1、腹外疝,外科学第6版 人民卫生出版社 GSG 2006.5.,概论,体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝（hernia）,Cause of disease,腹壁强度降低 某些组织穿过腹壁的部位 腹白线发育不全 手术切口愈合不良，外伤、感染、腹壁神经损伤、老年、久病所致肌萎缩 腱膜胶原代谢紊乱（吸烟） 腹内压力增高 慢性便秘、慢性咳嗽、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等,病理解剖,典型的腹外疝由疝囊、疝内容物、疝外被盖等组成 疝囊 是壁层腹膜的息室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成 疝囊颈又称疝门，是疝环所在的部位，它是疝突向体
2、表的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在 疝内容物 是进入疝囊内的腹腔内脏器或组织，以小肠最多见，大网膜次之 疝外被盖 是指疝囊以外的各层组织,Classification,Reducible hernia 疝内容物很容易回纳入腹腔，即为易复性疝 Irreducible hernia 疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔者 疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连是导致疝内容物不能回纳的常见原因 疝的内容物多数是大网膜 滑动疝少数病程较长的疝因疝内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将疝囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝后腹膜与后腹壁结合的极为松弛更易被推移，以致盲肠、乙状结肠或膀胱下移而
3、成为疝囊壁的一部分 Incarcerate hernia 疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性回缩，又将内容物卡住，使其不能回纳 Strangulated hernia 嵌顿性疝如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使A血流减少，最后导致完全梗阻，即为绞窄性疝 嵌顿性疝和绞窄性疝其实是同一病理过程的两个阶段,腹 股 沟 疝,Classification Indirect inguinal hernia 疝囊壁经过腹壁下A外侧的腹股沟管深环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环，并可进入阴囊 Direct inguinal he
4、rnia 疝囊经腹壁下A内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊,直疝和斜疝的鉴别,Clinical appearance and diagnosis,重要的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块 易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其它症状 难复性斜疝胀痛稍重，主要特点是疝块不能完全回纳 滑动性斜疝除了不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状，多见于右侧 嵌顿性疝强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因，表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，肿块紧张发硬，明显触痛 绞窄性疝临床症状较重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而缓解，不可认为是病情
5、好转 腹股沟直疝直立时腹股沟内侧端，耻骨结节上外方半球形肿块，并不伴疼痛或其它症状，平卧后多能自行消失,鉴别诊断,睾丸鞘膜积液 肿块完全局限在阴囊内，透光试验（），睾丸不易扪及 交通性鞘膜积液 每日起床或站立活动时肿块缓慢出现并增大，平卧或睡觉后逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可缩小，透光试验（） 精索鞘膜积液 肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动 隐睾 肿块较小，挤压时可有特有的胀痛，患侧阴囊睾丸缺如 急性肠梗阻 嵌顿疝可伴发急性肠梗阻，但不应由于肠梗阻而忽略疝的存在，尤其时肥胖病人或疝块较小时,Treatment,非手术治疗 半岁以下婴幼儿可暂不手术 棉线绷带或束带压住腹股沟管深环
6、，防止疝块突出并给发育中的腹肌以加强腹壁的机会 年老体弱或伴有其它疾病而禁忌手术者，用医用疝带一端的软垫对着疝环顶住，防止疝块突出 手术治疗 基本原则是关闭疝门即内环口加强或修补腹股沟管管壁 单纯疝囊高位结扎术 疝修补术 传统方法 Ferguson 法 无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术,嵌顿性和绞窄性疝的处理原则,手法复位适应证： 嵌顿时间在34h以内，局部压痛不明显，亦无腹膜刺激征 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者 Operation 手术的关键在于判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法 在扩张或切开疝环、解除疝环压迫的前提下，凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无A搏动者，即可判定为肠坏死 手术处理中应注意 如嵌顿的肠袢较多，应特别注意逆行性嵌顿的可能 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸 少数患者在麻醉作用下疝内容物自行回纳腹内，以致切开疝囊时无肠袢可见，此时应仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢 凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败,
