1、胃癌指南,手术治疗 文献主要参考日本胃癌治疗指南（第3版）,将胃大弯，胃小弯各3等分， 上1/3(u),中1/3（M）,下1/3（L）, 食管（E），十二指肠（D），空场（J）,T1：粘膜和（或）粘膜肌（M）；粘膜下层（SM）可分为SM1、SM2；SM1：粘膜肌0.5mm，SM2：0.5mm。 T2：侵及肌层（MP）,或浆膜下（SS）。 T3：侵透浆膜（SE）。 T4：肿瘤侵及邻近结构或经腔内扩展至食管、十二指肠。,大体类型,早期胃癌：仅限于M和SM,不论有无淋巴结转移；小胃癌：d1.0cm；微小胃癌：d 0.5cm。 进展期胃癌：超过SM。,胃血管,胃血管,淋巴结,胃癌的淋巴结分组：（经典分
2、类）,NO.1贲门右淋巴结。 NO.2贲门左淋巴结。 NO.3胃小弯淋巴结。 NO.4sa胃短血管淋巴结。 NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d胃网膜右血管淋巴结。 NO.5幽门上淋巴结。 NO.6幽门下淋巴结。,胃癌的淋巴结分组：（经典分类）,NO.7胃左动脉淋巴结。 NO.8a肝总动脉前淋巴结。 NO.8p肝总动脉后淋巴结。 NO.9腹腔干淋巴结。 NO.10脾门淋巴结。 NO.11p脾动脉近端淋巴结。 NO.11d脾动脉远端淋巴结。 NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。,胃癌的淋巴
3、结分组：（经典分类）,NO.13胰头后淋巴结。 NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15结肠中血管淋巴结。 NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.17胰头前淋巴结。 NO.18胰腺下缘淋巴结。 NO.19膈下淋巴结。 NO.20膈肌食管裂孔淋巴结。 NO.110下胸部食管旁淋巴结。 NO.111膈上淋巴结。 NO.112中纵膈后淋巴结,胃癌的淋巴结分组：
4、（日本胃癌学会JGCA）,NO.1贲门右淋巴结。 位于胃左动脉上行支贲门右侧的淋巴结。与3组小弯淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁第1支（贲门支），在贲门侧者为1组，幽门侧者为3组。 NO.2贲门左淋巴结。沿左膈下动脉分出的贲门食管支走行，位于贲门左侧及后侧的淋巴结。 NO.3胃小弯淋巴结。 位于胃小弯，沿胃左动脉与胃右动脉走行的淋巴结。与5组淋巴结的界限是胃右动脉向胃小弯分出第1支。在贲门侧者为3组，幽门侧者为5组NO.4胃大弯淋巴结。沿胃网膜左、右动脉走行的大弯淋巴结， 分为以下3组。 NO.4sa胃短血管淋巴结。 NO.4sb胃网膜左血管淋巴结。 NO.4d胃网膜右血管淋巴结。 NO.
5、5幽门上淋巴结。胃右动脉根部的淋巴结。 NO.6幽门下淋巴结。在幽门下大网膜内，常分为3部分：a.狭义的幽门下淋巴结；b.幽门后淋巴结；c.沿胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉的淋巴结。,胃癌的淋巴结分组：（日本胃癌学会JGCA）,NO.7胃左动脉干淋巴结。 胃左动脉干是指从根部到上行支的分初部。 NO.8肝总动脉干淋巴结。 分为以下两组。 NO.8a肝总动脉前面、上面的淋巴结。 NO.8p肝总动脉后淋巴结。8p是第3站淋巴结。 NO.9腹腔动脉周围淋巴结。 NO.10脾门淋巴结。 脾门附近的淋巴结，与11组脾动脉干淋巴结的界限是胰尾末端。 NO.11脾动脉干淋巴结。 是沿脾动脉干的淋巴结，包括胰腺
6、里面的淋巴结，分为以下两组。 NO.11p脾动脉近端淋巴结。 NO.11d脾动脉远端淋巴结。 NO.12肝十二指肠韧带内淋巴结。 分为以下三组。 NO.12a肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。,胃癌的淋巴结分组：（日本胃癌学会JGCA）,NO.13胰头后淋巴结。 位于胰头后部。将十二指肠向内侧游离松动提起后，附于胰头后Treitz筋膜的脏层正面分布于胰十二指肠后动脉弓附近。 NO.14肠系膜根部淋巴结。 分为以下两组。 NO.14v肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15结肠中血
7、管淋巴结。 NO.16腹主动脉周围淋巴结。 位于胰腺上下腹主动脉周围。分为以下四组。 NO.16a1主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。 NO.16b2肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。,胃癌的淋巴结分组：（日本胃癌学会JGCA）,NO.17胰头前淋巴结 分为以下两组。NO.17a胰头前上淋巴结。NO.17b胰头前下淋巴结。 NO.18胰腺下缘淋巴结。 位于胰体尾部下缘。 NO.19膈下淋巴结。 NO.20食管膈肌裂孔淋巴结。 NO.110下胸部食管旁淋巴结。
8、 NO.111膈上淋巴结。 NO.112中纵膈后淋巴结,早期胃癌,(EMR)、(ESD)适应症：（1）无溃疡，直径2cm、分化型的cM癌；（2）有溃疡，直径3cm、分化型的cM癌；（3）无溃疡，直径2cm、未分化型的cM癌；（4）直径3cm、分化型的SM1癌 手术方式：内镜下黏膜切除术（EMR）内镜下黏膜下层剥离术（ESD）,手术术式与清扫程度,远端胃切除淋巴结清扫范围,D1：（第一站淋巴结）黑色；D2：（第二站淋巴结）蓝色,含幽门的胃切除术，保留贲门，标准手术为切除胃的2/3以上,淋巴结清扫,1.游离大网膜：将大网膜向上翻起，在胃结肠韧带距离很结肠1cm处切开，4d淋巴结一般在胃网膜动脉弓3
9、-4cm内，故此步骤能保证4d淋巴结清扫。 2.延胃结肠韧带一直向脾门游离，脾动脉在越过胰尾部分为数支，从其最下方的分支分出胃网膜左动脉，延下图虚线走可清扫4sb组淋巴结。,3.从横结肠系膜中部向右侧切开大网膜，发现网膜囊右界（结肠中动脉），向头端切开胰腺背膜直到胰腺上缘，同时再向肝结肠肝曲游离大网膜。 4.再此深处为融合筋膜，用适当对抗力就能进入下图层面。,4.在胰腺前面，胃网膜右静脉（RGEV）与幽门下静脉和胰十二指肠上前静脉（ASPDV）处充分裸化，在根本离断胃网膜右动静脉以及幽门下动静脉，廓清6组淋巴结。 5.牵拉使肝十二指肠韧带充分展开，其内有无血管的三角区域，再次区域沿幽门上向肝十
10、二指肠切开，裸化肝动脉2/3周，清扫12a组淋巴结，在胃右静脉根部离断同时廓清第5组淋巴结。,6.紧贴幽门轮的尾侧插入直线切割器离断十二指肠，同时包埋十二指肠残端。 7.从肝十二指肠韧带沿胃小弯切开小网膜，同时沿胰腺上缘游离胃后壁，如“ ”样，向左沿途裸化肝总动脉、腹腔干、脾动脉、胃左动脉根部结扎，同时廓清7、8a、9、11p组淋巴结。 在预切除胃线处裸化胃小弯此，到胃左动脉胃前壁支（终末上行支）处与小网膜处线相遇，同时廓清3、1组淋巴结。,近端胃切除术淋巴,D1：（第一站淋巴结）黑色；D2：（第二站淋巴结）蓝色,含贲门的胃切除，保留幽门,第2组淋巴结 左膈下动脉的食管贲门支,全胃切除术淋巴结
11、清扫范围,D1：（第一站淋巴结）黑色；D2：（第二站淋巴结）蓝色,含贲门和幽门的全胃切除术,保留幽门胃切除术淋巴结清扫范围,D1：（第一站淋巴结）黑色；D2：（第二站淋巴结）蓝色,保留胃上部1/3和幽门及部分幽门前庭部的胃切除术,远端胃癌首选胃次全切除；近端胃癌适用于近端胃切除和全胃切除术；D2已被东西方共同认可，对于淋巴结清扫至少15枚。D3不提倡。,切缘阴性的完全切除（R0切除）,建议： （1）T2以上的局限性肿瘤切缘距离至少需3cm；（2）浸润型肿瘤的切缘距离至少需5cm以上。 推荐：术中常规行快速冰冻以明确切缘状态，如术中切缘阳性，务必行二次切除以保证切缘阴性。,经验推荐,对于术后病理报告切缘阳性：（1）对于T1/2/3及淋巴结转移小于N2的患者，腹腔复发及远处转移危险较低，为避免复发危险，可考虑行补充手术达R0切除。（2）对于T4a/b或淋巴转移N2的患者，腹膜或血行转移危险甚大，可考虑采用以系统放化疗为主的治疗手段。,
