1、第十三章 休 克 shock,休克的概念,休克是机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素的作用下，有效循环血量急剧减少，组织血液灌流量严重不足，引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。,第二节 体克的发生机制 ,按微循环改变特点分期 微循环缺血期 微循环瘀血期 微循环衰竭期,体克的发生机制-微循环机制,又称为代偿期，休克早期，微循环痉挛期真毛细血管网挛缩关闭 前阻力RaRv 动静脉吻合支开放 特点：微循环 少灌少流，灌流,微循环缺血缺氧,微循环变化特点缺血,(一)微循环缺血期 (ischemic phase),神经机制：交感-肾上腺髓质系统兴奋 体液机制
2、：缩血管因子,(一)微循环缺血期 (ischemic phase),微循环变化机制,微循环变化的代偿意义,有助于动脉血压的维持,回心血量增加,(一)微循环缺血期 (ischemic phase),心输出量增加,外周阻力增高,有助于维持心脑血液供应,（二）微循环瘀血期 (stagnant phase),又称为休克进展期、可逆性失代偿期、休克期 血液淤积于真毛细血管网 RaRv 微循环血流缓慢 微血管通透性，血液浓缩 微静脉血细胞粘附、聚集，血流阻力增大 特点：微循环 ：灌而少流，灌流,微循环瘀血缺氧,微循环变化特点瘀血,神经体液机制 血管扩张维持因素： 交感-肾上腺髓质系统持续兴奋 缩血管物质较
3、高变化因素： 微血管对缩血管物质反应性 扩血管物质增加,微循环变化机制-（1）微血管扩张机制,（二）微循环瘀血期 (stagnant phase),微循环变化机制-（1）微血管扩张机制,酸中毒 缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低,前阻力血管对儿茶酚胺反应性松弛 后阻力血管对儿茶酚胺保持反应收缩 (微静脉耐受酸性环境),（二）微循环瘀血期 (stagnant phase),扩血管物质生成增多,血管平滑肌舒张 毛细血管扩张,缺血 缺氧 酸中毒,肥大细胞,组 胺,细胞分解,大量释放K+,ATP分解,腺 苷,激肽系统,缓激肽,微循环变化机制-（1）微血管扩张机制,（二）
4、微循环瘀血期 (stagnant phase),失血、创伤,肥大细胞,肠黏膜屏障,内毒素入血,革兰阴性细菌感染,组胺,巨噬细胞、白细胞,NO、TNF-、IL-1,激肽系统,激肽,血管扩张，通透性,LPS的作用,微循环变化机制-（1）微血管扩张机制,微循环变化机制-（2）血液瘀滞机制,（二）微循环瘀血期 (stagnant phase),炎症因子和细胞表面黏附分子白细胞粘附增加微循环阻力血液淤滞 白细胞滚动：选择素介导白细胞与血管内皮细胞黏附-脱离-再黏附 牢固黏附-血管外移动：2整合素和细胞间黏附因子-1,微循环变化机制-（2）血液瘀滞机制,白细胞黏附于微静脉,（二）微循环瘀血期 (stagn
5、ant phase),血液浓缩,组胺、激肽、降钙素基因相关肽等-毛细血管通透性 血浆外渗、血液浓缩流速 泥化淤滞,微循环变化机制-（2）血液瘀滞机制,（二）微循环瘀血期 (stagnant phase),失代偿及恶性循环的产生,回心血量急剧减少,静脉系统容量血管扩张,“自身输血”作用停止,血管床容积增大 回心血量减少,有效循环血量进一步减少,（二）微循环瘀血期 (stagnant phase),自身输液停止,毛细血管血流淤滞 RaRv流体静压升高,毛细血管通透性增高, 血浆外渗，血液浓缩,毛细血管流体静压 毛细血管通透性,血浆外渗 血液浓缩,自身输液作用停止,失代偿及恶性循环的产生,（二）微循
6、环瘀血期 (stagnant phase),心脑血液灌流量减少,微循环血管大量开放,血液滞留，回心血量减少,心输出量、血压下降，交感兴奋,组织灌流进一步减少,缺血、缺氧、酸中毒,血压进行性下降引起器官功能障碍,收缩压70mmHg 脑功能障碍,收缩压60mmHg 急性肾衰竭,收缩压50mmHg 心力衰竭,失代偿及恶性循环的产生,（二）微循环瘀血期 (stagnant phase),微循环淤血,回心血量,脑缺血,神志淡漠 甚至昏迷,心排出量,BP,肾血流量,少尿、无尿,肾淤血,白细胞嵌塞 淤血缺氧,皮肤黏膜紫绀花斑,临床表现,（二）微循环瘀血期 (stagnant phase),临床表现,心灌流不
7、足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,80/50mmHg,治疗原则：积极纠正酸中毒，改善微循环，积极防治内毒素血症,“需要多少补多少， 而不是丢多少补多少”。,（二）微循环瘀血期 (stagnant phase),又称休克晚期、不可逆期、DIC期、难治期 微血管麻痹性扩张，毛细血管大量开放 广泛的微血栓形成 血液淤滞浓缩 无物质交换，出现毛细血管无复流现象 特点：血流停止，不灌不流,微循环衰竭,微循环变化特点 DIC,（三）微循环衰竭期 (microcirculatory failure stage),微循环变化机制,DIC形
8、成,（1）血液流变学的改变-血液浓缩、血细胞聚集、粘滞度 （2）凝血系统的激活 （3）TXA2-PGI2平衡失调,内皮细胞受损； 白细胞激活； 红细胞破坏； 促凝物质入血。,血栓素A2（ TXA2）可使血管痉挛、促进血小板聚集 前列环素（PGI2）可使血管扩张和抑制血小板聚集,微血管麻痹性扩张,动脉血压进行性酸中毒、炎症介质、氧自由基,（三）微循环衰竭期 (microcirculatory failure stage),微循环变化的严重后果,并发DIC导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow现象 肠粘膜屏障破坏引发全身炎症反应综合征（SIRS）和代偿性抗炎反应综合征（C
9、ARS）,（三）微循环衰竭期 (microcirculatory failure stage),主要临床表现,循环衰竭血压进行性下降，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷并发DIC出血、贫血、皮下瘀斑重要器官功能障碍或衰竭呼吸困难少尿或无尿意识模糊,（三）微循环衰竭期 (microcirculatory failure stage),此患者发病过程如何分期？,主诉：某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。 入院检查：患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。,如何解释前
10、面的三个问题？,治疗情况：手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。,休克微循环机制 - 小结,典型的低血容量性休克 微血管:痉挛扩张麻痹 微循环:缺血期淤血期衰竭期 并不是所有的休克都呈典型的三期变化 DIC不是都到晚期才发生；休克不一定
11、都合并DIC 休克早期并非都有血压下降 休克病人并非一定昏迷,休克发展过程中微循环3期的变化,休克早期 休克进展期 休克难治期,特点,机制,影响,二、细胞机制,从微循环学说到细胞机制的进展,休克最先引起细胞膜电位变化，发生在血压降低之前 器官微循环灌流恢复，但功能不一定恢复 细胞代谢功能的恢复促进微循环改善 促细胞代谢功能的药物具有抗休克疗效,细胞损伤是器官功能障碍的基础,细胞损伤继发于微循环紊乱，是由缺氧和酸中毒引起的， 也可由休克的原始动因直接损害细胞。,（一）细胞损伤-各器官功能衰竭的共同基础,休克细胞（shock cell）：休克时发生功能、形态、代谢改变的细胞。 是休克发生发展的基础
12、。,3.溶酶体： 水解蛋白质-细胞自溶 损伤内皮细胞-血管通透性 激活激肽系统-释放炎症介质,2.线粒体： 功能损害：ATP合成减少 形态改变：肿胀，嵴消失，崩解,蛋白酶释出,4.细胞死亡-细胞凋亡和细胞坏死,（二）炎症细胞活化及炎症介质表达增多全身炎症反应综合征,（一）细胞损伤-各器官功能衰竭的共同基础,二、细胞机制,第三节 机体代谢与功能变化,一. 物质代谢紊乱,休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧,二.电解质与酸碱平衡紊乱,三. 器官功能受损,(一)肺呼吸功能的改变表现为休克肺*,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI （acute lung injury）和ARDS（acute
13、respiratory distress sydrome）,呼吸中枢兴奋 呼吸加快 通气过度,低碳酸血症 呼吸性碱中毒,早期,间质性肺水肿 通气/血流失调 弥散障碍,ARDS 急性呼吸衰竭,严重休克后期,交感兴奋 缩血管物质作用,肺血管阻力升高,进一步发展,病理表现： 肺泡毛细血管DIC，肺水肿 肺泡微萎陷 ，透明膜形成,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）: 在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。,(一)肺呼吸功能的改变表现为休克肺,肺泡型细胞受损表面活性物质合成水肿液表面活性物质分解表面张力肺不张,肺内DIC肺血管收缩,弥散障碍
14、,死腔样通气,通气,(一) 休克肺-发病机制,肺泡通气/血流比例严重失调、弥散障碍通气、换气障碍 进行性低氧血症,呼吸困难(ARDS)死亡,(一) 休克肺-后果,肺功能的变化,3天 5天 10天,由冠状病毒家族的新成员(世界卫生组织命名为SARS病毒)引起的严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome, SARS)，国内又称非典型肺炎，是21世纪出现的凶险的呼吸系统传染病，其病理过程就是ARDS。,休克早期,肾血流灌注,GFR,少尿,急性功能性肾衰,肾血流减少，引起肾间质 水肿、肾小管扩张,(二)肾功能的改变表现为急性肾衰竭,休克时最易损害的脏器之一
15、临床表现 少尿、无尿，伴氮质血症，高血钾和代酸,休克晚期,急性器质性肾衰,内毒素引起的休克肾,微血栓,少尿,急性肾小管坏死,持续肾缺血及微血栓形成,(二)肾功能的改变表现为急性肾衰竭,(二)肾功能的改变表现为急性肾衰竭,发生机制：交感神经兴奋 - CA- 肾小动脉收缩缺血肾缺血-RAAS - 血管紧张素II -肾小动脉收缩缺血ADH -钠水潴留,胃粘膜损害、肠缺血和应激性溃疡（stress ulcer）临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便。肠粘膜损伤全身炎症反应综合征（SIRS) 多器官功能障碍综合征（MODS） 多系统器官衰竭（MSOF）,（三）胃肠道的变化表现为应激性溃疡和屏障功能降低,（四
16、）肝脏的变化表现为肝功能不全和黄疸,肝脏Kupffer细胞活化分泌炎症介质IL-8, TF等促进白细胞粘附，引起微循环障碍TNF，NO等促自由基释放，损伤肝细胞,(五)心功能的改变时休克恶化的重要因素,严重和持续时间较长的休克，可出现心功能障碍，其机制：冠脉血流量减少 血压，心率，心室舒张期缩短 心率，肌力，耗氧量增加内毒素 抑制肌浆网对Ca2的摄取 抑制肌原纤维ATP酶酸中毒和高血钾 H和K 影响Ca2转运心肌抑制因子 MDF抑制心肌收缩力，心搏出量减少DIC 心肌微循环中微血栓形成,补体激活，对各器官系统非特异性损伤过度表达抗炎介质，抑制免疫系统非特异性炎症反应亢进，特异性细胞免疫功能降低
17、,（六）免疫系统的变化表现为广泛激活的免疫反应,(七)脑功能障碍表现为一系列神经功能损害,血液重新分布 脑自身调节,应激-烦躁不安 无功能障碍,早期,脑组织缺血缺氧 能量衰竭 有害代谢物堆积 离子转运紊乱,脑细胞损伤 神经功能损害,进一步发展,脑血供不足 DIC微血栓形成 管壁通透性增高,神志淡漠,昏迷 脑水肿,脑疝,严重休克后期,第四节 几种常见休克的特点（自学）,第五节 多器官功能障碍综合征,多器官功能障碍综合征,认识过程：70年代综合征1973年相继发生的系统衰竭(sequential system failure)1975年多器官衰竭(multiple organ failure, M
18、OF)1976年多系统器官衰竭(multiple system organ failure, MSOF)1991年多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS),多器官功能障碍综合征,概念：机体在严重感染、创伤、烧伤及休克或休克复苏后，短时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损害的临床综合征。 终点： 多系统器官衰竭 Multiple System Organ Failure, MSOF,(multiple organ dysfunction syndrome, MODS),多器官功能障碍综合征,特征： 发病前各系统、器官功能良
19、好，原无器官功能障碍，治愈后其功能可完全恢复 严重的应激反应和全身炎症反应，病情进展迅猛 器官的病理变化无特异性，主要表现为急性炎症 常规抗感染、抗休克和支持治疗效果不佳,多器官功能障碍综合征,病因综合性 感染性因素(Infective factor) 70% 严重感染和脓毒症(Severe infection, Sepsis) 主要病原菌：大肠杆菌和绿脓杆菌。 但临床上约半数的MODS患者并无明确的感染灶 非感染性因素(Non-infective factor) 严重创伤和大手术 严重创伤：大面积组织损伤、多发性骨折等。 大手术： 可在无感染情况下发生MODS。 休克 常并发MODS 休克难
20、治期合并DIC时MODS发生率更高。,多器官功能障碍综合征,发病经过分型 单相速发型(原发型) 原发病变直接引起两个以上器官损伤；或直接 引起一个器官损伤，随后导致其他器官障碍。 双相迟发型(继发型) 并非损伤直接引起，二次打击后出现。 病程中有两个高峰出现。,多器官功能障碍综合征,机制综合性 全身性炎症反应失控* 器官缺血和再灌注损伤 细胞能量代谢障碍 血管内皮细胞损伤 肠道细菌移位与内毒素血症 细胞凋亡 细胞内信号转导通路活化,全身炎症反应综合征,Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS 概念： 指严重的感染或非感染因素作用于机体，刺激炎症
21、细胞的活化，导致各种炎症介质的大量产生而引起一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应。,全身炎症反应综合征,特点： 感染及非感染均可致SIRS，非特异性反应 机体应激反应过度 播散性炎症细胞活化，促炎介质泛滥 TNF, IL-1, IL-6, IL-8, C5a, IFN, LTs, PAF, TXA2 活性氧，蛋白水解酶 促炎与抗炎平衡紊乱,多器官功能障碍综合征,发病机制,（一）炎症细胞活化 （二）炎症介质表达增多 1.细胞因子 2.脂类炎症介质 3.黏附分子 4.血浆源性炎症介质 5.氧自由基与NO 6.抗炎介质,代偿性抗炎反应综合征,Compensatory anti-inflammatory
22、 response syndrome, CARS指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的强烈内源性抗炎反应。随促炎介质泛滥，机体产生大量内源性抗炎介质 抗炎介质： PGE2, IL-4, IL-10, IL-13, TNFR, TGF-, NO 抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺,混合性拮抗反应综合征,Mixed antagonist response syndrome, MARS指SIRS与CARS同时并存又相互加强，导致炎症反应和免疫功能更加严重的紊乱，对机体产生更强的损伤。 SIRS CARS：MARS SIRS CARS： 细胞死亡，器官功能障碍 SIRS CA
23、RS： 免疫功能抑制，感染易感性增加,全身炎症反应综合征,SIRS的病理生理变化及诊断标准,病理生理变化持续高代谢、高动力循环状态及过度炎症反应 标准：具备两项以上成立 体温 38C 或 90次/min; 呼吸 20次/min或PaCO2 12109/L或10%。,SIRS的病理生理变化及诊断标准,附加标准：具备两项以上 低氧血症 PaO2/FiO2300; 少尿，尿量2mmol/L； 血小板减少，血小板计数100109/L及凝血酶原时间延长(正常2s以上)； 空腹血糖6.4mmol/L； 意识改变：兴奋、烦躁或嗜睡。,SIRS的分期,局限性炎症反应：炎细胞活化、趋化和聚集释放炎症介质、氧自由
24、基、溶酶体酶 有限性全身炎症反应：强烈持续刺激，炎症反应扩展至全身。单核巨噬、中性粒、淋巴细胞活化，介质；抗炎介质增加，拮抗作用，可能平衡 SIRS/CARS失衡：促炎介质泛滥，引起全身组织损伤；抗炎介质过度表达，免疫抑制，二者失衡。,第六节 防治的病理生理基础,一、病因学治疗,二、发病学治疗（一）改善微循环1.扩充血容量2.纠正酸中毒3.合理使用血管活性药物（二）抑制过度炎症反应（三）细胞保护 三、器官支持疗法 四、营养与代谢支持,防治的病理生理基础,患者平卧头略低，扩容吸氧是第一； 除聚防栓低分子，胶晶液体宜交替； 血管舒缩活性剂，用之得当显神奇； 纠酸化瘀药效显，且能解除心脏抑； 激素保护细胞膜，抗毒升压可应激； 各型休克辨仔细，重在病因要除去。,休克的急救歌诀,将病人下肢与上身均抬高30度，使呼吸运动接近于生理状态，并有助于下肢静脉回流。,
