1、颅 脑 损 伤 craniocerebral traumas,前言,颅脑损伤是常见的神经外科急症，常见：交通事故，生产事故，自然灾害，战争等。据统计，我国城市中伤死病例，60%为颅脑损伤。,颅脑损伤从外向里分为： 1、头皮损伤scalp injury2、颅骨损伤skull injury3、脑损伤brain injury三者单独存在或合并存在。,第一节 头皮血肿 scalp hematoma,一、头皮血肿scalp hematoma按解剖层次分： 1、皮下血肿subcutaneous：体积小，局部肿胀，疼痛。 2、帽壮腱膜下血肿 subgaleal hematoma：该层组织疏松，血肿大，蔓延全
2、头部。,3、骨膜下血肿 subperiosteal hematoma局限在一个颅骨范围内，以骨缝为界。,处置treatment1、小血肿不需处理，1-2周自行吸收。 2、较大血肿，加压包扎，防止血肿扩散，一般不穿刺抽吸，防止感染。3、注意合并颅骨骨折及脑损伤。,二、头皮裂伤scalp laceration头皮裂伤失血较多，由于头皮血运丰富，可引起休克。,处理treatment1、检查创口有无骨折，凹陷，脑脊液，脑组织损伤，如有，按开放性颅脑损伤处理。2、如无其它损伤清创缝合，时限可放宽至24小时。,三、头皮撕脱伤scalp avulsion机械力牵扯头发，使大块头皮或连同骨膜撕脱。,临床表现c
3、linic presentation1、剧痛2、失血性休克 3、创口大,治疗原则fundamental of therapy1、止血 2、防治休克 3、清创 4、抗感染,手术 operation1、骨膜无撕脱中厚皮片移植。2、骨膜撕脱，颅骨钻孔、植皮。 3、条件允许时，应用显微外科行血管吻合，头皮原位缝合。,第二节 颅骨损伤 skull traumas,一、概念 conception 由于暴力使颅骨结构发生改变，称为颅骨骨折。,二、分类 classification1、部位：（1）颅盖骨折fracture of skull vault（2）颅底骨折 fracture of skull base
4、,2、形态 conformation：（1）线性linear fracture（2）凹陷depressed fracture，内板，外板 3、是否与外界相通：（1）开放性open（2）闭合性closed,4、骨折线多少：（1）单纯线性（2）粉碎性骨折：多条骨折 线相互交叉形成多数碎骨块 。,三、临床表现clinic presentation：（一）颅盖骨折 (fracture of skull vault)1、一般表现： 头皮肿胀，压痛，头皮血肿，部分病人合并硬膜外血肿。2、凹陷性骨折：可以全层（可以内板，外板）,成人凹陷性骨折多为粉碎性。 婴儿多呈乒乓球样骨折 （无骨折线或骨折线无分离的凹陷
5、性骨折）。,（二）、颅底骨折 fracture of skull base,1、颅前窝骨折 fracture of anterior fossa（1）累及眶顶和筛骨。（2）鼻出血，眶周广泛淤血（熊猫眼），及球结膜下淤血斑。（3）脑脊液鼻漏（经额窦或筛窦）。（4）第一，二对颅神经损伤（视神经管筛板）,2、颅中窝骨折 fracture of middle fossa（1）累及蝶骨或颞骨。（2）淤血部位：经蝶窦， 鼻孔出血， 颞肌下淤血。（3）脑脊液耳漏：颞骨岩部。（4）第七，八对颅神经损伤。,此外：海绵窦瘘形成，颈动脉-海绵窦瘘，搏动性突眼。破裂孔，颈内动脉管处致命性鼻、耳出血。,3、后颅窝骨折
6、fracture of posterior fossa（1）淤血；乳突区或枕下区（2）累及骨： 后侧颞骨岩部，枕骨基底部（3）脑脊液漏：乳突区及胸锁乳突肌皮下（4）第九至十二对颅神经损伤,前颅凹 中颅凹 后颅凹受累骨 眶顶,筛骨 蝶骨,颞骨 颞骨岩部、枕基部 淤血部位 眼周,球结膜 颞肌下 乳突区 脑脊液漏 鼻漏 耳漏 胸锁乳突肌皮下 损伤颅神经 I，II VII，VIII IX-XII中颅凹骨折 颈内动脉-海绵窦瘘,四、诊断diagnosis1、颅盖骨折 (fracture of skull vault)（1）临床表现（2）头CT:确定是否合并脑组织损伤及颅内血肿，对骨折诊断低于X线平片。（
7、3）X线平片：95%-100%线性，凹陷,2，颅底骨折(fracture of skull base)（1）临床表现：以确诊。（2）头CT：确定是否合并血肿及脑损伤。（3）螺旋CT：确诊率100。,五、治疗therapy1、单纯线性骨折simple linear fracture：不需特殊处理，但应警惕合并脑损伤和硬膜外血肿。特别是脑膜血管沟和静脉窦的骨折。,2、颅底骨折fracture of skull base本身不需处理，但脑脊液漏时：1）防止感染，抗生素。2）不填塞或冲洗，不腰穿，保持清洁。3）1月以上仍未闭合漏可考虑修补硬膜。4）骨片或血肿压迫视神经，在12小时 内减压或海绵窦手术。
8、,3、凹陷性骨折 depressed fracture手术指征：除凹陷深度少于1cm，又无神经系统症状和婴儿乒乓球样骨折，余都需手术。,颅骨凹陷骨折 depressed fracture of skull,颅骨凹陷骨折 depressed fracture of skull,颅骨凹陷骨折 depressed fracture of skull,第三节 脑损伤 brain injury,一、闭合性脑损伤的机制,机制非常复杂：简单概括为两种作用力所造成。 1、接触力：物体直接碰撞头部，由于冲击，凹陷骨折或颅骨的急速内陷和弹回，而导致局部脑损伤。 2、惯性力：受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内
9、急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,惯性力 ineria force,受伤瞬间头部的减速或加速运动,使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅壁磨擦及大脑镰牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。,(1)加速性颅脑损伤运动时物体作用于静止头部，头部 由静止转为高速运动，称为加速性脑损 伤。 此时易在着力点形成骨折及局部脑 损伤、硬膜外血肿。而对冲击伤较轻， 如木棒、铁器击伤。,(2)减速性颅脑损伤运动的头部作用于静止物体，头由 运动突然停止，称为减速性脑损伤。如跌倒、坠落伤，此时着力点、 对冲点都易形成脑挫裂伤。典型伤着 力点形成硬膜外血肿，对冲点形成硬 膜下和脑内血肿
10、。,二 、原发性脑损伤和继发性脑损伤,1、原发性脑损伤primary brain traumas头部受暴力作用立即发生的脑损伤，主 要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及 弥漫性轴索损伤。,2、继发性脑损伤secondary brain injury受伤一定时间后出现的脑受损病变。要有 脑水肿和颅内血肿。脑水肿hydrocephalus：继发于脑挫裂伤。颅内血肿intracranial hematoma：继发于颅 骨、硬膜、脑的损伤及脑挫裂伤。,原发性和继发性脑损伤二者区别（）原发性脑损伤病情不加重。继发性脑损伤病情逐渐加重。（）前者：不需开颅。后者：往往要开颅。（）前者：预后取决于伤情。后者
11、：取决于治疗是否及时是否得当。,各种类型脑损伤,（一）脑震荡cerebral concussion （二）弥漫性轴索损伤diffuse axonal injury （三）脑挫裂伤cerebral contusion and laceration （四）原发性脑干损伤primary brain stem injury,（一）、脑震荡 cerebral concussion指受伤后发生的短暂的脑功能障碍。,1、病理 pathology肉眼：正常光镜：轻度变化，毛细血管充血，神 经元肿大，脑水肿，神经组织结构 紊乱。电镜：神经元线粒体肿胀，轴突肿胀，白质细胞 外肿胀。多发生在着力点，小时消失。,2、
12、临床表现clinic presentation：（1）短暂性脑干症状：意识障碍，面色苍白， 四肢松软，呼吸浅、不规律， 一般不超过30分。 （2）逆行性遗忘：清醒后不能忆起受伤时及受伤前一段时间内的情况，称为 逆行性遗忘。 （3）其它：头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸。 （4）神经系统无阳性体征。,3、辅助检查腰穿：无异常。线平片：无骨折。头部：无异常。,（二）弥漫性轴索损伤 diffuse axonal injury,这种损伤属惯性力所致弥漫性脑损伤。 由于脑的扭曲变形，脑内产生剪切或牵拉 作用，造成脑白质广泛性轴索损伤。,1、病理pathology肉眼：脑挫裂伤。镜下：轴突断裂的结构改变。,2
13、、临床表现clinic presentation：伤后立即出现昏迷，且昏迷时 间长，累及脑干，出现瞳孔改变。,3、辅助检查CT：皮质与髓质交界处、胼胝体、 脑干、内囊区、三脑室周围多个点状或片状出血。MRI: 检出率较高。,弥漫性轴索损伤,（三）脑挫裂伤 cerebral contusion and laceration,主要指发生在大脑皮质的挫裂伤，多见于额极、颞极。,1、病理pathology：肉眼：脑皮质点状、片状出血灶。挫伤：脑破坏轻，软膜完整。裂伤：软脑膜、血管、脑组织同 时有破裂，伴SAH。*挫伤裂伤常并存，难于区别。镜下：伤灶中央为血块，周围是坏 死皮质、脑组织。,*脑挫裂伤的继
14、发病理改变（1）脑水肿：3-7天高峰,属血管源性水 肿，高颅压易形成脑疝。 （2）病灶愈合疤痕癫痫。（3）蛛网膜与软脑膜粘连可影响脑脊 液循环或吸收脑积水. （4）广泛脑挫裂伤外伤性脑萎缩 智力低下。,2、临床表现clinic presentation（1）意识障碍：伤后立即出现，在30分钟以上。 昏迷时间及程度取决于脑挫裂伤的程度，可以二次昏迷。（2）神经系统局灶性症状与体征：运动区-偏瘫，病理反射，语言区-失语。（3）头痛、恶心、呕吐：可能与颅高压、植物神 经功能紊乱有关。（4）颅内压增高与脑疝：水肿或血肿 1）神经系统体征加重。2）意识障碍加重。（5）外伤性SAH脑膜刺激征颈强,克氏征。
15、,3、辅助检查（1）腰穿：血性脑脊液，可以颅内压增 高。 （2）头部CT：部位、范围、水肿程度、出血程度，决定手术指征、 治疗、判定预后。,（四）原发脑干损伤： primary brain stem injury,1、病理pathology脑干神经组织结构紊乱，轴突断 裂、挫伤或软化。,（1）意识障碍：立即出现，持续昏迷，长期不醒，植物状态，持续3个月 不醒。（2）瞳孔和眼球运动变化： 中脑损伤：两瞳孔不等，伤侧大。桥脑损伤：两瞳孔极度缩小同时伴有眼球运动异常，分离斜视。,临床表现 clinic presentation,临床表现 （3）去脑强直：中脑损伤表现，伸肌 中枢失控，病理反射征。 （
16、4）交叉瘫：脑干一侧性损伤表现。中脑：同侧动眼神经麻痹，对 侧肢体麻痹。桥脑：面神经麻痹，对侧肢体麻痹。,（5）生命体征紊乱：脑干呼吸中枢 ，血管中枢。a 呼吸节律紊乱。b体温：高热。低体温。,（6）辅助检查：CT：伤后一段时间，水肿灶，出血灶。MRI：显示病灶早于CT。,颅脑损伤诊断要点,1、临床表现 2、CT或MRI 3、腰穿,三、颅内血肿（各种类型）intracranial hematoma,颅内血肿颅高压脑组织移脑疝,分类classification 解剖anatomy：硬膜外硬膜下脑内血肿,分类classification 时间time：急 性：3天内发生亚急性：3天-3周慢 性：3
17、周以后,（一）、硬膜外血肿 epidural hematoma,1、发生机制颅骨损伤后并发血管损伤。骨折或短暂颅骨变形损伤、引起出血积聚在硬膜外（颅骨与硬膜之间）硬膜血肿症状和体征,出血来源（1）脑膜中动脉：最多见。（2）静脉窦（3）板障血管（V）,7,2、临床表现clinic presentation（1）外伤史：局部头皮肿胀，皮下淤血。（2）意识障碍：脑疝引起。1）原发损伤轻：昏迷短中间清 醒昏迷（典型）。2）原发损伤重：出血速度快，无中 间清醒期，直接昏迷。3）无原发脑损伤：无原发昏迷，无意识障碍。头痛，呕吐昏迷,（3）瞳孔：脑疝时早期：患侧瞳孔缩小，光反射迟钝。晚期：瞳孔散大，光反射消
18、失。 （4）锥体束征：血肿对侧锥体束征脑疝晚期去脑强直 （5）生命体征：Bp、R枕骨大孔疝，呼吸骤停。,3、诊断diagnosis （1）病史history： （2）体征sign： （3）CT（最重要）：量、部位、合并 脑损伤程度。 （4）X片：,硬膜外血肿 epidural hematoma,硬膜外血肿 epidural hematoma,（二）、硬膜下血肿 subdural hematoma,出血积聚与硬膜下，桥静脉 断裂或脑挫裂伤所致，多发于额 极、颞极、额底，广泛于大脑半 球。,1、临床表现：脑疝症状加重（1）病情重：1-2小时可双瞳孔大。（2）意识障碍：多无中间清醒期。（3）颅高压：
19、呕吐、躁动、生命体征变化明显。（4）多有局灶形体征：脑挫裂伤所致，失语、瘫。,2、诊断diagnosisCT ：颅骨与脑之间高密度新月 形或半月形影。,（三）、慢性硬膜下血肿 chronic subdural hematoma,可发生在任何年龄，多见于 50岁以上，出血来源和机制尚不 清楚。,1、临床表现 clinic presentation（1）慢性颅内压增高症状 头痛、呕吐、视乳头水肿。（2）血肿压迫局灶症状和体征偏瘫、失语、局限性癫痫。（3）脑萎缩和脑供血不全症状智力低下，记忆减退。,2、诊断diagnosis头CT：很多病人无外伤史,（四）、脑内血肿 intracerebral he
20、matoma,分为：1、浅部：脑挫裂所致，额底、颅 底摩擦。2、深部：深部白质、血管破裂所 致。,1、临床表现clinic presentation （1）昏迷coma：原发损伤重时持续昏迷，原发损伤不重时可有中间清醒期，3-5分钟。 （2）颅压高症状明显：头痛、呕吐、视乳头水肿。 （3）局部定位症状和体征：偏瘫、失语、偏盲,2、诊断diagnosis （1）病史：外伤史。 （2）查体：往往有阳性体征。 （3）头CT：,（五）、外伤性脑室出血 traumatic intraventricular hemorrhage,1、病因pathogeny多见于脑室附近的血肿破入脑 室或外伤时脑室瞬间形成
21、负压， 使室管膜下V破裂。,2、临床表现clinic presentation没有特征性的临床表现主要为（1）昏迷较重。（2）颅压高症状。（3）原发性损伤表现,3、诊断diagnosisCT：确诊,（六）、迟发性外伤性颅内血肿 delayed traumatic intracranial hematoma,1、概念conception首次CT检查无血肿，而再次 行CT检查时发现血肿。,2、临床表现clinic presentation外伤后经历一段稳定期，而后 意识障碍加重和颅高压表现。,3、诊断diagnosis外伤后及时复查CT， 动态观察。,四、开放性脑损伤 open brain inj
22、ury,1、概念conception硬膜破裂，蛛网膜下腔与外 界相通。分界点是硬膜是否破 裂。,2、分类clissification（1）非火器性开放性脑损伤（2）火器所致开放性脑损伤,3、特点characteristic （1）脑脊液、血液外溢。高颅压 不明显。 （2）有污染，极易发生颅内感染。 （3）愈后残留后遗症多。,五、脑损伤的处理 treatments of brain injury,（一）观察病情： （二）特殊检测： （三）脑损伤的分级： （四）一般处理的要求： （五）昏迷病人治疗和护理 （六）脑水肿治疗 （七）手术治疗 （八）对症治疗与并发症处理,（一）、观察病情,动态观察病情是
23、早期发现脑疝、早期 手术治疗、改善预后的先决条件。1、意识。2、瞳孔。3、神经系统体征。4、生命体征紊乱。5、其它。,1、意识consciousness意识障碍程度，作为判断脑损伤 轻重最重要的指标。意识障碍出现的迟早和有无继续 加重，可区别原发性和继发性脑损 伤重要依据。,意识障碍分级 1）意识清楚：对环境刺激反应正确，定向力、 判断力、计算力正常。 2）意识模糊：反应迟钝，淡漠，嗜睡，昏睡 语言，错乱，定向力障碍，躁动，谵妄。 3）浅昏迷：对语言刺激失去反应，刺痛有敏 感反应。 4）昏迷：指对痛觉反应迟钝，各种反射存在。 5）深昏迷：一切反射消失。,昏迷评分（GCS）根据：睁眼、语言、肢体
24、活动睁眼反应 语言反应 运动反应 正常睁眼 4 正确回答 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 错误回答 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 刺痛回缩 4 不能睁眼 1 只能发音 2 肢体屈曲 3 不能言语 1 肢体过伸 2 无反应 1 正常15分，8分以下昏迷，最低3分。,2、瞳孔pupil一侧瞳孔大，伴意识障碍，多 是小脑幕切迹疝。,3、神经系统体征 进行性偏瘫脑疝-血肿。原发损伤瘫不是进行性加重。,4、生命体征紊乱脑干受损表现。,5、其它剧烈头痛、呕吐、烦躁，脑疝前兆。,(二)特殊检测,1、CT：动态检测目的（1）能发现迟发血肿。（2）能动态了解血肿多少，决定手术 指征和时机。 （
25、3）指导治疗，修正治疗方案，判断预后。,2、颅内压监测 目的： （1）脑挫裂伤，用药控制压力。颅 内压530mmH2O ，预后不好。 （2）手术指征参考：颅压持续升高，提示血肿，考虑手术。 （3）判定预后：持续530mmH2O预后不良。,（三）、脑损伤的分级,1、我国标准： 轻型：脑震荡，单纯颅骨骨折，昏迷20分钟 以内，神经系统（-），脑脊液（-）。 中型：轻脑挫裂伤，颅内小血肿，蛛网膜下 腔出血，无脑受压征，昏迷在6小时内，有神 经系统阳性体征，较轻生命体征改变。 重型：广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤， 颅内血肿，昏迷在6小时以上，有神经系统阳性体征，有明显生命体征变化。,2、Gla
26、sgow昏迷指数：轻度：13-15分。中度：9-12分。重度：8分以下。,（四）、一般处理的要求,1、轻度脑损伤：急诊室观察24小时。中度脑损伤：住院观察72小时。重度脑损伤：住院实行重症监护，ICU病房。,2、观察内容六联观察，神经系统体征观察。,3、对症处理高 热：降温。 癫 痫：抗痫治疗。高颅压：脱水。,4、昏迷病人：给予昏迷治疗和护理。 5、头部CT动态检测和颅内压检测，及时发现变化。 6、做好术前准备，有手术指征时，及时手术治疗。,（五）、昏迷病人治疗和护理,治疗原则：保持内外环境稳定，防并发症 发生。 1、呼吸道：保持呼吸道通畅，防止误吸和 窒息。下通气道。长期不醒：气管切开。 。
27、,2、头位与体征：头高15，减轻脑水 肿。经常翻身，防止褥疮。 3、营养： 4、尿潴留5、促进苏醒：胞二磷胆碱，神经营养药,（六）脑水肿治疗 therapy of hydrocephalus,1、脱水疗法：有高颅压，CT示脑水肿。 2、激素：地塞米松。 3、过度换气。,（七）手术治疗 operational therapy,1、开放性脑损伤治疗 therapy of open brain injury清创，变开放为闭合。,2、闭合性脑损伤治疗 therapy of closed brain injury对颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿 引起的颅内压增高和脑疝。,颅内血肿手术指征,1、意识障碍
28、逐渐加深。 2、颅内压检测，颅内压270mmH2O ，并呈进行性增高。 3、有局灶性脑损害：由于血肿所致。 4、CT检查血肿：幕上大于40ml。 幕下大于10ml。或血肿不大，但中线移位1cm，或脑室脑池受压明显者。 5、在保守治疗中病情恶化，颞叶血肿易引起脑疝， 硬膜外血肿不易吸收可放宽手术指征。 6、失状窦血肿，压迫窦回流，易致高颅压。,脑挫裂伤合并脑水肿手术指征,1、意识障碍进行性加重或已有脑 疝。2、CT中线明显移位或脑室受压。3、在脱水、激素治疗过程中，病 情进行性恶化。,手术方法method of operation1、血肿清除。2、去骨瓣减压。3、脑室内引流。4、钻孔引流术,（八）、对症治疗与并发症处理,1、发热：脑干，下丘脑，感染。 2、躁动：确定病因后才能处理。 3、SAH：腰穿。有颅内血肿时，禁止腰穿。 4、外伤性癫痫： 1-2年抗癫痫：Luminal丙戊酸那,5、消化道出血： （1）抗酸剂 （2）急性期：凝血酶，冰盐水洗胃 6、尿崩： 7、肺水肿：1）头胸稍高。2）气管切开3）脱水4）呼吸机辅助,结束语：,颅脑损伤的结局与创伤本身性质,如损伤部位、伤情有直接关系。此外,还与患者的自身的生理特征以及救治过程中某些因素有一定关系。充分认识影响创伤结局的各种因素,采取有效措施控制或应对,必将极大地提高颅脑损伤病人的整体救治水平。,谢谢！,
