1、食管癌病人的护理,主讲人：陈红桂,食管癌病 人的护理,病因 和诱因,临床 表现,辅助 检查,护理,治疗 原则,诊断 要点,病因和 诱因,化学因素：亚硝胺类化合物生物因素：霉菌的致癌作用物理因素：烟、酒、烫食微量元素钼、锌、铁的缺乏某些维生素缺乏遗传易感因素地理环境、气候、土质,临床表现,早期在吞咽粗硬食物时有不适感。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感典型症状 进行性吞咽困难,中晚期进行性吞咽困难持续胸痛或背痛恶病质声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳及肺部感染,A,B,辅助检查,纤维食管镜检查+活检+病理学检查,诊断 要点,进行性吞咽困难,消瘦、乏力、贫血、营养不良等,晚期病人有锁骨上淋巴结肿
2、大或转移性症状,纤维食管镜或食管吞钡X线造影等检查明确,治疗原则,化疗,首选手术,放疗,根治性：适于全身情况好、无转移征象者姑息性：适于晚期、进食有困难者,患者的基本情况：,姓名：唐承极 出生地：湖南省衡南县 性别：男 民 族：汉 年龄：53岁 职 业： 农民 婚姻：已婚 住 址：衡南县近 尾洲镇泥潭村 入院时间：2012年05月10日10时11分,主诉：吞咽困难5月余,现病史：患者自诉约5月前进食药丸时出现哽噎、吞咽困难，后尤以进食粗糙、干燥食物及进食速度增快时症状明显，伴反酸、呃逆，无胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀等不适；半月前患者自觉喉部不适，进食有哽噎感，左胸及胸骨后疼痛放射痛
3、 。,既往史：20余年前有“胃出血”病史，已治愈，否认“高血压病”、“糖尿病”、“冠心病”等病史；否认“肝炎”、“结核”等传染病病史；无外伤手术史及输血史；无药物过敏史，预防接种史不详。 家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询,体格检查：,T37.2， P89次/分， R22次/分， Bp123/80mmHg 专科情况：双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁静脉无曲张，未触及明显包块，无压痛。双肺呼吸运动对称，无三凹征，双侧触觉语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无震颤，心率89次/
4、分，律齐，心音可，未闻及杂音及其他异常心音，无心包摩擦音。,诊疗经过：,入院后完善相关检查，血常规、凝血功能基本正常，肝肾功能、电解质、血糖未见明显异常；抗-HIV、梅毒、乙丙肝均为阴性；尿常规正常。腹部肝胆、脾、胰、腺、肾彩超示：胆囊息肉；胸部CT平扫：右肺上叶病变，考虑继发性肺结核（以纤维化钙化为主）。心电图示：正常心电图,诊疗经过：,于2012年5月16日在全麻插管下行食管癌根治术，术中探查见肿块位于主动脉弓隆突处，长约8厘米，与周围稍粘连，并外侵右侧胸膜。手术顺利，术后予监测生命体征，ICU监护 ，予一系列对症处理。,诊疗经过：,2012-05-18患者呼吸困难，自右侧胸腔抽出血性液体
5、，考虑右侧胸腔积液，予行右侧胸腔闭式引流术，引出部分血性液体后呼吸好转 ，复查血常规：Hb 119g/L,N 91.84%,WBC不高。,诊疗经过：,2012-5-20发现颈部伤口敷料渗湿，伤口周围肿胀，稍红，拆开一针见伤口内流出淡黄色有臭味的分泌物约20ml，考虑吻合口瘘可能，予加强换药，留置纱布条引流。左胸壁伤口渗液予部分拆开并留置引流。 术后病检回报：食管中分化鳞癌，侵犯肌层达外膜，手术切缘无癌侵犯，外膜及游离淋巴结均见癌转移。,2012-5-21颈部伤口换药时出现出血，量较大，出血速度快，提示为脓液腐蚀周围组织，可能为左侧颈内动脉裂口或周围器官滋养血管出血，压迫止血效果不佳，需急诊手术
6、止血，于2012年5月21日在全麻插管下行吻合口出血、止血、修补、加固吻合口漏术。术中探查见甲状腺营养血管2支活动性出血，予缝合止血,2012-6-1于晨7:50突发颈部吻合口大出血，活动性鲜血，并从口腔内呛出，神志模糊，血压下降，心率减慢，立即纱布按压颈部吻合口并清理口腔内血块，即予呼吸球囊辅助呼吸，并请麻醉科急行气管内插管，肾上腺素、多巴胺升压，胸外心脏按压、除颤等一系列抢救措施，患者血压、心率逐渐恢复，呼吸机辅助呼吸，但患者神志昏迷不醒，观察双侧瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失，送病人入我科ICU继续抢救治疗，但抢救效果不佳，心脏未能复跳，于14:00宣告临床死亡。,护理诊断及措施,
7、术前 术后,护理诊断,1营养失调，体液不足低于机体需要量 2恐惧与焦虑 3清理呼吸道无效,护理措施,营养支持 经口进食：高热量，高蛋白，丰富 维生素流质或半流质 不能经口进食：静脉高营养低蛋白血症的病人，应输血浆或白蛋白给予纠正。,护理措施,1心理护理，加强与病人及家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认知程度，实施耐心的心理疏导。 2为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，必要时遵医嘱用药。 3争取亲属在心理上，经济上的积极配合，解除病人的后顾之忧。,护理措施,1戒烟酒 2指导有效咳嗽咳痰和腹式呼吸,是指在深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液。
8、,吸气时，最大限度地向外扩张腹部，胸部不动，呼气时，最大限度向内收缩腹部，胸部保持不动，循环往复，保持每一次呼吸的节奏一致。,呼吸要深长而缓慢， 用鼻呼吸而不是用口， 一呼一吸掌握在15秒左右。,护理诊断,1营养失调-低于机体需要量 2清理呼吸道无效-与切口疼痛，惧怕疼痛及呼吸道分泌物增加有关 3有感染的危险：与术后抵抗力下降及留置引流管有关 4疼痛：与手术导致组织损伤有关 5潜在并发症：吻合口瘘，出血，乳糜胸等。 6舒适度改变：与术后创伤及留置各种引流管有关,护理措施,禁饮禁食3-4天，持续胃肠减压期间，静脉补充营养； 停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难，胸内剧痛及高热等吻合口瘘的症状时，
9、可开始逐渐进食。 避免进食生，冷，硬之类的食物，避免导致吻合口瘘。,由流质到半流质到普食，少食多餐、细嚼慢咽、禁食带骨刺饮食及辛辣刺激盐酸制品，食后1h内勿平卧散步片刻后半卧位休息,1营养失调-低于机体需要量,护理措施,插管者，及时吸痰，保持气道通畅，痰多且稠者，可行翻身拍背及雾化吸入稀释痰液。 痰多，咳痰无力的病人若出现浅快呼吸，发绀等现象时，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰。 若因惧怕疼痛而致咳痰无力者，可遵医嘱安装镇痛泵或用止痛药。 指导有效咳嗽和深呼吸。,护理措施,各项操作严格遵循无菌原则。 保持各引流管通畅，防止逆行性感染 加强营养的摄入，促进伤口愈合,护理措施,保持
10、口腔清洁：口腔内的细菌可随唾液进入食管，易造成局部感染，影响术后吻合口愈合。,护理措施,1心理护理，消除患者对疼痛的恐惧和焦虑，对患者表达的疼痛表示关怀。 2安排舒适的体位。 3药物止痛：遵医嘱给予镇痛剂。 4有效排痰减缓伤口疼痛。,吻合口瘘,多发生在术后5-10天,原因： 1食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血 2吻合口张力太大 3感染，营养不良，贫血，低蛋白血症等,吻合口瘘,临床表现： 呼吸困难，胸腔积液和 全身中毒症状， 如高热，寒颤WBC上升 甚至休克,吻合口瘘,立即禁饮禁食 行胸腔闭式引流 遵医嘱应用抗生素及肠外营养支持 严密观察病情，必要时做好术前准备,乳糜胸,多发生在术后2-1
11、0天,临床表现：胸闷，气促，心悸，甚至BP下降,乳糜胸,严密观察病情 行胸腔闭式引流 肠外营养支持 胸导管结扎术,护理措施,出血,原因： 1，术中止血不完善 2原先痉挛的小动脉端舒张 3结扎线脱落或凝血机制障碍 4感染后脓液腐蚀周围组织 ，导致动脉裂口而出血,1密切观察引流管内引流液 的性状，量，及颜色。 2评估有无低血容性休克 的早期表现。 3少量出血时及时更换伤口 敷料或遵医嘱用药 4出血量较大时，加快输液 （或输血，输血浆） 扩充血容量 并做好再次手术的准备,出院指导,1保持乐观开朗的情绪，坚定信念，积极配合治疗。 2饮食：少量多餐，由稀到干(术后一个月左右可过渡到软食乃至普食)。避免进食刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快过量过硬食物，以免导致吻合口瘘。进食后取半卧位，以防食物反流,出院指导,3活动与休息：保证充分的睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量，术后早期不宜下蹲大小便，以防引起体位性低血压或发生意外。 4加强自我观察，如术后3-4周再次出现吞咽困难时，可能为吻合口瘘，应及时就诊。 5定期复杂，坚持后续治疗。,
