家庭病床病历-97---2003-文档-(2).doc
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1、经开区锦绣社区卫生服务中心家庭病床病历记录时间: 年 月 日 居民健康档案档案号:患者姓名: 性别: 年龄:患者住址: 电话:联系人姓名: 与患者关系: 联系电话:建床时诊断:1、 2、3 、 4 、家庭病床分型:治疗型 康复型 舒缓照顾型主观资料(S):客观资料(O ):综合评价(A):防治计划(P):责任医生签名:年 月 日家庭病床查床记录(SOAP 记录)年 月 日主观资料(s):( 包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史)客观资料(O ) (包括客观检查和辅助检查)综合评价(A) (包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后)防治计划(p): (包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教
2、育、下次查床时间)其他需要说明:与联系人沟通情况:家庭病床阶段性小结患者建床日期: 年 月 日 小结日期 : 年 月 日建床诊断: 1、 2、 3、 4、建床情况评估:阶段治疗经过:阶段治疗评估:好转 无变化 恶化 其他护理干预:相关疾病健康教育 次时间/次:20 分钟 20-40 分钟 小于 20 分钟药物副作用及服药方法讲解运动的干预患者对疾病认识度:清楚 不清楚 模糊目前患者情况:目前诊断:1、 2、 3、 4、责任医生签名:责任护士签名:年 月 日家庭病床撤床纪录建床日期: 年 月 日 撤床日期:年 月 日 共 天诊断:1、 2、 3、 4、治疗经过: 转规:痊愈 好转 平稳 转院 死亡撤床医嘱:责任医生签名:年 月 日经开区锦绣社区卫生服务中心家庭病床检验报告粘贴单