1、膝关节损伤的诊断 Diagnosis of Knee Joint Injury,兰州大学第二临床医学院骨科研究生 张波电话：18394130627 邮箱：,膝关节损伤,膝关节损伤发病情况 膝关节解剖 膝关节损伤诊断 半月板损伤诊断 膝韧带损伤诊断 膝关节损伤典型病例,膝关节损伤发病情况,膝关节是全身所有关节中最易受损伤的关节。 膝关节损伤包括半月板损伤、膝韧带损伤、髌骨骨折、胫骨平台骨折等一系列损伤性疾病。,膝关节解剖,骨性结构：股骨下端、胫骨上和髌骨 关节周围肌肉肌腱 关节外韧带 关节内的半月板和交叉韧带,膝关节损伤诊断,半月板损伤诊断膝韧带损伤诊断,半月板损伤 Injury of The
2、Menisci,半月板损伤多见于青壮年，男性多于女性 损伤机制：膝关节由屈曲位向伸直位运动，同时伴旋转 半月板损伤必备的四因素：膝的半屈，内收外展，挤压和旋转 我国多为外侧半月板损伤，因为中国人外侧盘状半月板多，易受损破裂，多见于运动员,半月板正常解剖,半月板性状：月牙形纤维软骨内侧半月板较大，C形，只有前半部稍松弛有活动的余地。外侧半月板小而厚，近O形，周缘较厚，中央薄而游离。外侧半月板活动度比内侧半月板大。,后角,体部,前角,后角,体部,前角,半月板的功能,1.外厚内薄和上凹下平的特殊形态充填与关节间隙内，保持了膝关节的稳定性 2.纤维软骨，富于弹性，能承受重力，吸收震荡 3.散布滑液，润
3、滑关节 4.协同膝关节的伸屈与旋转活动,半月板的营养,边缘与关节囊相连处、前后角附着处，深入10-30% 中央2/3无血供，营养来自关节液,半月板的解剖特点,半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形。 上凹下平。 表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维。 环周纤维的约束作用（桶箍作用）。,F,T,M,T1WI SAG白箭示内侧 半月板前 后角,T2*WI COR 红箭示内 外侧半月板,半月板损伤MRI分为四级 0 级：为正常半月板，表现为均匀的低信号，且形态规则。 级：损伤半月板内有灶性的球状或椭圆状信号增高影，但不与半月板的关节面相接触。即早期退变或变性。 级：损伤半月板
4、内高信号呈水平的线性状，可延伸至半月板的关解囊缘，但未达到半月板的关节面缘。即严重变性，是级损伤的继续。 级：损伤半月板内的高信号达到半月板的关节面，并伴有半月板的形态不规则，表明半月板撕裂（Menisci Tear）。,半月板损伤分型：1.退变型 2.水平型 3.放射（斜）型 4.纵（桶柄）型 5.横型 6.前、后角撕裂型 7.边缘型 8.混合型,半月板损伤临床表现,症状：膝关节“扭伤”史 肿胀疼痛功能障碍，可导致股四头肌萎缩有些病人自觉关节内有响声和撕裂感。关节交锁：膝关节活动时，在稍屈位突然感到有异物卡在关节内，锁住关节，不能屈伸且伴疼痛。经自行活动或牵拉下肢，听到弹响声后解锁，关节又能
5、伸屈自如。总结：痛、响、卡、萎。,体征：膝关节肿胀、压痛和股四头肌萎缩。膝关节间隙处的压痛是半月板损伤的重要诊断依据。 过伸试验：一手托足跟，一手置于胫骨上端前方向后压，疼痛即为阳性，提示半月板前角损伤。 过屈实验：一手持踝部用力后推，足跟靠近臀部，阳性提示半月板后角损伤。,过屈、过伸试验,麦氏实验：即旋转挤压实验，是检查半月板损伤最常用方法。膝关节充分屈曲，如外展外旋小腿出现疼痛，提示外侧半月板损伤。如内收内旋小腿出现疼痛，提示内侧半月板损伤。若疼痛发生在全屈位为后角损伤，若在伸直位为前角损伤。,研磨试验：病人有研磨感，出现疼痛，表明半月板损伤。,侧方挤压试验：被挤压关节间隙有疼痛，提示可能
6、有半月板损伤。,辅助检查 MRI检查：半月板损伤确诊率可达90%95%。特别是急性期。当半月板出现退变、发生撕裂时，关节滑液经半月板的关节面裂口渗入退变和撕裂的半月板，增加了局部的质子浓度，使MRI图像上半月板信号发生变化。,正常膝关节各个结构的信号强度,T1 T2 质子密度 压脂 脂肪 高 高 高 低 肌肉 中 中 中 中 韧带 低 低 低 低 半月板 低 低 低 低 软骨下骨 低 低 低 低 皮质骨 低 低 低 低 骨髓 高 高 高 低 软骨 中 中低 中高 低 滑液 低 高 低 高,内侧半月板后角损伤,TIWI SAG半月板后角损伤IV级（红箭示）,STIR SAG 半月板后角损伤IV级
7、（红箭示）,内侧半月板后角斜行撕裂,内侧半月板后角斜行撕裂 斜行高信号影达半月板的下关节面缘,矢状T1,矢状T2,矢状STIR,冠状T1,内侧半月板前角斜行撕裂,内侧半月板水平型撕裂,水平型：半月板撕裂为上下两层。,外侧半月板水平型撕裂,纵形撕裂：半月板破裂部分与外侧缘的距离总是相同而与内侧缘不接触。,半月板后角纵行撕裂,半月板体部纵行撕裂、胫侧副韧带撕裂,外侧半月板桶柄状撕裂,内侧半月板捅柄样撕 裂碎片位于髁间嵴处,外侧半月板桶柄状撕裂,内侧半月板后角桶柄状撕裂,盘状半月板（Discoid Meniscus） MRI-sag: 5mm层厚扫描时有3个或以上层面显示半月板前后角相连，形成蝴蝶结
8、样改变。 Cor-半月板最窄处宽度大于14-15mm，外侧缘高于对侧2mm以上。,盘状半月板伴水平撕裂,膝关节韧带损伤,交叉韧带损伤 侧副韧带损伤 膝关节内韧带损伤 髌韧带损伤,临床表现,症状：1.膝部外伤病史，关节内撕裂声2.膝关节交叉韧带损伤后关节松弛，不稳定3.关节肿胀4.疼痛5.功能障碍,抽屉试验,辅助检查,交叉韧带解剖正常前交叉韧带（ACL）起于髁间嵴前区,向上后外至于股骨外髁内后面。后交叉韧带（PCL）起于髁间后区,向上前内,至于股骨内髁外后面。,后交叉,正常前交叉韧带MRI表现,矢状面前交叉韧带自胫骨髁间前区斜向外后上方呈散开状止于股骨外髁内侧面，表现为较松散的中低信号影在其附着
9、点处可见线样条纹状中等或高信号影分隔。,正常前交叉韧带,正常后交叉韧带MRI表现,后交叉韧带自胫骨后缘关节面下方斜向内前上方止于股骨内髁的外侧面，在各序列中均呈低信号，矢状面后交叉韧带为凸面向后的弓形，边缘光滑与胫骨平台成 40500角，当膝关节屈曲时后交叉韧带呈扭曲状。,正常后交叉韧带MRI表现,T2WI,交叉韧带损伤(Injury of The Cruciate Ligaments) 交叉韧带损伤MRI表现 前交叉韧带损伤有完全撕裂和部分撕裂 MRI上区分部分和完全撕裂困难 前交叉韧带完全撕裂直接征象为 ACL连续性中断 韧带扭曲呈波浪状 ACL内形成假瘤，在T1WI呈低信号，T2WI上呈
10、高信号，并且见不到完整的纤维束 T2WI上ACL内呈现弥漫性高信号,后交叉韧带断裂的征象 PCL连续性中断，残余的韧带退缩、扭曲 MRI上未显示PCL 在T1WI、T2WI上呈不规则的高信号 PCL胫骨附着点有撕脱的骨碎片和后交叉韧带相连而韧带的连续性未见中断,左膝关节前交叉韧带损伤,左膝关节前交叉韧带损伤,左膝关节后交叉韧带损伤,左膝关节后交叉韧带损伤,前交叉韧带损伤,后交叉韧带损伤,后交叉韧带损伤,后交叉韧带损伤,侧副韧带损伤 Injury of The Collateral Ligaments,正常解剖 胫侧副韧带起自股骨内侧收肌结节之下，止于胫骨的内侧，相当于胫骨粗隆水平，长度约11c
11、m，宽度约1.5cm 腓侧副韧带起自股骨外上髁上方，止于腓骨头下方，呈一个圆索条状结构，长约5-7cm,正常胫侧副韧 带MRI表现,正常腓侧副韧带MRI表现,红箭示 腓侧副韧带 白箭示 腘肌腱,侧副韧带损伤 Injury of The Collateral Ligaments,影像学表现 MRI上正常副韧带在任何序列均为低信号 检查多采用冠状面和横轴面检查,侧副韧带损伤 Injury of The Collateral Ligaments,影像学表现 侧副韧带损伤MRI上表现为韧带内长T2高信号 完全断裂表现为韧带连续性中断或韧带增粗、肿胀、韧带内弥漫性高信号,胫侧副韧带损伤,腓侧副韧带损伤,
12、胫侧副韧带损伤,腓侧副韧带损伤,胫侧副韧带损伤,胫侧副韧带损伤,膝关节内韧带Humphry 和 Wrisberg韧带外侧半月板后角部分纤维向内上方走行形成一细小韧带附着于股骨内髁外侧面。在后交叉韧带前或后方经过，位于后交叉韧带前方称为Humphry韧带位于后方者称为Wrisberg韧带。,膝关节（Humpry）韧带,膝关节内韧带,膝横韧带 内侧半月板前角的部分纤维横行于前交叉韧带前方与外侧半月板前角相连，形成膝横韧带。横断薄层扫描可显示膝横韧带，在髌下脂肪垫内可见点状低信号。,（Wrisberg韧带）,膝横韧带,脂肪囊内见点状低信号影（白箭示）,膝关节韧带损伤分级,膝关节韧带损伤的分级与半 月
13、板损伤的分级有类似之处： I级 韧带边缘毛糙； II级 韧带边缘不均匀高信号；,膝关节韧带损伤分级,III级 韧带内只有不均匀高信号 而无韧带长度的改变； IV级 韧带完全性断裂的中高信 号影伴韧带短缩断端呈肿 瘤样变。,内侧副韧带损伤 II级,前叉II级 后叉IV级,后交叉韧带损伤 III 级,前交叉韧带损伤 IV级,后交叉韧带完全撕裂 IV级,髌韧带损伤 Injury of The Patellar Ligaments,正常解剖 为股四头肌的延续部 是全身最强大的韧带之一 位于膝关节囊的正前方 起自髌尖及其后方的粗面，向下止于胫骨粗隆，长约8cm,髌韧带损伤 Injury of The P
14、atellar Ligaments,影像学表现 MRI上任何序列均表现为低信号 矢状面和横轴面显示好 部分撕裂时MRI上表现为韧带内高信号 完全撕裂时表现为韧带断裂，髌骨上移，韧带呈波浪状改变,股四头肌肌腱损伤,膝关节损伤典型病例,李某，男，40岁，以“左膝疼痛、活动不便5天”为主诉入院，查体：T：36.8 P: 80次/分 R：18次/分 BP：120/66mmHg。双膝无肿胀、无明显畸形，局部皮温不高，双髌骨活动可，左膝内侧有压痛，屈曲活动差，无明显感觉到关节内摩擦感，左膝过屈实验阳性，浮髌试验阴性，侧方应力试验（-），侧副韧带无明显松弛，左膝 McMurry征阳性，右膝无明显异常。,MRI诊断：左膝内侧半月板后角损伤（斜行撕裂）,左膝MRI检查如下图示,感谢有你！,
