 灵活学习,第二章 病人角色,第一节 病人角色的概念与确认 一、病人角色概念（1）指有生理或心理异常和（或）出现医学意义上的阳性体征者 （2）得到社会的承认，这种承认不是盲目的，而是以医学标准为依据的 （3）有其相应的行为模式,病人角色的含义,一、病人可以从常态的社会角色中解脱出来 二、病人对其陷入疾
4、病的状态（通常）是没有责任的 三、病人应该力求痊愈 四、病人应寻求技术上可靠的帮助,二、 病人角色的认同是指患病者自己对“病人角色”的认识及接受这一角色的过程。感受和怀疑阶段 求医与不安阶段 治疗与认同阶段 康复与解脱阶段,病人角色认同不良（一）角色行为冲突原本角色与病人角色的冲突 （二）角色行为减退病人像正常人那样投身到新的角色情境中(三）角色行为强化不愿从病人角色中解脱出来，更不愿意重 新走在工作岗位。 （四）角色行为缺如病人不愿意承认自己患病，也不愿履行病 人的权利和义务。,病人角色认同不良的影响因素个人情况（年龄、性别、文化、职业、医疗常识）疾病情况（性质、程度、病程、疗效等)医疗机构
5、情况（水平、态度、条件等）,第二节 病人的权利、义务与需要,一、病人角色的权利病人权利的运动始于法国大革命时期（1789年），每张床只睡一个人，而且病床要相隔1m。基本内容：享有平等的医疗服务权和自主选择权，享有医疗活动的知情权和同意权，享有保护个人信息的保密权和隐私权，评价医疗服务质量并提出检疫要求的评判监督权，享有减免社会责任和社会义务的豁免权。,1980年，美国伦理界提出：患者作为人要受到尊重，不因人种、性别、年龄、疾病类型、支付医疗费用的方法不同而区别对待。中国伦理界提出：任何病人都有享受医疗的权利；所有病人享受的医疗权利应当是平等的；病人有权监督自己医疗权利的实现。,二、病人角色的义
6、务积极配合治疗；患传染病时，自我隔离；服从强制性医疗措施；及时缴纳医疗费用；尊重医务人员，尊重他们的医疗劳动；遵守医院的有关规章制度。,三、以病人为中心的意义和内涵意义：体现医疗活动的宗旨；顺应医学模式的转变；符合医疗卫生事业的发展方向。 内涵：倾听理解，开放引导，以人为本；增强意识，提高质量，完善服务；整体医疗，全面健康，全程监督。,四、病人角色的第二利益即第二利益或病人角色利益:得到同事、亲友在精神上和经济上的照顾、支持，得到社会的资助等。,第三章 医疗中的人际关系,第一节 人际关系与沟通 一、人际关系（一） 概述及意义团体气氛活动效率个性的形成和发展身心健康,（二） 影响人际关系的因素首
7、因效应（先入为主）Primacy effect 晕轮效应（以偏盖全）halo effect 近因效应（强烈印象）recency effect 刻板效应（定型作用）stereotyping effect,(三） 人际吸引的影响因素外貌因素 （审美满足感）才能因素 （阿伦森 1978年实验）品格因素 （尊重、同感、可信、果断、细心）相似因素 （形式相似、本质相似）互补因素 （功利考虑）,二、人际交往与沟通人际交往与沟通类型一） 直接沟通和间接沟通1直接沟通2间接沟通,二）语言沟通和非语言沟通1语言沟通2非语言沟通三）正式沟通与非正式沟通1正式沟通2非正式沟通,四）单向沟通和双向沟通1单向沟通2双向
8、沟通,医生与病人沟通,医学模式治“病” 医治患病的“人”人的属性 生物属性（医学科学）社会属性（社会科学）精神属性（行为科学）,医生如何更好地与病人沟通,（一）现代医生应具备的沟通技能注意倾听、收集和理解所获信息；有效沟通，使病人和家属平等合作；有效地与同事以及公共媒体之间进行沟通和交流；,通过有效的团队协作与其他专业人员合作共事；具有教别人学习的能力和积极态度；具有对有助于改善与病人及社区之间关系的文化和个人因素的敏感性；良好的口头和书面表达能力；,言语沟通的技巧1、善于引导病人说话(同感、真诚、尊重) 2、采用开放式说话 3、使用鼓励和过渡性语言 (倾听) 4、善于处理说话中的沉默(有意识
9、沉默、有难言之隐、思维中断),交谈中应该注意的问题1.避免使用伤害性言语直接伤害性言语消极暗示性言语窃窃私语2.善于使用正性语言安慰性言语鼓励性言语劝说解释性言语,提问的技巧,非言语沟通传递信息的方式静态容貌、体姿、声调、衣着、仪表动态面部表情、眼神、手势、语气、 语速、双方距离、身体朝向,第二节 医疗活动中的人际关系,一、医患关系 （一）医患关系的含义 医患关系是一种心理学关系 （需求、情绪、动机、行为）医患关系的好坏取决于双方的心理满足程度（需求、价值感、尊重感）医患关系的重要性(医疗活动、就医行为、遵医行动、治疗效果）,（二） 医患关系的特征1. 独特性 （时间性、隐蔽性和保密性）2.客
10、观性和主观性的统一3.专业限制 （目的、职责、时间等）,（三） 医患交往模式1.“萨斯”的基本模式 (Sxass basic model) 主动被动模式 ( p C ) 指导合作模式 ( p A ) 参与协商模式 ( A A )现在医患模式逐渐由 p C 向p A、 A A 转化。,医患关系的三种基本模式,模式 医护作用 病人作用 临床应用 模式类型主动-被动 对病人做 接受 麻醉、重伤 p-C某事 昏迷、精神病等指导-合作 告知做什么 合作(服从) 急性、诊疗 pA共同参与 助人自助 参与(主动) 慢性、康复 AA,2.医患关系的人本模式人本主义心理学主要观点: 病人比病更重要 , 不能只看
11、病 ; 病人是一个整体 , 不能只重躯体 ; 每个人都有能力为自己负责,要尊重病人 , 使其参与 ; 个人的过去、现在、将来等均与身心健康有关 ; 病人必须作为治疗的参与者 , 与医生分担权利、责任 ; 不仅需要医生的治疗技术 , 还需要医生的同理心。,(四)影响医患关系的因素1.病人的心理 2.病人对医务人员的角色期望与信任 3.医务人员的心理素质 4.医务人员技术水平,（五）建立良好医患关系,1.技术水平与非技术水平的交往2.言语交往和非言语交往,技术水平与非技术水平上的交往技术水平交往 （医疗关系）医生：询问、检查、诊断、治疗病人：参与、 配合、合作非技术水平交往（人际关系）医生：服务态
12、度、医德、医风病人：心理需求、社会背景、人格特质两者相互影响,(三) 医患关系的冲突与调节,1. 医生方面 部分医生存在： 医德境界低（部分医生缺乏对生命最起码的尊重和敬畏！守住良心的底线，例：擅摘人体器官） 精神心理因素 社会不良风气的影响 个性特征因素 缺乏交流与沟通的技巧。,2. 患者方面 部分患者存在 不良的求医行为； 对健康的期望过高； 不信任的就医心理； 疾病本身的因素。,二、医医关系,（一）医医关系的含义（二）医医关系的调节原则 1.彼此平等，相互尊重 2.谅解谦让，相互学习 3.团结协作，相互信任 4.沟通信息，相互理解,三、医社关系,医疗卫生部门与社会公众群体相互依存。(一)
13、医社关系的冲突因素 1.供需矛看 2.行为异常人类生存环境与生活习惯等因素的影响,第十二章第四节 临床实践中的法律问题,一、了解相关法律法规规章：民法通则、侵权责任法、 执业医师法、职业病防治法、传染病防治法、 药品管理法、国境卫生检疫法、献血法、人口与计划生育法、母婴保健法、精神卫生法等法律，全国计划免疫工作条例、计划生育技术管理工作条例、医疗事故处理条例等法规，医疗事故分级标准（试行）等百余部规章，其余千余部规范性文件等。,一、影响医疗纠纷诉讼的法律规定一览,2002年至今，对医疗纠纷案件审理有直接影响的法律和规定有：1、2002年最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定；（举证倒置）2、2
14、002年医疗事故处理条例；（补偿改赔偿）3、2003年最高人民法院关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知法200320号；（鉴定双轨制，赔偿按条例）,4、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释；（赔偿标准）5、2005年全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定、2005年全国人民代表大会常务委员会法制工作委员会关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的意见法工委复字200529号；（鉴定人的妥协）6、2007年广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见；,7、 2010年侵权责任法；8、2010年最高人民法院关于适用中华人民共
15、和国侵权责任法若干问题的通知法发201023号；9、2011年广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）粤高法发201156号；10、2013年6月广东省医疗纠纷预防与处理办法。,为什么不构成医疗事故医院仍然输了官司 ？!,从法律上看医患关系的性质： 因契约（医疗服务合同）形成的医患关系 因无因管理形成的医患关系 行政法律关系（如人口计生、计划免疫、传染病防治等） 因强制治疗形成的医患关系,医患关系是平等民事主体之间的民事法律关系。在患者来医院就诊时，医患关系表现为医疗服务合同关系。民事法律主体： 患者(或其家属) 医疗机构（医务人员为医疗机构的工作人员）,法律链接,
16、第九十三条 没有法定的或者约定的义务，为避免他人利益受损失进行管理或者服务的，有权要求受益人偿付由此而支付的必要费用。民法通则,法律链接,第三十九条 拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。传染病防治法,二、人权入宪,2004年3月第十届全国人大第二次会议，通过了1982年宪法第四次宪法修正案在第二章公民的基本权利和义务第三十三条中，增加了一款作为第三款“国家尊重和保障人权”。人权入宪，将意味着，国家的大政方针将逐渐立足于如何充分尊重、保护、保障人权。,公民的生命权、健康权是最基本的人权。道路交通安全法第七十六条第二项，“机动车与非机动车驾
17、驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承担责任；但是，有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任。”表明2004年5月起，机动车驾驶员发生道路交通事故，开始实行无过错责任原则。,三、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释(2004年5月1日起施行) 1、目的为统一人身损害的赔偿范围和标准，以保证司法公正； 2、一次性赔偿不限于一次请求(护理、辅助器助器、残疾赔偿金)；确需要的，赔偿义务人继续给付510年； 3、赔偿义务人可以申请给付定期金；,4、赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可
18、支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的残疾赔偿金或者死亡赔偿金、被扶养人生活费的标准的，可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算；5、标准：一审辩论终结时的上一统计年度。6、与条例相比较,法律链接,第二条 本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 医疗事故处理条例,医疗事故,医疗损害,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于故意或者过失而违反执业规范，损害患者民事权益的情形。,赔偿项目,Art50.51 医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、 伤残
19、：(残疾生活补助费、残疾用具费、被扶养人生活费、患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费)、 死亡:(丧葬费、被扶养人生活费、患者配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费) 精神损害抚慰金,Art17、18 医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、 伤残：(残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、康复费、护理费、后续治疗费) 死亡：(丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费、受害人亲属的交通费、住宿费和误工损失) 精神损害抚慰金,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,医疗费及后续治疗费,1、按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发
20、病医疗费用。 2、结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。,Art19 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。 2、医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。 3、必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，可以实际发生后另行起诉但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的一并予以赔偿,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,误工费,1、有固定收入的，按本人因误工减少的收入计算，不高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资三倍； 2、无固定收入，按医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计,Art20 1、误
21、工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。持续误工，计算至定残之日前一天。 2、有固定收入，按实际减少的计算。 3、无固定收入，按最近三年的平均收入计算。 4、不能举证，参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计。,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,住院伙食补助费/住院伙食补助费营养费,住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。未规定营养费。,Art23、24 住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其
22、合理部分应予赔偿。 营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,陪护费/护理费,陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。,Art21 护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。 护理人员有收入的，对照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。 护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力为止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合
23、理的护理期限，但最长不超过二十年。 受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,残疾生活补助费/残疾赔偿金,残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。 现在已没有居民年平均生活费的统计数据！为此，各地做法不一，有采用最低生活保障标准，有采用人均消费性支出标准等,Art25 残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准
24、，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 受害人因伤残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,残疾用具费/残疾辅助器具费,残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。,Art26 残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。 辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,
25、丧葬费,丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。,Art27 丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,被扶养人生活费,被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。,Art28 被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活
26、消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。 被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,交通费,交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。,Art22 交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医
27、或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,患者的近亲属所属交通费、误工费、住宿费,参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。 医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过2人。,交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
28、,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,住宿费,住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。,Art23 受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,死亡补偿费(死亡赔偿金),无,Art29 精神损害抚慰金按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按20年计算。六十周岁以上的,年龄每增加一岁,减少一年;七十五以上的,按五年计算。,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,精神损害抚慰金,精神损害抚慰金：按照医疗事故发生
29、地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。,Art18 受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释予以确定。 精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。,医疗事故处理条例,人身损害赔偿司法解释,标准来源,广东省公安厅文件广东省道路交通事故损害赔偿标准。,政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市辩论终结前上一年度相关统计数据。,医疗事故
30、处理条例,人身损害赔偿司法解释,广东省2008年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准,广东省2009年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准,广东省2010年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准,广东省2011年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准,广东省2012年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准,广东省2013年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准,广东省2014年度道路交通事故人身损害赔偿计算标准,温州动车事故理赔,铁道部2011年7月29日公布的动车事故遇难者每位获赔91.5万赔偿金，基本上是依据侵权责任法作出的，其由死亡赔偿金54.718万元、丧葬费为1.5万元、精神抚慰费为5万元、一次性救助金
31、（包括被抚养人生活费、意外保险、行李遗失、亲友食宿等费用等）约30.3万元等组成。这与死亡赔偿金54.718万元、丧葬费1.5325万元、被抚养人生活费最高额35.716万元三者之和基本相当。除对部分受害者及其家属而言，其被抚养人生活费应全额支付、财产损失、亲友食宿费用较高者而外，也是基本符合侵权责任法和司法解释的精神的。http:/ 第二十二条：侵害他人人身权益，造成严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。,四、侵权责任法,一)侵权责任法医疗损害责任新规出台背景（简单梳理） 医疗纠纷案件在实际处理过程中存在法律适用二元化现象。 1、责任范围：不构成医疗事故也要承担赔偿责任且适用民法通则
32、 2、赔偿标准：不构成医疗事故的比构成医疗事故的赔偿还要高。 3、鉴定机构：法医司法医疗过错鉴定大量出现。 4、举证责任：医疗机构就医疗过错和因果关系承担举证责任。,二）侵权责任法（2010年7月1日施行） 侵权责任法 设有“医疗损害责任”专章。侵权责任法是上位法，医疗事故处理条例是行政法规，是关于医疗事故处理的特别法，二者不一致时如何适用？现在已经基本没有争议了。,三)举证责任变化,侵权责任法第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该规定为过错责任原则，实行“谁主张，谁举证”的举证责任分配原则。,第58条：“患者有损害，因下列情形之一
33、的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”即实行的是过错责任和过错推定责任相结合的举证责任。 梁慧星教授认为是不可推翻的推定。,变化：由过错推定原则（即所谓“举证倒置”）改为以过错原则为主，过错推定为辅的举证方式，一定程度上减轻了医院的举证责任。,男子被误诊为癌症生殖器被切除 送检才知是囊肿,商洛市中心医院，67岁的贺某因阴茎龟头肿胀入院。经医生李某和鱼某肉眼检查和拍片彩超诊断为阴茎癌，随即要求进行阴茎切除与双侧淋巴结清扫术。 李某说，按常规手术应该先做活检，确诊后再进行手术
34、，但考虑病人的部位不好取样，所以做了部分切除后才做了活检。,四）知情告知变化,侵权责任法第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。,行业法律法规规定的患者知情权的体现：,1）医疗机构和医务人员基本情况知情权（管理条例26条）； 2）病情、医疗措施、医疗风险等知情权（医师法，条例），其中包括：手术、特殊检查、特殊治疗知情权（管理条例3
35、0条，病例书写规范10条）； ； 3）临床试验性医疗知情权（医师法26条）； 4）客观病例资料知情权（条例10条）； 5）医疗费用知情权（管理条例37条）； 6）家属尸检的知情权（条例18条）； 7）应转诊治疗的知情权（管理条例31条）； 8）替代医疗方案的知情权（侵权责任法55条）。,变化： 1、明确了违反告知义务须承担赔偿责任； 2、明确规定了须告知“替代医疗方案”。可能的 发展趋势： 1、医院是否尽到告知说明义务成为法庭审查重点； 2、以医院“告知不足”为由判决医院承担一定赔偿责任的案件大幅增多（原医疗事故技术鉴定结论书也大量存在所谓“告知欠缺”）； 、未告知“替代医疗方案”，侵害患者选
36、择权，可能承担“全面赔偿责任”。,医院应对措施：1、尽量采用规范化知情告知文本（建议采用卫生部医政司所推荐使用的医疗知情同意书）；2、对于手术等可能造成较大创伤或花费较大医疗费用的治疗方案应向患方交待有无“替代医疗方案”并在知情告知书上注明。,知情同意 （informed consent）,“任何人有权决定如何处理其身体”美 Cardozo ,1914年二战后，纽伦堡法典中规定“人类受试者的自愿同意是绝对必要的”、“应该使受试者能够行使自由选择的权力，而没有任何暴力、欺骗、欺诈、强迫、哄骗以及其他隐蔽形式的强制或强迫等因素的干预；应该使他对所涉及的问题有充分的知识和理解，以及能够做出明智的决定
37、” “informed consent”及相关理论在1957年美国加利福利亚州上诉法院对Salgo v.Leland stanford案的判决中第一次被引入了医疗纠纷领域 1946年世界医学会制定的赫尔辛基宣言和1983年的夏威夷宣言中将知情同意权列入患者的法定权利。,美国1990年颁布的患者决定法，更是主张实行所谓患者的权利 。英国、荷兰、日本先后纷纷通过判例和法律确立相应的权利。,医院是否违反知情同意权？,癌！,占位性病变？,医院是否违反知情同意权？,占位性病变,癌症,手术方式的选择？,不做手术,失去明确病因 以及可能根治的机会,做手术,冒手术损伤、 费用支出以及可能仅为良性病变的风险,五
38、）紧急情况下知情同意的特殊规定,侵权责任法第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”对照：医疗机构管理条例第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”,六)法律上“注意义务”的引入,侵权责任法第57条规定：“医务人员在诊疗
39、活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”对照：医疗事故处理条例第2条：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”；第33条：“有下列情形之一的，不属于医疗事故（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；”,变化：医疗过失判定的外延扩大，除诊疗规范、常 规有规定的必须遵守外，对于诊疗规范、常规不能 涵盖的部分以“当时的医疗水平相应的诊疗义务” 为判断标准，这实质上是法律上“注意义务”的标 准。、关于问诊过失：行业惯
40、例不能直接影响法律上是否违反注意义务的判断； 、关于诊断过失：如果患者主诉了有关症状，而医师未作相应的检查，“一个理性的医生不可能出现这样的错误”； 、关于治疗过失：此种治疗措施无必要或者实施过程中严重错误。,过错注意义务的违反通俗的说，该这么做，没有这么做；不该这么做，又这么做了。标准一般医疗专业水平？善良管理人与专家谨慎义务？标准的非客观性与动态发展性。 是否应考虑医疗机构资质、医疗机构所在地水平及医生资历？,应对策略：1、除应严格遵守诊疗规范、常规外，临床知识也应“与时俱进”（尤其是年龄较大的医务人员）；2、对于明显超出本院诊治能力的，应积极动员转院治疗。,七）缺陷药品、器械、血液的产品
41、责任,侵权责任法第59条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。”对照：医疗事故处理条例第33条：“有下列情形之一的，不属于医疗事故：（四）无过错输血感染造成不良后果的；”,变化：1、明确将药品、消毒药剂、医疗器械和血液定为“产品”，适用产品质量法的严格责任； 2、明确了医院的赔偿责任。,八）医疗机构免责事由,侵权责任法第60条：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者近亲属
42、不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,对照：医疗事故处理条例第33条：“有下列情形之一的，不属于医疗事故：（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；”,变化： 1、因患方原因延误诊疗由绝对免责变为相对免责，如因医方未尽到充分告知说明义务导致患方误解或存在其他诊疗过错不能免责； 2、紧急抢救生命垂危患者亦须尽到合理诊疗义务。应对策略： 1、出现患方不配
43、合诊疗时一定要告知其后果并要求其签名，如其不同意签名要在病历资料中注明并报告医务科； 2、紧急抢救亦应注意合理诊疗。,九）病历复印与患者隐私权保护,侵权责任法第61条：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”第62条：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”,可能的变化：增加了患者隐私权的保护内容，与患者隐私权相关的纠纷将增多。应对策略：1、严格按照本条规定及医疗
44、机构病历管理规定复印病历，患者本人、授权的代理人（须有授权委托书）、死亡患者近亲属或其代理人可以复印病历。2、主观病历仍不予直接复印给患方。,十)“过度检查”承责的规定,侵权责任法第63条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。”,过度检查一般是指由医疗机构提供的超出患者个体和社会保健实践需求的医疗检查服务，医学伦理学界把它称之为“过度检查”。过度检查具有以下特征：（1）为诊疗疾病所采取的检查手段超出疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点；（2）采用非“金标准”的诊疗手段，所谓“金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法；（3）费用超出与对疾病基本诊疗需求无
45、关的过度消费。,十一)医方合法权益保护,侵权责任法第64条规定：“医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。”这是专门针对“医闹”而作的规定。,救死扶伤父母心、俯首甘牛为人民 卫生部陈竺部长,“人死医院赔”不能成惯例,人民日报（2013年4月26日19版） 首例感染H7N9禽流感的患者不幸病逝，其家属以“医院采取的救治措施不当”为由，向医院索赔107万元，医院最终给予人道主义补助13万元。,馆陶县医院一女医生被逼跳楼身亡,燕赵晚报 2013-5-2 从4月30日上午开始，一则馆陶县医院一女医生被逼跳楼身亡的帖子在邯郸各贴吧被热顶，5
46、月1日，记者从馆陶县卫生部门获悉，确有一女医生从3楼医办室跳下经抢救无效死亡。跳楼原因可能和一患者家属的过激行为有关，目前警方已经介入调查。,广医二院多名医生遭死亡病人家属群殴,殴打事件发生在2013年10月21日上午，广医二院ICU医生被打至流血，死者家属依然在一旁抓住他的手臂。,被打伤的医护人员工作服上血迹斑斑,十二)过渡期的规定 最高人民法院关于适用中华人民共和国侵权责任法若干问题的通知 (法发201023号),一）、侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。二）、侵权行为发生在侵权责任法
47、施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。,十三）关于鉴定三）、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定、人民法院对外委托司法鉴定管理规定及国家有关部门的规定组织鉴定。,2007年12月广东省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见,第八条 人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件时，依据当事人的申请和根据案件审理的需要，可以委托医学会进行医疗事故技术鉴定，也可以委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。,2011年11月广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）粤高法发2011 56号,
