1、,武威市人民医院呼吸科 徐海玲,尘肺病的诊治,内容介绍,一、概述 二、尘肺患病情况 三、生产性粉尘的来源与分布 四、临床表现 五、治疗,概 述 introduction,尘肺(pneumoconiosis),是由于职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病.,1.矽肺 silicosis2.煤工尘肺 coal workers pneumoconiosis3.石墨尘肺 graphitosis4.碳黑尘肺 carbon black pneumoconiosis5.石棉肺 asbestosis6.滑石肺 tacosis7.水泥尘肺 cement pneumoco
2、niosis,我国法定尘肺名单,8.云母尘肺 mica pneumoconiosis 9. 陶工尘肺 potters pneumoconiosis 10.电焊工尘肺 welders pneumoconiosis 11. 铸工尘肺 founders pneumoconiosis 12.铝尘肺 aluminosis 13. 其它尘肺 other pneumoconiosis,我国法定尘肺名单,地区分布：累计尘肺最多的省：四川、辽宁、湖南、山西、黑龙江和河南，以上六省现患病例总数占全国40% 。行业分布：煤炭行业：195150例（47%）冶金行业： 50546例（12%）有色金属、建材、机械、轻工、
3、铁道七个行业占85%。,二、尘肺患病情况,矽肺和煤工尘肺的发病工龄,矽肺 9 27年 煤工尘肺 16 25年,矽肺和煤工尘肺的发病年龄,矽肺 35 50岁 煤工尘肺 40 50岁,矽肺和煤工尘肺的死亡年龄,矽肺 37 60岁 煤工尘肺 45 62岁,粉尘来源,矿山开采 隧道开凿,矿石加工,机械制造工业中原料破碎、配料、清砂,皮毛、纺织工业的原料处理，粮食、茶叶等加工,固体原料加工处理、包装等,物质的不完全燃烧、金属蒸汽在空气中冷凝氧化,三、 生产性粉尘的来源与分类,耐火材料、玻璃、水泥、陶瓷等工业的原料加工。,生产性粉尘的分类,按粉尘的性质可分为： （1）无机粉尘（inorganic dust
4、） 矿物性粉尘：石英、石棉、滑石、煤 金属性粉尘：铝、铅、锰、锌、铁、锡等及其化合物 人工无机尘：水泥、玻璃纤维、金刚砂 （2）有机粉尘（organic dust） 动物性粉尘：兽毛、羽绒、骨质、丝 植物性粉尘：棉、麻、亚麻、谷物、木、茶 人工有机尘：合成染料、合成树脂、合成纤维、TNT炸药、有机农药 （3）混合性粉尘 （mixed dust） 生产环境中最多见,生产性粉尘对健康影响,.刺激作用,生产性粉尘对健康影响,2 .非特异性炎症反应,生产性粉尘对健康影响,3 致纤维化作用,尘肺是长期吸入生产性无机粉尘，主要是矿物性粉尘而导致的以肺组织纤维化病变为主的一类全身性疾病的统称，其病理特点是肺
5、组织发生弥漫性，进行性的纤维组织增生，引起呼吸功能严重受损而导致劳动能力下降乃至丧失。游离二氧化硅具有极强的细胞毒性和致纤维化作用，因此，粉尘中游离二氧化硅含量的多少和该类粉尘致纤维化的程度密切相关。矽肺是纤维化病变最严重，进展最快，危害最大的尘肺。粉尘的致纤维化作用是粉尘对人体健康危害最大的生物学作用。,4 致癌作用,生产性粉尘对健康影响,石棉粉尘,肺癌，间皮瘤,肺癌,放射性矿物质粉尘,肺癌,金属粉尘,镍，铬酸盐,5 粉尘沉着症,生产性粉尘对健康影响,吸入某些惰性金属粉尘可引起金属粉尘在肺内的沉着。这种金属粉尘的沉积一般来说对肺功能没有明确的损害，也没有致肺组织进行性纤维化的证据。但作为一种
6、异物沉积在肺内，则会引起肺组织的反应，有的可引起急性支气管炎或者支气管哮喘。,尘肺病的临床表现,咳嗽： 咳嗽是尘肺病病人最常见的主诉。早期病人不明显，随着病情进展合并慢支炎，晚期病人合并肺部感染，咳嗽明显加重，尘肺病病人合并肺部感染，往往不像一般人发生肺部感染时有明显的全身症状，可能仅表现为咳嗽明显加重。吸烟者咳嗽明显。,尘肺病的临床表现,2. 咳痰 ： 常见症状，即使在咳嗽很少的情况下，病人也会有咳痰，主要是由于呼吸系统对粉尘的清除导致分泌物增加所致。在没有呼吸系统感染的情况下，一般咳痰量不多，多为粘液痰，煤工尘肺病人痰多为黑色，晚期煤工尘肺病人可咳出大量黑色痰。,尘肺病的临床表现,3. 胸
7、痛：最常见的主诉症状，胸痛的原因可能是纤维化病变的牵拉作用，特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚，藏在胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等。 早、晚期病人均可有胸痛，胸痛部位不一，多为局限性，主诉为隐痛、胀痛、针刺样痛。,尘肺病的临床表现,4. 呼吸困难 ：是尘肺病人的固有症状，呼吸困难是和尘肺病情相关的，随着肺组织纤维化程度的加重，呼吸困难也逐渐加重。合并症的发生则明显加重呼吸困难的程度和发展速度，病累及心脏，发生肺源性心脏病，使之很快发生心肺功能失代偿而导致心功能衰竭和呼吸功能衰竭，是尘肺病病人死亡的主要原因。,尘肺病的临床表现,5. 咯血：较为少见的症状，可由于上呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤
8、，咳痰中带少量血丝；亦可能由于大块状纤维化病灶的溶解破裂损及血管而咯血量较多，一般为自限性的。尘肺合并肺结核是咯血的主要原因。,尘肺病的临床表现,6. 临床体征：早期尘肺病人一般无体征，随着病变的进展及合并症的出现，则可有不同的体症，如呼吸音增粗、干湿性罗音、喘鸣音等。晚期病人由于长期咳嗽可致肺气肿，合并肺心病心衰者可见心衰的各种临床表现，缺氧、黏膜发绀、颈静脉充盈怒张、下肢水肿、肝脏肿大等。,实验室检查,常规检查 肺功能检查 其他检查,实验室检查,常规检查主要根据病情的需要，合并感染时血常规的检查是必要的，但尘肺病病人合并慢性呼吸道感染时白细胞往往并无明显的升高。顽固的呼吸道或肺内感染可能需
9、要痰液的细菌学培养以指导临床治疗。此外，痰液的结核菌检查对是否合并结核及治疗具有重要意义。,实验室检查,2 肺功能检查肺功能检查不仅对了解病人的肺功能代偿状况，评价劳动能力和致残程度是非常重要的证据，而且在一定程度上对疾病的诊断和鉴别诊断也是有帮助的。单纯尘肺肺功能损害以限制性通气功能障碍或混合性通气功能障碍为主，而以严重阻塞性通气功能障碍为主可能提示合并有慢性支气管炎或喘息性支气管炎。,实验室检查,血气分析是合并呼吸衰竭或肺心病心衰临床急救治疗必需的检查项目。,其他检查,尘肺病的诊断原则, 根据可靠的生产性粉尘接触史； 以技术质量合格的X射线后前位胸片表现为主要依据； 结合现场职业卫生学、尘
10、肺流行病学调查资料和健康监护资料； 参考临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后； 对照尘肺诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到两个肺区，方可做出尘肺病的诊断。,五 尘肺病的治疗,1.治疗原则 2.保健治疗 3.临床治疗 4.并发症的治疗 5.康复治疗,五 尘肺病的治疗,尘肺病是慢性病，治疗的原则应该是：预防并积极治疗并发症，延缓病情进展，减轻病人痛苦，延长病人寿命，提高生活质量。,五 尘肺病的治疗,保健治疗 加强尘肺病病人健康管理，及时脱离吸尘作业，适当安排好工作或休养，定期复查，随访，及时发现并积极治疗并发症。 开展健身疗法，进行防病治病及养病知识宣传，进行适当的体
11、育活动，加强营养，提高身体抵抗力。 良好的生活习惯，不吸烟，预防感冒和肺部感染。,五 尘肺病的治疗,临床治疗 对症治疗：主要是止咳消痰，预防治疗感冒。 支持疗法：可用、中药增强机体抵抗力，如：黄芪，党参，白术，砂仁，地黄，百芨，米仁，知母，麦冬，玉竹等。 抗感染治疗：慢性支气管炎合并感染及肺部感染时及时应用抗生素控制感染。 积极治疗并发症。 延缓尘肺病变的治疗：如汉甲，磷酸哌喹，柠檬酸铝，克矽平，中草药等。,尘肺病并发症的治疗,什么是尘肺并发症,尘肺病病人由于长期接触生产性矿物性粉尘，使呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害，加之尘肺病慢性进行性的长期病程，病人的抵抗力明显减低，故尘肺病病人常常
12、发生各种不同的并发症。 尘肺病的发展过程是进行性的肺间质纤维化，在此过程中发生的与尘肺病有密切联系的支气管、肺泡、胸膜等组织，甚至在身体的其它脏器中的一系列疾病称为尘肺并发症。不同尘肺的并发症分布频率不同，如矽肺和煤矽肺并发慢性支气管炎较多，石棉肺并发肺癌和胸膜间皮瘤较多。,常见的尘肺并发症,呼吸系统感染 肺结核(农民工发病率更高) 肺癌 气胸 慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭,呼吸系统感染,尘肺合并呼吸系统感染有如下特点感染的细菌没有特异性 容易发生菌群失调 痰菌阳性率低，痰液引流不畅 临床表现不典型(症状、辅助检查） 治疗难度较大,呼吸系统感染,尘肺病病人容易发生肺内感染的原因：,由于长期接触粉
13、尘，在粉尘的化学和物理作用的刺激下，呼吸道粘膜损伤，常合并慢性支气管炎，呼吸道分泌物增加，长期的慢性炎症和机械刺激作用使呼吸系统的清除自净功能严重下降。 肺部广泛的纤维化，使肺组织损伤，通气功能下降，纤维化组织的收缩，牵拉，使细支气管扭曲，变形，狭窄，引流受阻；加之慢性长期的病程，病人抵抗力降低，都是尘肺病病人易于发生肺内感染的原因。,呼吸系统感染,感染的细菌没有特异性,院外感染：以流感嗜血杆菌和肺内双球菌为多见，其次是葡萄球菌，链球菌等；亦有大肠杆菌，绿脓杆菌等革兰阴性杆菌。 院内感染：主要是病人相互交叉感染和医源性感染，以革兰阴性杆菌为多见，其中绿脓杆菌和大肠杆菌最多。 长期反复滥用抗生素
14、和激素，是致复杂多菌群感染，微生物产生耐药性，造成临床治疗困难的主要原因。,呼吸系统感染,临床表现,咳嗽，咳黄色或白色痰 呼吸困难 无力，食欲不振 发热 肺底部可闻及干湿性罗音，痰鸣音 白细胞增加，中性白细胞比例增高。,呼吸系统感染,诊断,根据病人临床表现，咳嗽、咳痰、呼吸困难突然明显增加，胸片新出现淡薄的、不规则的斑片状阴影，多见于中下肺野，即可做出感染的诊断，及时给予治疗。,呼吸系统感染,治疗难度较大,尽早确定病原诊断及药敏实验结果。在病原未明情况下，可首选抗耐药性革兰阴性细菌药物或联合应用抗生素。,肺 结 核,肺结核是尘肺的主要并发症，它对尘肺病的诊断、治疗及预后都产生非常重要的影响，在
15、职业病伤残鉴定中，把尘肺合并活动性肺结核放在很重要的位置，尽管存在一些操作上的问题，但也充分说明其重要性。所以作为职业病工作者，掌握肺结核的诊断、治疗及预后是非常重要的。,诊 断,全身症状越来越不典型，尤其是老年患者多种合并症混杂在一起，但我们也要把全身症状作为重要的参考依据。 呼吸道症状常以合并其他细菌感染时为首发症状。 X线检查的表现有多样性，需要有长期的临床和放射专业的经验。 实验室检查：血沉、结核菌素实验、聚合酶联反应、痰结核菌检查。 国家诊断标准 （下页）,诊断标准,1.痰结核菌检查阳性（包括涂片或培养）2.痰结核菌阴性，胸部线检查有典型的活动性结核病变表现； 3.肺部病变标本、病理
16、学诊断为结核病变； 4.疑似肺结核病者，经临床线随访、观察后，可排除其他肺部病变； 5.临床上已排除其他原因引起之胸腔积液，可诊断结核性胸膜炎,鉴别诊断,1.血行播散性肺结核与、 期尘肺的鉴别(难点是亚急性） 2.浸润型肺结核球形阴影与、期尘肺的鉴别 3.单发或多发尘肺大阴影与浸润型肺结核班片影的鉴别 4.肺结核空洞与尘肺空洞的鉴别（较少）,鉴别诊断,1.血行播散性肺结核与、 期尘肺的鉴别,急性血行播散型肺结核起病急并有结核中毒症状和呼吸道症状。痰结核杆菌检查阴性，胸片显示分布均匀，大小、密度一致的粟粒状阴影。与尘肺不同的是粟粒阴影分布更加广泛，包括肺尖区、肋膈角处均有结节阴影分布但缺乏尘肺的
17、纤维化和网状结构改变。 亚急性血行播散型肺结核胸片显示病灶分布、大小 、密度均不一致的影像。病灶分布显示肺的上部较多并有向中下肺野逐渐减少现象。,鉴别诊断,2.浸润型肺结核球形阴影与、期尘肺的鉴别,浸润性肺结核胸片影像是大小、范围不等的斑片影和结核球，且多分布在两肺上野，因而与尘肺大阴影有相似之处。其鉴别点在于结核球往往单发，好发于上叶尖后段、下叶尖段。 单纯、期尘肺少有中毒症状。如出现发热、盗汗等结核中毒症状，血沉增快，咯血时应考虑尘肺结核可能已经存在。,鉴别诊断,3.单发或多发尘肺大阴影与浸润型肺结核班片影的鉴别,尘肺的斑片影多出现在两肺上野外带，呈对 称性纵向排列，密度较低且均匀；浸润性
18、肺 结核具有多种形态病灶并存特点，因此肺部 阴影除表现斑片状阴影外，还可有结节状， 条索状和空洞及点状播散病灶混合存在，并 以12种病变为主。,鉴别诊断,4.肺结核空洞与尘肺空洞的鉴别（较少）,单纯尘肺空洞较为少见，大都发生在上中肺野的大阴影中，空洞多为单发、中心型，厚壁，直径较小，其他肺野有网状、圆形小阴影、和不规则小阴影的背景改变。空洞性结合多为单发，也可呈多发的形态不一的空洞，多在上叶尖后段、下叶尖段。尘肺病病人团块状阴影发生空洞也常常是在尘肺的基础上合并肺结核的结果。,治 疗,治疗难度较大，复发率较高 初治3HRZS/6HR， 复治6HRZS/6HRE/6HR。 目前我们使用的方案，初
19、治2HRZ/4HR，活动期加喹诺酮类药7-10天，复治根据实际情况调整。 预防性治疗。,肺 癌,石棉尘致肺癌已经肯定，而其他粉尘与肺癌的关系尚无定论，越来越多的学者认为尘肺合并肺癌有逐渐增多的趋势。,肺 癌,肺癌的临床表现是多样化的，常见的有咳嗽、咯血、痰中带血、胸痛和胸闷气短，当有转移时多表现为锁骨上下、颈部和腋下淋巴结呈单个或多个坚硬的结节状转移，其他不同部位的远处转移也都可引起相应的症状。,肺 癌,X线表现根据肿瘤的发生部位可分为中央型、周围型和弥漫型，在实际工作中往往变化多端，尤其是尘肺合并肺癌的X线表现比较复杂。 诊断需要综合病史、临床表现、影像学检查和其他辅助检查去综合诊断，病理诊
20、断是最可靠的诊断依据，追踪观察是必不可少的。,肺纤维化,周围气肿,肺大泡,脏层胸膜 下大泡,破裂,气体进入胸腔,气胸,感染、咳嗽、负重、便秘等肺内压升高,气 胸,尘肺并发气胸一般是急症，所以掌握临床表现，及时有目的的检查，可避免误诊造成严重的后果 尘肺并发气胸发病过程如下,临床表现,一般在一侧肺体积压缩30%时病人才会有明显的临床表现，在某种诱因的前提下，突然出现患侧强烈的胸痛，同时向同侧肩背部放射。体查患侧胸阔饱满，呼吸运动减弱，呼吸音及语音减低，气管及纵隔向对侧移位，叩诊患侧鼓音，气胸患者不宜做肺功能，也不宜行机械通气。,X线表现,可见积气的胸腔透亮度增加，肺纹理消失肺脏被压缩，可见线装的
21、脏层胸膜，既气胸线，如有感染或胸腔积液，可见液平面。注意与胸膜下巨大的肺大泡相鉴别，除了没有典型的气胸的临床表现外，大泡内可见细小的条纹，为间质阴影，肺野外带也没有气胸线,分类及治疗,闭合性气胸 交通性气胸 张力性气胸,气胸的治疗,肺压缩面积小于30%的气胸通常对症治疗，卧床休息，一般12周内可自行吸收痊愈，有胸闷，起急感觉者可给予鼻导管吸氧。肺压缩面积大于50%的气胸，通常要求卧床，吸氧，胸腔穿刺可为首选治疗。,气胸的治疗,手术适应症：张力性气胸如闭式胸腔引流术仍不能缓解者，或持续有大量气体引流出来，说明有较大的气管、支气管或肺裂伤，需开胸手术治疗。,慢性肺源性心脏病,尘肺病人约80%以上合
22、并慢性肺源性心脏病，占尘肺病人的死因的30%左右，其发病过程如下： 肺组织纤维化，肺通气面积缩小，通气血流比例失调，局部或广泛肺气肿使肺内压升高，压迫肺毛细血管床，肺小动脉压升高。 肺血管纤维化，管壁增厚，弹性减小，肺小动脉压升高。 肺动脉压升高后，循环阻力增加，右心负荷增加，导致右心功能不全、右心衰。,诊 断,临床表现 X线检查 心电图检查 超声心动图检查,临床表现,代偿期：以原发病的临床表现为主。检查可有肺动脉压增高和右心肥大的体征。 失代偿期：呼吸困难加重，心悸，食欲不振等症状。发绀更明显，由于静脉回流受阻出现颈静脉怒张，肝脏肿大和压痛，下肢水肿等。,X线检查,右前斜位肺动脉圆锥明显凸出
23、7mm； 后前位肺动脉段凸出高度3mm； 左前斜位右心室扩大； 右下肺动脉干扩张，其横径 15mm； 中心肺动脉扩张和外围分支纤细，形成鲜明对比。,心电图检查,额面平均电轴明显右偏90； 右心肥大，V1导联RS 1，或aVR导联RS或RQ 1或Rv1+Sv51.05mv； 心脏重度顺钟向转位，V5导联RS1；或V1-3可呈酷似心肌死的Qr，Qs或qr型； 肺型P波； 肢体导联低电压及右束支传导阻滞。,超声心动图检查,通过测定右心室流出道内径（30mm）、右心室内径（20mm）、右心室前壁的厚度、左、右内径比值（2）、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等。,治疗,对因治疗 合并心衰的治疗,对因治
24、疗,积极控制肺部感染 保持呼吸道通畅：清除痰液（翻身拍背、吸痰、湿化气道、祛痰剂等），应用气道扩张解痉剂（茶碱类静滴、b2受体激动剂气雾吸入、短程使用糖皮质激素类）。,心衰的治疗,利尿剂的应用：一般选用缓慢或中速利尿剂，减少血容量及减轻肺水肿。长期应用注意防止低钾血症等副作用。 强心剂的使用：剂量宜小，选用西地兰等缓慢静脉注射，剂量为常用量1312。 氧疗：对于有明显低氧血症的病人，氧疗可以缓解组织缺氧，减轻肺血管收缩，降低肺血管阻力和改善右心功能。,心衰的治疗,血管扩张剂的使用 酚妥拉明：a1受体拮抗剂 硝普钠：对小动脉和小静脉均有扩张作用，可降低肺动脉压力和肺血管阻力，降低心室的前后负荷，
25、改善心脏功能。一般只用于肺心病合并顽固性心衰。 卡托普利：理论上可抑制血管紧张素转换酶的活性，使血管紧张素11和醛固酮的水平降低，从而降低肺动脉压力和肺血管阻力。,呼吸衰竭,尘肺并发呼吸衰竭是尘肺病人晚期常见的结局，与一般的呼吸衰竭相比有其特点：1、发病缓慢，代偿期时间较长。2、临床表现隐匿。3、一般都有多脏器功能衰竭4、容易误诊和漏诊5、及时认清病情，注意医疗安全,定义和分类,呼吸衰竭是由于呼吸功能严重障碍，以致在静息呼吸空气的情况下，病人不能维持正常的动脉血氧和二氧化碳分压。 根据呼吸衰竭的病理生理特点，可以分为1型呼吸衰竭和11型呼吸衰竭。,临床表现,缺氧：呼吸困难，紫绀。 二氧化碳潴留
26、：主要变现为精神和神经方面的症状。,诊断,根据尘肺病史及导致呼吸衰竭的诱因，具有缺氧及二氧化碳潴留的临床表现，结合有关体征，一般均可做出正确的诊断。但许多尘肺病病人的呼吸衰竭发生缓慢，临床表现也相对隐匿，诊断往往疏忽，此时严密的观察病情，及时的实验室血气分析对诊断和治疗都是很重要的。,治疗,氧疗：用鼻导管，面罩吸氧，用低浓度氧气吸入，提高并维持PaO28.0kPa或SaO2 90%即可。有二氧化碳潴留者，用低流量吸氧。 呼吸兴奋剂：有二氧化碳潴留者，可用呼吸兴奋剂，如尼克刹米。 机械通气：可先试用面罩机械通气，如不够满意，可建立人工气道，先用气管插管，必要时做气管切开。一般选用间歇正压通气，出
27、现ARDS可用呼气末正压通气。在撤离呼吸机时，应用同步间歇指令通气或压力支持通气。,无创呼吸机治疗应用,随着无创呼吸机在临床的应用，使尘肺病的治疗前进了一大步。 尘肺病人家庭无创呼吸机治疗也在逐步推广。,尘肺的康复治疗,通过康复治疗，可以增强机体的抵抗力，预防或减少并发症的发生，减轻症状，改善肺功能，提高生命质量，延长寿命。,尘肺的康复治疗,卫生指导和咨询：通过各种形式向患者介绍尘肺病特点及有关不吸烟和预防并发症的知识，鼓励病人增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。 呼吸肌功能康复：包括腹式呼吸和缩唇呼吸，对改善肺功能有很好效果。 全身康复锻炼：如户外行走，打太极拳，气功等，可增加活动能力，提高生命质量。 营养支持：调整饮食习惯和食谱。 家庭氧疗：缓解期PaO27.3kPa3周以上； PaO2 7.37.8kPa伴右心衰竭或红细胞压积55%。,谢谢,
