1、髋部骨折治疗进展,Whats New in the Management of Hip Fractures如何避免髋部骨折并发症How to Avoid Complications in Hip FracturePatientsSymposia TraumaCory Collinge, MD, Fort Worth, TX72nd AAOS , Feb. 2327, 2005, Washington, DC Proceedings of 2005 Annual Meeting p299,髋部骨折客观存在的条件1. 骨质量2. 骨折类型3. 内科合并疾病 医生主观努力的方面1. 骨折复位2. 选
2、择内置物3. 手术置入内置物,. 反斜形粗隆间骨折,加压髋螺钉的设计是针对典型的顺粗隆间骨折起到加压作用 加压稳定 但对其它类型加压不一定起到稳定作用,近折段几乎不能对抗加压产生的滑动,反斜形粗隆间骨折,Haidukywich et al JBJS 83A, 2001 , p643501. 髋加压螺钉 57%复位失败2. 95角钢板较适宜,反斜形粗隆间骨折,Sadowski et al JBJS 84A, 2002 , p372811. 95角钢板 37%内置物失效或不愈合2. 顺行髓内钉 5% 复位失败,反斜形粗隆间骨折,结 论大多数反斜形粗隆间骨折可用顺行髓内钉固定,. 垂直的股骨颈骨折
3、(Vertical femoral neck fracture),1. 年轻人常为高能损伤2. Pauwels 分型(骨折线垂直角度依次加大) 骨折线越垂直内固定失败率与不愈合率越高3. 不易达到高质量的复位4. 标准内置物不能提供理想的稳定,垂直的股骨颈骨折,建议：1. 满意复位严格要求(闭合或切开复位)2. 固定,垂直的股骨颈骨折,2. 固定Sirkin et al OTA 2001,Vancouver,BC Canada7.3mm螺钉 构形：2个标准位置, 1个水平位置,3. “Tip-apex distance (TAD)” 尖顶距(Baumgaertner et al JBJS 77
4、A,1995) a. 钉在头内的位置 most prefer “center-center”or “low-center”b. TAD确定钉的位置和切割的危险(cutout),c. 术中容易测量d. 如果 TAD 25mm,固定失败的危险达到 0e. 钉位置过深或过浅都会迅速增加危险,4. 髋髓内钉的要点：a. 复位与入点需严格准确b. 大粗隆入点：在大粗隆顶部前中1/3交界处(防止前方或侧方切割)c. 进钉各阶段柔和用力,扩大入点时防止侧方切割d. 手术各步骤中由有经验的助手或自己来维持复位,e. 13 or 13.5mm钻头 向下钻入髓 腔f. 用手置入髓内钉,滑动髋螺钉(Sliding
5、Hip Screw) 治疗不稳定粗隆间骨折,Kenneth J. Koval MD, New YorkSymposia TraumaProceedings 2005 Annual Meeting , p3182172nd AAOS, Feb. 2327, 2005Washinton, DC,Sliding Hip Screw ( DHS),1. 5% 失败率 (screw cutout)特别在不稳定骨折2. 拉力螺钉在侧板的套筒内滑动肢体短缩，外展肌变短3. 用于粗隆下骨折时暴露大，失血多,Sliding Hip Screw,粗隆间骨折稳定的金标准1. 95% 愈合率2. 并发症少3. 价格不
6、贵4. 学习曲线容易,髓内髋螺钉 (Intramedullary Hip Screw),Gamma nailHowmedica Intramedullary Hip ScrewSmith &Nephew Trigem TAN nailSmith & Nephew Proximal femoral nail PFNSynthes,Sliding Hip Screw Principles,骨折复位绝对必要钉位于股骨头中央和较深的位置需要有适当的螺钉套筒供螺钉滑动,髓 内 髋 螺 钉,从大粗隆置入的设计 髓内钉近端外翻偏移(Valgus offset) 髓内钉近端增宽容纳拉力螺钉穿过 交锁达到稳定
7、比滑动髋螺钉价格贵,Intramedullary Hip Screw theoretical advantages,髓内髋螺钉理论上的优点1. 力学2. 生物学,Intramedullary Hip Screws,比滑动髋螺钉的优点：1. 轴心固定受应力时力距小2. 一旦拉力螺钉近端紧靠髓内钉时,可防止拉力螺钉过 多的滑动,Intramedullary Hip Screws,生物学优点闭合置入手术显露少失血少组织损伤少,力学 生物学优点？ ？结果更好,骨 折 结 果,1. 感染2. 愈合3. 对线4. 短缩5. 头坏死6. 再手术,功 能 结 果,1. 行走2. 洗浴，入厕3. 穿衣，进食4.
8、 IADLs5. 生活情况,置 入 物 价 格,Sliding Hip Screw 560Gamma nail (Howmedica)Short 988Long 1665Intramedullary Hip Screw (Smith & Nephew) Short 1166,置 入 物 价 格, Long 1978Trigem TAN nail ( Smith & nephew) Short 1940 Long 2190Proximal femoral nail 1200(Synthes),循 证 医 学,藉助良好的临床研究来指导确定病人的治疗 关于新的内置物方法的结论是以前瞻性随机的研究分析
9、为基础而得出的;不是对这一手术有乐趣,作者是靠薪金的主任医师,更不可能用名誉去换顿午饭,Evidence Based Medicine 循证医学,Patient care decisions are guided by well performed clinical studies.Conclusions regarding new implant technology are based on prospective randomized trials；not whether the procedure is fun, the author is a paid consultant, or
10、the rep buys lunch,Gamma nail,17 份研究报告 2472 例增加术中和术后股骨骨折的危险，翻修手术率高内科并发症发生率无差别资料不适合用来确定与其它结果之间的差别,Intramedullary Hip Screw,5份研究报告 603 例在 IMHS 组骨折固定并发症较常见死亡率和功能结果 与SHS (滑动髋螺钉) 组比较无差别,Proximal Femoral Nail (PFN),2份未发表的分析资料1份研究206 例 与SHS(滑动髋螺钉) 组相比并无优点,Cochrane Library Conclusions,Sliding Hip Screw ( SH
11、S 滑动髋螺钉)用于粗隆间骨折并发症少,是较好的选择 需要更多的研究来确定是否髓内钉对有选择的骨折类型更好，如反斜形骨折,髓内钉系列有其自身的并发症,置入物周围的骨折从股骨干前侧穿出锁钉失败置入物松脱髓内钉折断,结 论,Sliding Hip Screw (滑动髋螺钉)仍然是值得选用为粗隆间骨折的内固定物,Displaced Femoral Neck Fracture In The Elderly Arthroplasty Is The Best Option,George J. Haidukewych, MD, Temple Terrace , FLProceedings 2005 Annu
12、al Meeting P322-323AAOS Feb. 2327 , 2005 Washington DC老年移位型股骨颈骨折人工关节置换是最好的选择,. 争 论,A. 什么时间置换 ？ B. 假体单动，双动，全髋 ？ C. 骨水泥，非骨水泥 ？,. 假体置换的正确性,a. 功能恢复理想b. 负重受限不易解决. 病人：高令、健康差、神经科疾病(帕金森、偏瘫) 、需要活动但不能耐受多次手术,. 骨折：完全移位、垂直的Pouwels 型、骨质疏松、恶性肿瘤. 内固定失败股骨头坏死率20%不愈合率30%内固定术后再手术率高,. 切开复位内固定与关节置换,Ravikumar et al ：Injur
13、y 31:793,2000290 例 65岁 前瞻随机研究ORIF33% Revision RateHemi24% Revision RateTHA 7% Revition Rate死亡率三组相同,Rogmark et al ： JBJS 84B: 183188, 2002前瞻随机研究, 12家瑞典医院409 例 70岁 移位型 随诊2年后内固定组 43%失败关节置换组 6%失败死亡率无差别, 关节置换组功能好,结 论,老年移位型股骨颈骨折关节置换术与内固定比较1. 再手术率低于内固定2. 关节置换功能好3. 关节置换死亡率未增加,. 双动与单动文献意见不同,Wathne et al ： J.
14、 Orthop. Trauma 9:298301, 1995140 例 65岁 Garden 92 例 双动骨水泥48 例 单动骨水泥并发症、死亡率、松动率、1年时功能均无差别,Calder et al ：JBJS 78B: 391394, 1996 80岁 单动骨水泥与双动骨水泥相比较 , 2年时并发症无差别, 恢复至伤前状态单动优于双动 Kenzora, CORR 348, 1998270 例 65岁 比较：单动非骨水泥、双动非骨水泥、双动骨水泥三组,双动骨水泥组功能最好2.2% 脱位率 Ong BC et al ：J. Orthop. Trauma 2002, 65岁 28例 双动骨水泥
15、48例 单动骨水泥功能结果、并发症、死亡率均无差别双动无优势,结 论,选择单动或双动文献中意见不统一 需要较长时间随诊 在新鲜骨折不用AustinMoore 型非骨水泥假体,. 骨水泥与非骨水泥,骨水泥优点：假体即刻固定早期开始活动有些报告临床结果较好,骨水泥缺点：骨水泥置入综合征低血压、低氧血症、心律不齐、心跳骤停，或合并于假体置入时由于髓内压升高而静脉血栓形成心跳骤停扩髓轻柔灌洗、干燥髓腔壁轻柔置入柄、无压力,结 论,人工头置换用骨水泥可能临床结果较好，但对有心肺疾患的病人应特别注意！,. THA,与半髋、内固定相比并未增加死亡率 功能更好 可能术后脱位的原因高令软组织差(Poor Sof
16、t Tissue)挛缩痴呆(Dementia),Keating et al ：OTA 2002平均 75 岁 (符合老年) 298 例ORIF Vs Bipolar Vs THA / 46 位术者内固定失败率 37%双动人工头再手术率 5%全髋再手术率 7.2%(2 例因脱位) 全髋功能最好,结 论,人工关节置换仅适用于老年移位型股骨颈骨折1. 如病人活动多双动骨水泥Vs 单动骨水泥 Vs 全髋2. 病人不活动、要求极低、予计残年不长、特别是心肺疾患手术高风险非骨水泥半髋,结 论,3. 如原有髋关节疾病骨水泥全髋，考虑用较大直径的头？选择入路减少术后脱位？尽可能修复软组织,Displaced
17、Femoral Neck Fractures : ORIF,移位股骨颈骨折 : 内固定Kenneth A. Egol, MD, Jamaica, NYProceedings 2005 Annual Meeting p325Symposia Trauma72nd AAOS Feb. 2327, 2005, Washington, DC, 股骨颈骨折分型 (Garden),型：外翻嵌插 Valgus Impacted 型：无移位 Nondisplaced 型：内翻部分移位 PartiallyDisplaced in Varus 型：内翻完全移位 CompletelyDisplaced in Var
18、us,分型中易混淆, 建议分为:无移位型： 型 与 型 移位型 ： 型 与 型手术治疗适用于所有髋部骨折病人,移位股骨颈骨折治疗的分歧,内固定与半髋置换常规方案内固定适用年青、 活动多的病人不愈合率 1533%头坏死率 1533%只有 33% 发展成头塌陷,Stromqvist et al , Corr 218, 1987300例：85例无移位 215例移位2年时再手术率：无移位 4%移位 15%,观念上的改变,大部分股骨颈骨折可选择内固定 如病人活动多、健康、年龄无关，均行闭合复位内固定 优点：手术小、出血少、死亡率低 高令、闭合复位失败 假体置换,告之病人及家属：可能一期行假体置换，或晚期
19、因骨折不愈合、有症状的头坏死而置换 术前髋关节穿刺的作用有争论无移位骨折、关节囊完整、囊内压最高,手术方法 如果闭合复位未成功, 骨折手术床应能转为平的手术床 复位手法： 屈髋 90 、外旋、长轴牵引(Longitudinal Traction With The Hip Flexed 90 Degrees And Externally Rotation),复位手法： 逐渐伸髋并内旋 检查伤侧和健侧肢体的旋转， 如果不相同，可能未复位 (Check the rotation of the injured and uninjured extremities; if not equal，the fr
20、acture is probably not reduced),复位手法： 复位质量可能是防止愈合中并发症的最重要因素 用双相X线检查复位情况,可以接受的复位, 15外翻成角 (15 degrees valgus angulation) 10向前或向后成角 ( 10 degrees anterior or posterior angulation),试行复位 12次如不能接受，则应决定是切开复位还是假体置换 年轻些的健康老年病人，WatsonJones切口行切开复位 高令患者，骨折床转为平床，行单动骨水泥假体置换,术中作关节囊切开术 可能 510%有助于头存活( may help 510% o
21、f time) 无害处 几乎不增加手术时间,内固定： 非粉碎骨折用 3枚松质骨拉力螺钉 颈后侧粉碎用4枚螺钉( Koval et al OTA Boston, 1996 ),钉位置： 下方螺钉紧靠颈下部以防止内翻 后侧螺钉紧靠颈后侧皮质的前方防止股骨头向后方移位,Intramedullary Nailing For Pertrochanteric Fractures: Technical Tips,髓内钉治疗经粗隆部骨折: 技术要点Michael R. Baumgaertner, MD New Haven, CT72nd Annual Meeting, AAOS Feb.2327, 2005,
22、 Washington, DCProceedings p326,经皮/间接手术病人体位至关重要,为钉的插入,股骨干应内收,但应避免将骨折固定于内收位 充分牵引偶尔需要或间歇性的；将足固定好,保持踝背屈以锁住横跗关节,以利牵引并控制旋转 防止骨盆倾斜,肥胖、不稳定骨折、健侧髋僵硬，要用下肢呈平行“剪刀”式位置 (parallel “scissors” positioning) 来稳定骨盆:将双足放在牵引靴内，患侧内收、轻微屈曲；健侧外展、轻微伸展 正侧位 X 线包括近端股骨,闭 合 复 位,明确主要骨折段的移位和成角方向 正确估计近折段沿股骨颈轴的旋转 应屈髋：抬高足或大腿下方给支持 为插针入点
23、，暂时轻微内收患肢,针插入后外展下肢加大牵引以达到解剖复位和外翻位颈干对线,闭 合 复 位,辅以经皮器械协助复位： 用操纵杆(joystick)推或拉股骨干 ball-spike pusher 球尖状推顶器校正近折端屈曲 用钢针将股骨头固定至髋臼,关键要点: 双相 X 线检查闭合复位是否可以接受？如果未达到，行有限切开复位，不能将复位不良的骨折进行髓内固定!, 髓内钉入点的确定和开孔,在大腿标记股骨干轴线，以减少 X 线时间 沿轴线经皮插入导针 入点在大粗隆顶点或稍内侧，入点处可发生骨折(入点靠外向远侧偏斜进入松质骨,内翻移位), 经皮穿导针对臀肌止点的损伤最小，发生内翻对线最少;向下进针偏离
24、开粗隆下内侧 骨皮质，直至进入股骨干的峡部,股骨近端入口和扩髓,24切口，沿导针切开皮肤和筋膜 关键要点: 扩髓钻头通过时不应使骨折端发生移位，否则在置入髓内针时骨折端会发生间隙 入口偏大比偏小问题要少,在粗隆部扩髓时给向内的压力，有利于扩髓 髓腔和峡部不一定必需扩髓,选择内置物和置入,粗隆间-粗隆下类型用长髓内钉(3442cm) ，其它类型用短钉 一般直径为12mm 作者用135设计装置，较小角度易切割并易发生内翻畸形对位，从而增加内置物和骨骼的应力,不用手术锤而将髓内钉置入适当的深度 如遇阻力，寻找原因并解决： 入口部位软组织嵌夹？ 由于股骨向前弧度钉尖抵触 前侧皮质？ 入口狭窄区？ 峡部
25、狭窄？,髋螺钉导针的放置和螺钉置入,螺钉位置 dead center(TAD 20mm)并且够深，不会切割 导针应平行于股骨颈- 正位如校正内翻加大牵引或外展- 侧位校正旋转或抬高足固定板, 测量髋螺钉深度并钻孔，重视骨折是否不稳定以及术中是否发生过度牵引 置入螺钉于静点(dead center)并够深,如何决定需否远端锁钉,放松牵引观察骨折的稳定性 明显长度不稳，远端 2 枚螺钉 旋转不稳，远端 1 枚螺钉 对稳定骨折无交锁适应证，而且多数不稳定骨折一般也不需交锁钉,关 闭 伤 口,筋膜层用 8 字缝合，保护相对表浅的内置物，以防止不合作的病人用手指探入伤口,术 后 处 理,所有老年病人只要能耐受则允许负重,
