自身免疫性肝病诊治规范课件.ppt-道客多多

2、）抗平滑肌抗体（ASMA）抗肝肾微粒体I型抗体（抗LKM-1）抗可溶性肝/胰抗原抗体（抗SLA/LP）相关自身抗体核周抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（pANCA）抗唾液酸糖蛋白受体抗体（抗ASGPR）抗肝特异性细胞质I型抗原抗体（抗LC-1）,PBC相关自身抗体,AMA 95以上 RF 70 SMA 66 甲状腺抗体 41 ANA 23 抗DNA抗体 22,PSC抗体,p-ANCA 65 87% SMA 10 50% ANA 10 40% RF 15%,AIH的诊断,对于临床疑难病例，可参考国际自身免疫性肝炎小组( IAIHG) 于1992年制定、于1998年修订的关于AIH诊断的

3、描述性标准和诊断积分系统,缺乏特异性单一诊断方法，必须结合临床表现，实验室检查、肝组织学特点，并排除病毒、药物、酒精、遗传等因素所致的肝脏损伤,成人AIH临床诊断积分表,AIH的病理变化特点,界面性肝炎（界板碎屑样坏死）明显的浆细胞浸润汇管区周围肝细胞碎屑样坏死肝细胞玫瑰花样改变小胆管病变,AIH-Interface hepatitis,AIH-Plasma cell infiltration,Goals for the treatment of AIH,Treatment of AIH,AIH的治疗方案,标准内科治疗方案是单用糖皮质激素，或联用免疫抑制剂。,糖皮质激素治疗的适应症,其

4、他治疗方法,其他免疫抑制剂环孢霉素： 56mg/kg/d 骁悉(霉酚酸酯，MMF)：12g/d 6-硫基嘌呤：1.5mg/kg/d 氨甲喋呤：7. 5mg/week 熊去氧胆酸：15mg/kg/d 甘草酸类药物：美能、天晴甘美免疫调节剂:IL-10、T细胞基因蛋白产物的单克隆抗体（抗T细胞增殖）、促Treg活性因子原位肝移植: 5年后长期存活达90以上。,Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liverand Biliary System 11th edBlackwell 2002; p331,原发性胆汁性肝硬化 Primary Biliary Ci

5、rrhosis （PBC）,PBC诊断,临床症状：疲倦、瘙痒体征：黄疸、黄色瘤、肝脾肿大、蜘蛛痣实验室检查:生化: ALP、GGT明显升高、IgM/IgG升高、ALT/AST轻微升高、CHOL升高、可见EOS血清学：AMA(+)、E2 肝活检：非化脓性破坏性胆管炎影像学：,Autoantibodies specific to primary biliary cirrhosis,Antimitochondrial antibodies Pyruvate dehydrogenase （丙酮酸脱氢酶） complex E 2 + E 3-binding protein + E 1a +

6、 E 1b + 2-oxoglutarate dehydrogenase （酮戊二酸脱氢酶）complex E 2 + Branched-chain oxo-acid dehydrogenase complex E 2 + Antinuclear antibodies N uclear pore gp210 + N uclear pore p62 + L amin B receptor +,PBC的病理变化特点,慢性进行性、非化脓性、破坏性胆管炎小叶间胆管变性坏死，基底膜破坏淋巴细胞，浆细胞浸润小叶间胆管减少或消失，细小胆管增生汇管区淋巴细胞聚集，滤泡，肉芽肿形成肝细胞羽毛状变性肝纤

7、维化和肝硬化,PBC的病理学分期,Treatment of PBC,抑制胆固醇的合成，促进其排泌和转化,促进胆酸排泌及抑制其重吸收,免疫调节作用,抑制炎症的作用,降低疏水性胆汁酸的细胞毒作用，稳定肝细胞膜,清除自由基，抗氧化,UDCA,UDCA的作用机制,原发性硬化性胆管炎 Primary Sclerosing Cholangitis (PSC),肝内、肝外胆管慢性进行性纤维化M : F = 2 : 1ALP, -GT, (ALT, AST) 自身抗体p-ANCA65 87% 伴有HLA-DR 3, 非DR 4ERCP发现肝内外胆道闭塞，串珠样改变病理：汇管区炎性细胞浸润，界面性肝炎，

8、洋葱样纤维化，胆管闭塞和消失,PSC临床表现,黄疸 ALP，GGT升高自身抗体阳性：pANCA（6090） 6080%伴有溃疡性结肠炎,UC,PSC,UC: 4% PSC PSC: 80% UC,this bile duct in a case of sclerosing cholangitis is surrounded by marked collagenous connective tissue deposition.,ERCP MRCP,PSC的治疗,内科治疗: 免疫抑制剂？他克莫司(FK506) UCDA：20-25mg/kg/d 内镜及介入治疗内镜下Oddi括约肌切开术、内镜下

9、扩张术、经乳头内镜下放置内支架及胆道灌洗经皮肝穿扩张胆管或置管等外科手术: 肝移植：术后5年生存率为60%89%,自身免疫性肝病的特殊表现,重叠综合症Overlap Syndromes (OLS)自身免疫性胆管炎Autoimmune Cholangitis (AIC),重叠综合症,定义：兼有两种自身免疫性肝病形式，如AIH和PBC，AIH和PSC或PBC和PSC。同时存在先后出现互相转化常常需要采取联合治疗。,重叠综合症,Autoimmune hepatitis,Autoimmune cholangitis,Chronic Hepatitis,PBC,PSC,Cryptogenic he

10、patitis,28%,13%,10%,11%,1020%,U. Beuers / Journal of Hepatology S94 42 (2005) S93S99,AIH / PBC重叠综合征,PBC1) ALP大于正常2倍或GGT大于正常5倍 2) AMA阳性 3) 肝活检明显的胆管损害,AIH1) ALT大于正常5倍 2) 血清IgG增高2倍或抗SMA阳性 3) 肝活检显示中重度的汇管区或界面淋巴细胞性碎屑坏死,Chazouilleres O, et al. PBC-AIH overlap syndrome. Hepatology 1998;28:296301.,AIH / PSC重

11、叠综合征,常见于儿童和青少年 AIH / PSC重叠综合征诊断 ERCP或MRCP 组织学证据：PSC, AIH 溃疡性结肠炎或克罗恩病高水平IgG SMA或/和ANA阳性, p-ANCA可阳性 GGT, ALP, ALT, AST升高,AIH和HCV重叠综合征,HCV感染者65%可出现低滴度ANA, SMA或抗甲状腺抗体。约7%可出现低滴度抗LKM-1抗体。AIH患者检测抗HCV抗体可出现假阳性，需要检测HCV RNA确定。,U. Beuers / Journal of Hepatology S94 42 (2005) S93S99,自身免疫性胆管炎 Autoimmune Cholangi

12、tis (AIC),AMA阴性PBC ANA高滴度或SMA阳性，IgM增高兼有胆汁淤积和肝细胞损害：GGT, ALP及ALT, AST 病理与PBC相似排除其他病因，如饮酒，药物等,Czaja AJ, et al. Hepatology 2000;31:12311238.,AIC和PBC比较,Vierling JM. Clin Liver Dis 8 (2004) 177194,重叠综合征的治疗,AIC (AMA- PBC): UDCA 13 15 mg/kg/d AIH/PBC: UDCA, 激素(ALT5-10-fold) AIH/PSC: UDCA 15-25 mg/kg/d, (+

13、激素) AIH/HCV: AIH HCV (ANA 1 : 320):激素HCV AIH (ANA 1 : 320): IFN + Riba,PouponR, ClinLiver Dis2003;7: 868-878 ChazouillresOet al. Hepatology1998;28:296-301CzajaAJin: LeuschnerU, BroomU, StiehlA, Kluwer2004, 132-146 SaraccoGet al. J Hepatol1990;11:339-343 Clifford BDet al. Hepatology1998;21:613-619, U. Beuers / Journal of Hepatology S94 42 (2005) S93S99,小结,AILD诊断必须结合临床、生化结果、血清自身抗体、影像学资料和肝组织活检AIH治疗首选糖皮质激素或加用硫唑嘌呤PBC、AIC治疗首选熊去氧胆酸PSC尚未有特异治疗OLS往往需要联合治疗肝移植是终末期AILD的最佳选择,Thank ！,

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