1、,麻醉性镇痛药 在癌痛及特殊人群中的合理应用 华中科技大学同济医学院同济医院 于世英,2,麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用,一、基本原则 二、难治性癌痛 三、特殊人群,3,一、癌痛治疗基本原则,癌症疼痛 定义:癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛 分类:肿瘤侵犯所致疼痛 (80%)抗肿瘤治疗所致疼痛 (10%)肿瘤相关的疼痛 ( 8%)非肿瘤因素所致疼痛 ( 8%),4,癌症疼痛评估,要点强调相信病人主诉,鼓励病人自我评估疼痛数字化评估疼痛程度综合评估疼痛(类型、部位、心理等)动态评估疼痛,5,部位、性质原因、肿瘤既往治疗、心理(抑郁,家庭,精神病史等),高危病人 儿童,老年药物滥用
2、史神经病理性疼痛,疼痛程度,疼痛综合评估,6,一、癌痛治疗基本原则,癌痛治疗基本方法:镇痛药治疗阿片类镇痛药(麻醉性镇痛药)具有不可取代的地位麻醉性镇痛药:药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性,需要实施特殊管理的麻醉药品,即麻醉性镇痛药。,7,癌症疼痛治疗中的基本问题 (1)要求控制癌痛是患者的权利(2)确定癌痛原因十分重要(3)药物治疗是癌痛最基本的治疗方法(4)镇痛药治疗遵循WHO五项原则(5)防治镇痛药不良反应(6) 患者自我疼痛评估十分重要,一、癌痛治疗基本原则,8,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则: (1)首选口服(无创)给药 (2)按阶梯给药 (3)按时给药 (4)个体化给药
3、(5)注意具体细节,一、癌痛治疗基本原则,9,(1)首选无创途径给药口服:无创、方便、安全、经济透皮贴或直肠栓:尤适于吞咽困难、严重呕吐胃肠梗阻患者皮下输注:必要时微创给药,一、癌痛治疗基本原则,10,癌痛缓解,强阿片类药物 非甾体类抗炎药 辅助药物,疼痛持续或加重,弱阿片类药物 非甾体类抗炎药 辅助药物,疼痛持续或加重,非甾体类抗炎药辅助药物,疼痛发生,3,2,1,(2)按阶梯用药,一、癌痛治疗基本原则,11,IAHPC止痛治疗基本药品 轻度、中度疼痛:对乙酰氨基酚,布洛芬,双氯芬酸,曲马多,可待因; 中度、重度疼痛:吗啡(即释剂或缓释剂),芬太尼(透皮贴剂),羟考酮,美沙酮(即释剂); 神
4、经病理性疼痛:阿米替林,卡马西平,地塞米松,加巴喷丁; 内脏疼痛:丁溴东莨菪碱,一、癌痛治疗基本原则,12,一、癌痛治疗基本原则:(3)按时给药,13,(4)个体化给药个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量 例:因个体差异,阿片类镇痛药无标准用药剂量。需要个体化滴定用药剂量。,一、癌痛治疗基本原则,14,(5)注意具体细节注意疗效及不良反应的防治,一、癌痛治疗基本原则,15,轻度疼痛( 13 ) 单用非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药,同济肿瘤,镇痛药初始用药方法,16,中度疼痛(4-6) 方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ACT2.5-7.5
5、mg PO q2h PRN 方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC 1/2-1# PO q2h prn,镇痛药初始用药方法,方案三,强阿片类镇痛药(见重度疼痛) 注意剂量滴定,17,重度疼痛(7-10) 方案一 吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC5-15mg PO q2h PRN 方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC即释片 10mg q3-4h PRN,方案三 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h吗啡即释片 10mg q3-4h PRN,镇痛药初始用药方法,方案四 羟考酮缓释片10mg q12h 备用吗啡即释片,18,为什么不推荐用杜冷丁?,止痛
6、作用欠佳 等效止痛剂量口服 胃肠外吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒半衰期 3-18h止痛作用微弱,19,调整阿片类止痛药用量的要点,20,调整阿片类止痛药用量的要点,21,吗啡30-60mg/d,一般不需减量停药 长期大剂量,突然停药可能出现戒断综合征 建议: 初两天内减量25%-50%继后每两天减量25%直至日用量减至30-60mg时停药疼痛3-4, 或有戒断症状, 应缓减量 缓控释剂半衰期长(多瑞吉13-22h), 停药后需观察。,阿片类药停药问题,22,麻醉性镇痛药在癌性疼痛
7、及特殊人群中的应用,一、基本原则 二、难治性癌痛:骨转移痛神经病理性疼痛爆发痛内脏痛 三、特殊人群,23,止痛药非甾体类抗炎药阿片类止痛药辅助用药(三环类抗抑郁药,抗惊厥类药神经弛缓剂,糖皮质激素) 双膦酸盐 非药物治疗:放疗、手术,骨转移疼痛治疗,24,骨转移止痛用药治疗特点阿片类药非甾体类抗炎药阿片类药用量相对较高,骨转移疼痛治疗,双膦酸盐 辅助药,25,药名 剂量 日限制量布洛芬 400mg qid 3.2g/d非诺洛芬 200-400mg q4-6h 3.2g/d舒林酸 150-200mg bid 400mg/d扑热息痛 650mg 或1g q6h 4g/d,NSAIDs和扑热息痛剂量
8、,26,灼痛或麻木样神经病理性疼痛 辅助性药物选用三环类抗抑郁药: 去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d 阿米替林10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d,个别300mg/d。年龄40岁不宜用高剂量。 多虑平30-200mg/d 去甲丙咪嗪75-100mg/d,二、难治性癌痛:神经病理性疼痛,27,电击样或枪击样神经病理性疼痛 辅助性药物选择抗惊厥剂类药:加巴喷丁(gabapentin) 100-200mg tid卡马西平100-400mg qd-bid普瑞巴林,二、难治性癌痛:神经病理性疼痛,28,N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂 2-肾上
9、腺素受体激动剂 其他辅助用药:安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。,二、难治性癌痛:神经病理性疼痛,29,滴定及调整剂量 控制爆发性疼痛,长效阿片 ATC,短效阿片 PRN,二、难治性癌痛:爆发性疼痛,30,短效阿片类药:吗啡即释片-口服, 直肠吗啡注射剂-静脉,肌肉,皮下, 阻滞用药芬太尼粘膜含剂 单次用药量为10%日用量,二、难治性癌痛:爆发性疼痛,31,例如:恶性肠梗阻腹痛 阿片类镇痛药:机制中枢镇痛作用临床持续性痛和绞痛均有效首选芬太尼透皮贴剂、吗啡皮下注射 抗胆碱类药:机制缓解平滑肌痉挛和抑制蠕动临床缓解腹绞痛药物氢
10、溴酸东莨菪碱、山莨菪碱,二、难治性癌痛:内脏疼痛,32,麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用,一、基本原则 二、难治性癌痛 三、特殊人群: 老年儿童,33,三、特殊人群:老年患者,老年患者用药注意事项 1、合理选择止痛药选择药物代谢活性产物或毒性产物 2、低剂量开始:吗啡60mg/d或多瑞吉25ug/ h 3、个体化滴定用药剂量 4、选择恰当给药途径,避免血药峰值浓度过高 5、肝肾功正常者耐受性好,应达到适宜有效量 6、评估疼痛及病情,34,儿童癌症患者镇痛用药注意事项 镇痛药治疗原则与成人相同 仔细评估疼痛及病情 尽可能选简单、有效、创伤最小的方法 注意用药剂量个体化滴定,三、特殊人群:儿童癌症患者,35,三、特殊人群:儿童癌症患者,儿童(体重50kg)病人阿片类药物的剂量,注:* 相等剂量是从成人单次剂量推算的 # 不推荐用于慢性疼痛,因其毒性代谢物半有效期长,可能蓄积,36,麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用,一、基本原则 二、难治性癌痛:骨转移痛神经病理性疼痛爆发痛内脏痛 三、特殊人群: 老年患者儿童患者,评估癌痛与病情 药物种类与剂量,内容,要点,37,37,谢谢!,