1、眩 晕,中西医结合内科学科组,导 学,定义眩晕是由于清窍失养，脑髓不充，临床上以头晕、眼花为主症的一类病证。眩即眼花，晕为头晕，两者常同时并见，故统称为“眩晕”。其轻者闭目可止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出、面色苍白等症状；严重者可突然仆倒。病位在清窍。源流眩晕记载首见于内经，素问至真要大论认为：“诸风调眩，皆属于肝。” 汉代张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，并用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗。,严用和济生方眩晕门首次提出了六淫、七情所伤致眩之说。 元代朱丹溪倡导痰火致眩学说，指出“无痰不作眩”。明代张景岳论述了“无虚不作眩”。秦景明在症因脉治眩晕总论中认为阳气虚是本
2、病发生的主要病因。范围西医学的高血压病、低血压病、贫血、耳源性眩晕、脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足等病，临床表现以眩晕为主要症状者，可参照本篇辨证论治。,病因病机,痰浊中阻瘀血阻窍风阳上扰气血亏虚肝肾阴虚本病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。其病性以虚者居多，如肝肾阴虚，虚风内动；气血亏虚，清窍失养；肾精亏虚，脑髓失养。眩晕实证多由痰浊阻遏，升降失常；痰火气逆、风邪外犯，上犯清窍；或瘀血闭窍。,诊断与鉴别诊断,诊断 头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船，甚则仆倒。 可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白。 慢性起病，逐渐加重，或反复发作。 摄颈椎X线片、经颅多普勒检查
3、有助于颈椎病、脑动脉硬化的诊断。 测血压、查心电图、检查眼底有助于明确高血压病及其危象的诊断。 检查血常规及骨髓检查有助于贫血的诊断。 应注意排除颅内肿瘤等。,鉴别诊断 中风 以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼歪斜，半身不遂，言语謇涩或失语；或不经昏仆，仅以口眼歪斜、半身不遂为特征；中风昏仆与眩晕昏仆相似，但眩晕无半身不遂及不省人事、口舌歪斜、舌强语謇登表现。 厥证 厥证以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷为特点，发作后一般在短时间内逐渐苏醒，醒后无偏瘫、失语、口眼歪斜等后遗症；眩晕发作严重者也有昏仆，但一般神志清楚。 痫病 痫病以其昏仆常有昏迷、不省人事，且伴口吐涎沫，两目上视，抽搐，口中发出猪
4、羊叫声等症状；重症眩晕也可仆倒，但无上述表现，脑电图检查有助于鉴别。,辨证论治,辨证要点辨脏腑 本病虽病在清窍，但与肝脾肾三脏功能失常关系密切。肝阴不足，肝郁化火，均可导致肝阳上亢，症见眩晕、头胀痛、面潮红。脾虚气血生化乏源，症见眩晕、纳呆乏力、面色白。肾精不足，症见眩晕、腰酸腿软，耳鸣如蝉。辨虚实 本病以虚证居多，挟痰挟火亦兼有之。属实一般新病；体壮者；呕恶、面赤、头胀痛者；发作期。属虚久病；体弱者；体倦乏力、耳鸣如蝉者；缓解期。,辨标本 以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀为标。 气血亏虚证舌质淡，舌胖，舌边有齿印，脉细或沉细。瘀血证舌紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩。风阳上扰证舌红，苔黄，脉
5、弦数。肝肾阴虚证舌红或绛，苔少或无，脉细数。治疗原则 总的原则为补虚泻实，调整阴阳。虚者填精生髓，滋补肾阴；益气养血，调补脾肾。实者燥湿化痰；清肝泻火；清镇潜降。,分证论治 痰浊中阻主症：视物旋转，头重如裹（痰浊中阻，清阳不升）兼次症：胸闷作恶，呕吐痰涎，脘腹痞满，纳少神疲。舌脉：舌体胖大，边有齿印，苔白腻，脉弦滑。,治法：燥湿化痰，健脾和胃。 方药：半夏白术天麻汤。 方解：半夏燥湿化痰天麻平熄肝风白术健脾，燥湿化痰茯苓健脾渗湿陈皮理气燥湿化痰甘草、生姜、大枣健脾和中 加减：呕吐频繁代赭石、竹茹脘闷、纳呆、腹胀者白蔻仁、砂仁肢体沉重，苔腻者藿香、佩兰,瘀血阻窍主症：眩晕时作，头痛如刺（瘀血阻窍
6、，脉络不通，脑脉失养）兼次症：面色黧黑，口唇紫暗，肌肤甲错，健忘，失眠，心悸。舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦涩或细涩。,治法：袪瘀生新，通窍活络。 方药：通窍活血汤。 方解：麝香开通诸窍，活血通络老葱辛温通窍鲜姜辛温发散赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀大枣调和营卫黄酒活血通窍 加减：神疲乏力，少气自汗者黄 芪畏寒肢冷，感寒加重者附子、桂枝,风阳上扰主症：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳或恼怒加重（水不涵木，肝阳偏亢，风阳升动）兼次症：急躁易怒，失眠多梦，面红目赤，肢麻震颤。舌脉：舌质红，苔黄，脉弦细数。,治法：平肝潜阳，滋养肝肾。 方药：天麻钩藤饮。 方解：天麻、钩藤、石决明平肝熄风黄芩、栀子清肝热
7、，泻肝火牛膝引血下行；桑寄生、杜仲滋养肾阴益母草活血通经茯神、夜交藤宁心安神加减：阴虚甚者生地、麦冬、玄参便秘者大黄、芒硝或用当归龙荟丸肝火甚者龙胆泻肝汤。,气血亏虚主症：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发（气血不足，脑失所养）兼次症：面色淡白，神疲乏力，自汗，唇甲淡白，心悸少寐。舌脉：舌质淡嫩，苔薄白，脉细弱。,治法：补养气血，健运脾胃。 方药：归脾汤。 方解：黄芪、党参补脾益气龙眼肉补心安神，益脾养血白术助参、芪益气茯神、酸枣仁助龙眼肉安神当归滋养营血远志交通心肾，宁心安神木香理气醒脾炙甘草甘温益气姜枣调和营卫 加减：自汗者加重黄芪量、防风、浮小麦畏寒肢冷，腹中隐痛者桂枝、干姜血虚甚者熟地、阿胶
8、、紫河车中气不足者补中益气汤,肝肾阴虚主症：头晕目眩久发不已，视力减退，两目干涩，耳鸣，腰膝酸软（肝肾阴虚，髓海不足，脑失所养）兼次症：少寐多梦，健忘，心烦，口干。舌脉：舌质红，苔少，脉细数。,治法：滋补肝肾，养阴填精。 方药：左归丸。 方解：熟地、山茱萸、山药滋补肝脾肾阴枸杞子、菟丝子补益肝肾，生精补髓龟板滋阴降火，补肾壮骨 加减：阴虚生内热者鳖甲、黄柏、知母心肾不交者阿胶、鸡子黄、夜交藤肺肾阴虚者沙参、麦冬、玉竹,结 语,转归眩晕病情轻者，治疗调理得当，预后多属良好。病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，病情重，则难以获得根治，日久可形成中风，轻则致残，重则致命。若眩晕属肝血、肾精耗伤，日
9、久可致失明、耳聋重证。,临证要点眩晕病证，临证应分虚实，与肝脾肾三脏本身虚弱关系密切，故临床上依据脏腑用药，疗效显著。眩晕一证，发病时多有风动证与胸闷欲吐证，可在辨证用药基础上，适当使用熄风药如僵蚕、钩藤、全蝎，降逆止呕药如半夏、生姜，能较快缓解疗效。眩晕一证虽是临床常见病、多发病，但警惕有发生中风的可能，必须监测血压、神志、肌力、感觉等，以防病情突变。,病 案,王某，男，50岁，1975年9月6日初诊。有肺结核、轻度肺气肿、十二指肠球部溃疡、胃下垂及慢性结肠炎等病史。近1个月来，因用脑过度，头目昏眩，耳鸣，恶心欲吐，只能闭目安睡，不能转侧起坐，形体消瘦，进食甚少，肠鸣腹痛，舌苔干黄，脉濡细，西医诊断为“椎基底动脉供血不足”。辨证：气血亏虚。治疗：益气升清健脾。处方：潞党参15g 炒白术9g 大白芍9g 煨木香5g 炒扁豆9g 炒苡仁15g 云茯苓9g 广陈皮6g 炙甘草3g灵磁石15g 干荷叶1角用法：20剂，水煎服，日1剂，分2次服。,思考题,简述“无痰不作眩”与“无虚不作眩”的病机含义？试述眩晕的辨证要点及治疗原则？,谢 谢,
