1、 编号 ： 2011 年 安 徽 名 牌 产 品 复 审 申 请 表 产品名称 ： 品 牌： 产品规格 型号： 企业名称 ： （ 盖公章 ） 企业代码 ： 企业所在 地： 市 县 填表日期 年 月 安 徽 名牌 产 品复 审 申请 表 产品名称 注册商标 企业名称 企业地址 企业邮编 法人代表 姓名 联系电话 联系人姓 名 联系电话 经济性质 传 真 所属行业 企业规模 固定资产 （万元 ） 质量体系 情况 产品规格 型号 执行标准 质量机构 质量工程 师 个 质量人员 个 生产许可 证情况 产品质量 认证情 况 申报 产品 经济 效益 情况 时 间 年销售收 入 （万元） 年利润 （万元）
2、年纳税 （万元） 年创汇 （万美元 ） 产销率 （% ） 2008 年 2009 年 2010 年 3 年来 有关 情况 包括企业 获奖情 况 、产品获 奖情况 、 技术改造 情况、 质 量教育情 况 和产品售 后服务 情 况 目 录 一、申 报安 徽名 牌产 品综 述 第 页 二、 表 1- 企业基 本情 况 第 页 三、 表 2- 企业申 报及 综合 评价表 第 页 四、 表 3- 申报产 品生 产企 业基本 情况 表 第 页 五、 表 4- 市级质 量技 术监 督局综 合有 关部 门意 见 第 页 六、证 明材 料（ 原件 、复 印件或 扫描 件） 第 页 1 申报 产品， 申报 产品
3、生产 线及企 业全 貌的 照片 第 页 2企 业营 业执 照及 注册 商 标证书 第 页 3 其 他基 本资 质证 书 （包 括 3C 认 证证 书、 食 品 安 全 市场准 入证 书、 生产 许可 证证书 、 计 量器具 许可 证证 书 、 出 口 质量许 可证 证书 、 出口 食 品卫生 注册 登记 管理 证书 等） 第 页 4环 保部 门出 具的 环保 情 况证明 第 页 5采 标证 书、 申报 产品 执 行标准 第 页 6获 环境 体系 认证 证书 第 页 7获 HACCP 认 证证 书 第 页 8 获 节能 产品 认证 证书 第 页 9 测 量管 理体系 认 证证 书 第 页 10
4、国 家标 准化 良好 行为 企业 证书 第 页 11. 企 业获 得其 它认 证证 书 （国际 或区 域性 产品 认证、 社会责 任认 证等 ） 第 页 12新 产品 证书 第 页 13专 利证 书及 清单 第 页 14国 家级 或省 级企 业技 术中心 认定 证书 第 页 15国 家级 或省 级科 技进 步奖证 书 第 页 16企 业建 立博 士后 流动 站的证 明 第 页 17企 业参 加行 业、 国家 以及国 际标 准制 修订 的证 明 第 页 18获 国家 或获 省级 质量 管理奖 证书 第 页 19获 中国 驰名 商标 、省 著名商 标荣 誉年 份 20获 质量 专业 职业 资格 证
5、书人 数及 编号 第 页 21申 报产 品主 要性 能指 标检测 报告 第 页 22 企 业质 量管 理、 售 后服 务、 科 技研 发主 要情 况以 及 对消费 者意 见的 处理 情况 的说明 材料 第 页 23 近三 年会 计师 事务 所出 具的有 关报 表 （资 产负 债表 ” 、 “ 损益 表” 、 “ 现金 流量 表 ” 等 报表 ） 第 页 24子 公司 或分 公司 与母 公司关 系证 明及 委托 加工 合同 第 页 25申 报安 徽名 牌产 品销 售统计 证明 第 页 26申 报安 徽名 牌产 品实 缴国税 证明 第 页 27申 报安 徽名 牌产 品实 缴地税 证明 28企 业履
6、 行社 会责 任、 参与有 关社 会公 益活 动捐 款的证 实材 料 第 页 29 工业 成本 费用 利润 率 （ 计算过 程与 会计 师事 务所 出具的 有关 报表 的对 应关 系） 第 页 30 总资 产贡 献率 （ 计算 过 程与会 计师 事务 所出 具的 有关报 表的 对应 关系 ） 第 页 31 企业 新产 品产 值率 （ 计 算过程 与会 计师 事务 所出 具的有 关报 表的 对应 关系 ） 第 页 32企 业建 立的 质量 管理 体系能 按要 求开 展内 审、 管理评 审和 持续 质量 改进 第 页 33其 它材 料 第 页 申报安徽名牌产品综述 （限2500 字以内） （ 介
7、绍 企 业 基 本 情 况 ， 近 几 年 生 产 经 营 、 开 拓 市 场 、 品 牌 建 设 、 技 术 创 新、 产品质量、人才队伍建设等情况。 ） 表 1 企业基 本情况 企 业 名 称 详 细 地 址 企业法人代表 邮政编码 联 系 人 联系电话 申报产品名称 企业网址 注册商标名称 何地注册 是否属于安全认证 （3C）管 理产品 产品获安全认证时间 是否属于食品质量安全市 场准入管理产品 产品获食品质量安全市 场准入（QS）时间 是否属于生产许可证管理 产品 获生产许可证时间 是否属于制造计量器具许 可证管理产品 获制造计量器具许可证 时间 是否属于特种设备制造许 可证管理产品
8、获特种设备制造许可证 时间 是否属于出口质量许可证 管理产品 获出口质量许可证时间 是否属于出口食品卫生注 册登记管理产品 获出口食品卫生注册登 记时间 其他 其他 表 2 企业申 报及综合评价表 评价指标及评价内容 2008 年 2009 年 2010 年 一 市场 评价 市 场 占 有 水 平 申报品牌产品销售量 （ 不 包 括 出 口 ） 申报品牌产品销售额 （ 不 包 括 出 口 ） 万元人民币 万元人民币 万元人民币 申报品牌产 品市场占有 率（%） 全国 全省 申报品牌产 品销量在同 行业排位 全国 全省 出 口 创 汇 水 平 申 报 品 牌 产 品 出 口 量 申 报 品 牌
9、产 品 出 口 额 万美元 万美元 万美元 申 报 企 业 为 其 他 品 牌 同 种 产 品 贴 牌 生 产的出口量 申 报 企 业 为 其 他 品 牌 同 种 产 品 贴 牌 生 产的出口额 万美元 万美元 万美元 顾客 满意 水平 品牌知名度 顾客满意度 二 质量 评价 实物 质量 水平 申 报 产 品 执 行 的 标 准及标准水平 （填写 执行 标准 的代 号 ， 附标准 首页 ，附 采标 证书 ） 申 报 产 品 的 实 物 质 量指标 （按各 类产 品实 物质 量指 标要求 另附 检测 报告 ） 续表2 企业申报及综合评价表 评价指标及评价内容 2008 年 2009 年 2010
10、 年 二 质 量 评 价 质量保证能力获国家及省级质量奖励情况 获驰名、著名商标荣誉年份 通过环境体系认证的年份 获HACCP 认证的年份 获节能产品认证的年份 企业员工获质量专业技术人员 职业资格证书的人数 企业职工总人数 企业质量管理、售后服务、 科 技研发主要情况以及对消费者 意见的处理情况 另外附页 获 得 测 量 管 理 体 系 、 标 准 化良好行为企业认证情况 质量损失率：报废损失费、返 修费、质量事故处理费、索赔 费用、退货损失费、折价损失 费、消费服务费、诉讼费、召 回费 ( 可以另外 列表) 三 效 益 评 价 企 业 纳 税 状况 企业实缴税额 国 税 万元人民币 万元人
11、民币 万元人民币 地 税 万元人民币 万元人民币 万元人民币 申报产品实缴税 额 国 税 万元人民币 万元人民币 万元人民币 地 税 万元人民币 万元人民币 万元人民币 成本费用 效 益 水 平 工业成本费用利税率 总资产贡 献 水 平 总资产贡献率 四 发 展 评 价 技术开 发情况 新产品产值率 （附新产品证书） 企业研发费用占销售收入比重 申报产品获得专利名称、项数 （ 另 附 专 利 号 、 专 利 类 型 、 获 得 日 期 、 专 利 简 单 描 述 等 内 容 列 表 ） 申报产品获得科技进步奖情况 企业参加标准制修订情况 企业技术中心 （国家级 、 省级） 企业博士后科研工作站
12、 企业规 模水平 企业总资产规模 万元人民币 万元人民币 万元人民币 企业总销售 额 万元人民币 万元人民币 万元人民币 表 3 申报产品企业基本情况表 企业名称 （盖章） 企业地址 年 份 2008 年 2009 年 2010 年 申报产品总销售量 申报产品总销售额 生产 厂家 基本 情况 生 产 厂 家 1 厂名 厂址 设计年生产能力 申 报 品 牌 产 品 销 售 量 （ 不 含 出 口 ） 申 报 品 牌 产 品 销 售 额 （ 不 含 出 口) 申 报 品 牌 产 品 出 口 量 申 报 品 牌 产 品 出 口 额 贴 牌 产 品 出 口 量 贴 牌 产 品 出 口 额 企 业 上
13、缴 税 额 国税 地税 申 报 产 品 上 缴 税 额 国税 地税 生 产 厂 家 2 厂名 厂址 设计年生产能力 申 报 品 牌 产 品 销 售 量 （ 不 含 出 口 ） 申 报 品 牌 产 品 销 售 额 （ 不 含 出 口) 申 报 品 牌 产 品 出 口 量 申 报 品 牌 产 品 出 口 额 贴 牌 产 品 出 口 量 贴 牌 产 品 出 口 额 企 业 上 缴 税 额 国税 地税 申 报 产 品 上 缴 税 额 国税 地税 注：委托加工的，须提 供合同、销售证明和税收证明申报产品 主要生 产 、工装、 工艺、 检 测设备基 本情况 序号 设备名称 购置日期 购置时价格 设备状况
14、技术水平 表 4 市级质量 技术监督局综合有关部门意见 市 质量技术 监督局 公 章 年 月 日 附件1 复 审 安 徽 名 牌 产 品 销 售 统 计 证 明 企业名称 （盖章） 企业地址 产品名称 品牌 指标 年 份 企业总销 售量 企业总销售额 （万元） 复审产品销 售量 复审产品销售额 （万元） 2008 年 2009 年 2010 年 以上统计 数据真 实 无误，同 意向社 会 公示，接 受监督 。 企业法定 代表人 签 字： 年 月 日 企业经办 人： 联系电话： 市 （地 ） 级统计 部门意 见 证明单位 （盖章 ） 年 月 日 经办人： 联系电 话： 附件2 复 审 安 徽 名
15、 牌 产 品 实 缴 国 税 证 明 纳税企业 名称 （盖章） 纳税人识 别号 企业地址 产品名称 品牌 指标 年份 企业实缴国税总额（万 元） 复审产品实缴国税总额 （万元） 2008 年 2009 年 2010 年 以上实缴国税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。 企业负责 人签字 ： 年 月 日 企业经办 人： 联系电话： 国 税 部 门 意 见 证明单位 （盖章 ） 年 月 日 经办人： 联系电 话 ： 附件3 复 审 安 徽 名 牌 产 品 实 缴 地 税 证 明 纳税企业 名称 （盖章） 纳税人识 别号 企业地址 产品名称 品牌 指标 年份 企业实缴地税总额 （万元） 复审产品实缴地税总额 （万元） 2008 年 2009 年 2010 年 以上实缴地税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。 企业负责 人签字 ： 年 月 日 企业经办 人： 联系电话： 县市 级以 上地 税部 门意 见 证明单位 （盖章 ） 年 月 日 经办人： 联系电 话：
