1、王玉同 第一附属医院急诊医学教研室,多器官功能障碍综合症,ultiple,M,rgan,O,ysfunction,D,yndrome,S,发病率高,进展迅速,机制不清,病变可逆,50%,5070%,针对性,早期处理,MODS的历史故事,战争与医学的产物,创伤休克,急性呼衰,战 争,二战早期,朝鲜战争,越南战争,医 疗,急性肾衰,多器官功能障碍的问题浮出水面,多器官衰竭综合征,多器官衰竭,多系统器官功能衰竭,序贯系统衰竭,多器官系统不全综合征,病 例,T39.5，P108次/分，R44次/分，BP98/68mmHg，神清，萎糜，极度消瘦，衰竭状态，左眼肿胀，畏光紧闭，双肺呼吸音粗糙，心率108次
2、/分，律齐，右上腹轻压痛，四肢骨瘦如柴，三角肌，鱼际肌及腓肠肌凸起均消失，肌肉触痛明显,患者，男性，36岁，农民。因发冷发热伴进行性消瘦一月余，血痰并左眼肿痛1周入院。,化 验 检 查,血常规：WBC：11.410E9/L，N 0.914,肝功能：AST：56 u/L，TP 43g/L，Alb 24g/L,心电图：窦性心动过速，心率154次/分,胸CT： 右上肺片状实变影，两肺下叶膨胀不全，提示肺部感染,腹B超：肝右前后叶交界处见6.17.75.3cm边界欠清，中等偏低回声区，内有气体回声,病 例 总 结,青年男性,高热,极度消耗状态,窦性心动过速,感染血象,肺部感染,肝脏脓肿,肝功能受损,教
3、 学 内 容,全身炎症反应综合征,ystemic,S,nflammatory,I,esponse,R,yndrome,S,第一节,教 学 内 容,概念与概述,病理生理机制,临床特点及诊断,治疗原则,概 念,是指机体对致病因子 的应激反应 ，最终转变为病理过程的临床综合征,全身炎症反应综合征,防御性,过度,全身炎症损伤,代偿性抗炎 反应综合征,抗炎介质,平衡失调,免疫抑制,促 炎 反 应,抗 炎 反 应,Cell activation,Cell elimination,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,PAF,NO,IL-10,IL-4,TGF-a,IL-1ra,Lipoxin,内环境稳
4、定维持,IL-1,促 炎 反 应,抗 炎 反 应,Cell activation,Cell elimination,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,PAF,NO,IL-10,IL-4,TGF-a,IL-1ra,Lipoxin,内环境稳定维持,IL-1,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IL-8,PAF,PAF,NO,NO,TNF-a,IL-1,IL-6,全身炎症反应发生,促 炎 反 应,抗 炎 反 应,Cell activation,Cell elimination,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-8,IFN,TXA2,IL-10,IL-4,TGF-a,IL-1ra,L
5、ipoxin,内环境稳定维持,IL-1,IL-10,IL-10,IL-4,IL-4,TGF-a,TGF-a,IL-1ra,IL-1ra,Lipoxin,Lipoxin,全身免疫抑制期,病 因,病 因 分 类,感染、SIRS与脓毒症关系,病理生理机制,SIRS发病机制,炎症细胞激活,炎症介质释放,免疫功能失调,生理效应,SIRS的发展阶段,SIRS,促 炎 介 质 过 度 产 生,原始病因,抗 炎 介 质 过 度 产 生,全 身 反 应 全身炎症反应综合征 （SIRS） 代偿性抗炎反应综合征（CARS） 混合性抗炎反应综合征（MARS）,平 衡,细胞调亡,免疫抑制,MODS,休 克,局部促炎介质
6、,局部抗炎介质,SIRS临床发病过程,临床特点及诊断,1,T 38 或 36,2, 20 次/分 PaCO232mmHg,3,H R 90次/分,SIRS 诊断标准,治 疗,去除 诱因,病因 治疗,免疫 调理,对症 支持,中医中药,去除诱因,休克早期充分液体复苏,彻底清创、清除感染灶和坏死组织,胃肠道胀气胃肠减压,改善组织缺氧,合理使用抗生素,经验性抗感染治疗及降阶梯疗法,非感染因素找到病因并积极治疗,病因治疗,控制体温,维持水、电、酸碱平衡及内环境稳定,加强营养支持,合理使用血管活性药物,对症支持治疗,多器官功能障碍综合征,ultiple,M,rgan,O,ysfunction,D,yndr
7、ome,S,第二节,教学内容,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征,恶化的结局是多器官功能衰竭,多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,急性致病因素,2个或 2 个以上,可逆性,发病前器官功能基本正常,衰竭器官发生在远隔器官,有一定间隔时间，常24小时,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,功能障碍和病理损害可逆,MODS区别其他疾病致功能衰竭特点,器官衰竭发生率及次序,MODS需排除的情况,概 念,病 因, 严重感染, 休 克, 心肺复苏后
8、, 严重创伤, 大手术, 严重烧（烫、冻）伤, 挤压综合征, 重症胰腺炎, 急性药物或毒物中毒等,病 因,诱发MODS主要高危因素,高危因素,发 病 机 制,二次打击 或双相预激,组织缺血 再灌注损伤,基因调控,细菌毒素,炎症反应失控,肠道屏障 功能破坏,MODS,第一次打击 休克、创伤、感染、烧伤,严重的SIRS,SIRS,MODS,第二次打击 休克、感染、缺氧,康 复,SIRS,康 复,MODS,MODS的二次打击学说,组织器官低灌注,组 织缺氧,无氧代谢,血流再分布,酸中毒,再灌注损伤,细胞功能障碍,炎症反应/全身性感染,MODS,缺血再灌注导致的MODS,痰培养中为什么有大肠杆菌,细菌
9、移位,1966, Wolochow,肠道是MODS的启动器官,1985，Meakins,肠屏障功能障碍及肠道细菌移位 Damage of Intestinal Barrier & Bacterial Translocation,原存在肠腔内的细菌/内毒素,通过某种途径越过肠屏障, 进入体循环及肝、脾、肺等远隔器官的过程,各种原因引起肠黏膜损伤、萎缩、肠道透性增加、肠菌群失调,导致细菌移位,肠屏障功能障碍,菌群移位,生 态 屏 障,机 械 屏 障,化 学 屏 障,免 疫 屏 障,肠道细菌,肠粘膜上皮,分泌物,分泌型 IgA,菌群紊乱,缺血、缺氧,分泌减少 杀菌力减弱,抑制合成,肠屏障功能障碍,复
10、 合 肠 屏 障,细菌移位可能途径：:,临 床 表 现,临 床 特 征,时间间隔,远隔器官,高排低阻,持续高代谢,氧利用障碍,临床特征,分 类,严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果,并非损伤的直接后果，而是机体异常反应的结果,MODS分 类,分 型,单相速发型,双相迟发型,反复型,MODS临床分期及临床表现,诊 断 依 据,目前MODS诊断标准不统一,欧洲危重病学会制定的SOFA评分,加拿大Marshall MODS评分,我国庐山会议标准（1995）,诊断标准中应当包括哪些脏器,各个脏器功能障碍的判定指标及其病情严重程度等级分值的划分,SIRS的有效的生化指标、评分系统等,早期
11、诊断标准意见不一致,主要的分歧在于:,预 后,MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异治疗方法，预后差，预防是降低病死率的有效方法,多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系,急 诊 处 理,MODS治疗,器官功能支持-提高氧供,氧疗 机械通气,补充循环血容量,增加血红蛋白浓度红细胞比容,Your Text Here,器官功能支持-降低氧耗,控制惊厥,镇静镇痛,呼吸支持,降 温,中医中药治疗,结 语,通过本课看出对MODS概念形成的认识，充满了唯物辩证法。MODS也和所有疾病一样都有由轻到重的发展过程，MOF只是MODS的晚期最终结局，SIRS是MODS发生的基础。晚近CARS假说的提出，使我们认识到SIRSCARS失衡，就会导致MODS。,展 望,人们对MODS的认识远没有终结，其实质还有待科学研究去进一步揭示，有效的治疗尚待献身危重病医学的医学家们去努力探索、实践。,谢谢,
