1、糖尿病患者胰岛素的应用,内 容,糖尿病治疗目标和策略 各种指南中胰岛素的应用时机 胰岛素治疗的策略 胰岛素泵,2型糖尿病的慢性并发症,微血管病变,肾病（蛋白尿）,视网膜病 （失明）,大血管病变,缺血性心脏病 （心肌梗死）,脑动脉硬化 （中风）,末梢血管病变 (足坏疽),神经病变 （手脚麻木）,UKPDS: HbA1c每下降1，并发症的下降率,*截肢或致命末梢血管疾病 p 0.0001 对比基线; p = 0.035,HbA1c下降1，相应危险性的下降（）,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21,任何糖尿病 相关终点,21,糖尿病相关 性死亡,14,所有原因 死亡率,
2、14,心肌梗塞,12,43,末梢血 管疾病,37,微血管 疾病,19,白内障摘除,Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512.,糖尿病的管理： 血糖控制应重视血糖总体达标,HbA1c( %),UKPDS:无论强化还是常规治疗HbA1c 逐年升高,强化治疗组,常规治疗组,D 0.9%,年,降糖治疗新理念 保护细胞功能功能，尽快控制血糖,HbA1C,OAD+基础胰岛素治疗,OAD联合治疗,OAD+上调基础胰岛素剂量,OAD+基础胰岛素+主餐时胰岛素治疗,7%,糖尿病病程 5年,生活方式改善 单种OAD治疗,6.5%,
3、生活方式干预和二甲双胍,加基础胰岛素 (最有效),加磺脲类 (最便宜),加TZD (无低血糖),加TZD,强化胰岛素*,加基础胰岛素*,加磺脲类,强化胰岛素 + 二甲双胍 +/ TZD,加基础或强化胰岛素c,如果 HbA1c 7%*,如果HbA1c 7%,如果HbA1c 7%,* 每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7%, 然后至少每6个月复查一次 * 根据疗效和费用，较好的选择,ADA的治疗流程,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,内 容,糖尿病治疗目标和策略 各种指南中胰岛素的应用时机 胰岛素治疗的策略 胰岛素泵,2型
4、斜坡,时至今日，糖尿病患者仍未被很好控制,Source: Novo Nordisk Type 2 diabetes market research, Roper Stach, ADA, EASD, IDF, AACE, Wright A., Burden et al., Diabetes Care, 2002; 25; 330-336, Turner RC, Cull et al., JAMA, 1999; 281;2005-2012,细胞功能,确诊时间,1型 立即需要胰岛素,50%,何时开始胰岛素治疗-国际性指南,IDF 2005: 实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源
5、的胰岛素治疗 当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时，应开始胰岛素治疗； 当口服药物已使用至最大剂量仍HbA1c 7.5%，开始胰岛素治疗 ADA 2006： 未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗 生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后HbA1c8.5%者，可以开始胰岛素治疗,最新ADA和EASD高血糖治疗的原则,内 容,糖尿病治疗目标和策略 各种指南中胰岛素的应用时机 胰岛素治疗的策略 胰岛素泵,胰岛素的分类,动物胰岛素：猪、牛的胰腺中提取 人胰岛素：DNA重组合成人胰岛素改变猪胰岛素结构 胰岛素类似物：改变胰岛素的氨基酸序列趋势: 人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛
6、素,胰岛素的作用时间,1.速效: 胰岛素类似物 aspart ， lispro 2.短效：人、动物胰岛素 3.中效：人、动物胰岛素 4.长效: 人、动物胰岛素 PZI 5.超长效：胰岛素类似物(甘精胰岛素)（人胰岛素比猪胰岛素作用起效快、作用时间短）,各种剂型胰岛素作用时间模式图,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,速 效,短 效,中 效,长 效,预 混 胰岛素,detemir,甘 精,胰岛素治疗适应症,1型DM 2型DM 急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等 肝、肾功能严重损害 不能耐受口服降糖药 口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效 口服
7、降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素 空腹血糖大于250 mg/dl 糖尿病合并妊娠 其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病,T2DM口服药失效者,先试胰岛素补充治疗： 1. 原有口服降糖药剂量不变 2. 晚睡前给基础胰岛素起始剂量：0.1 - 0.2u/kg体重也可根据以下方法计算 (1) FBS(mg/dL)18 = u (2) 体重（kg) 10 = u (3) 体重正常或有消瘦者：5 -10u肥胖者： 10-15u,调整剂量,每隔 3-4天，增加 2 - 4u， 直至FBS降到 6.7mmol/L(120mg/dL) FPG控制在 4.4
8、 8.0mmol/L 餐后血糖 10mmol/L 如白天血糖过低，先减口服降糖药 如果FPS正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH,胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素1.一般睡前加基础胰岛素，FPS满意后白天餐后血糖可以明显改善2.早餐前 NPH 联合口服降糖药改善晚餐后血糖 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,补充治疗失败者,1. OHA 可不停用 2. 一天2次法 注射胰岛素，替代治疗早、晚餐前：短效+中效起始剂量：0.2-0.8u/kg/日常用需要量：1u/kg/日剂量分配：早、晚餐前各50%短:中效比例30:70， 50:50,胰岛素替代治疗 适应症口服降糖药失效或效差胰
9、岛功能差严重的急慢性并发症等胰岛素补充治疗效果不满意 方法每天2次，早晚餐前NPH+RI每天3次，RI RI RI+NPH每天4次，RI RI RI NPH或长效胰岛素,给药方法,首次用胰岛素应从小剂量开始每日量分配：早餐 晚餐前 午餐前 时间：餐前15-30，黎明现象者早餐前45-60饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,R R NPH NPH,30R/50R,30R/50R,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐
10、睡前（12：00）,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素治疗方案,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午 夜间,Detemir Glargine,胰岛素剂量调整注意点,2型糖尿病用胰岛素治疗的有利作用降低空腹及餐后高血糖减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应改善外周组织胰岛素的敏感性改善葡萄糖的氧化及贮存改善脂代谢异常减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化,2型糖尿病用胰岛素治疗的不利作用增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感高胰岛素血症水钠潴留低血糖,最新ADA指南-胰岛素的治疗,启动和调整胰岛素,继续方案; 每3个月测
11、一次HbA1c,如果空腹血糖在目标范围内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。 根据血糖结果，增加第二次注射 (通常可以从4 单位开始，每3天调整 2单位，直到血糖在目标范围内),复查餐前血糖水平，如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果HbA1c 继续超出范围，测量餐后2小时水平，并调整餐前速效胰岛素,如果HbA1c 7%.,低血糖 或 fg 3.89 mmol/l (70mg/dl): 减少睡前剂量4 单位 (或10%，如果剂量 60 单位),继续方案;每3个月测一次HbA1c,目标范围: 3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL),Nathan DM et al. Diab
12、etes Care. 2006;29(8):1963-72.,第一步: 启动胰岛素,从下面一种方式开始 睡前中效胰岛素或 睡前或早晨长效胰岛素,胰岛素方案的设计应考虑生活方式和饮食调整计划,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,第一步: 启动胰岛素,检测空腹葡萄糖并提高剂量，直到目标范围 目标范围: 3.89-7.22 mmol/l (70-130mg/dl) 典型的加量方法是每3天加2 单位，但如果空腹血糖 10 mmol/l (180 mg/dl)，增量可以更大 (如每3天4 单位),Nathan DM et al. Diab
13、etes Care 2006;29(8):1963-72.,如果出现低血糖， 或如果空腹血糖 3.89 mmol/l (70mg/dl)睡前剂量减少4 单位， 或如果剂量60单位，减少10%,第一步: 启动胰岛素,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,如果HbA1c7%. 继续方案，并每3个月检测一次HbA1c如果HbA1c 7%. 进入第二步,2-3个月后,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,第二步: 强化胰岛素,如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbA1c7%，测
14、量午餐前、晚餐前和睡前血糖，并增加第二次注射: 如果午餐前血糖超出范围，则在早餐前增加速效胰岛素 如果晚餐前血糖超出范围，则在早餐前增加NPH，或在午餐前增加速效胰岛素 如果睡前血糖超出范围，则在晚餐前增加速效胰岛素,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,作出调整,通常可以从 4 单位开始，每3天调整 2 单位， 直到血糖在范围内,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,如果HbA1c 7%. 继续方案，并每3个月检测HbA1c如果HbA1c 7%. 进入第三步,2-3
15、个月后,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,简单的方法：加用基础胰岛素,启动一天一次注射的基础胰岛素治疗方案 控制目标：空腹血糖正常化,每3天增加2u 直到FBG达到3.89-7.22 mmol/L 如果FBG10mmol/L，则每3天增加4U,如果发生低血糖事件或者FBG 3.89 mmol/L ，减少睡前胰岛素剂量4u,或若日剂量60u则减少10%,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121,INITIATE 启动,TITRATE 增减量,MONITO
16、R 监测,早晨或睡前长效胰岛素 睡前中效胰岛素 剂量：10u 或 0.2u/kg,每天监测FBG,继续用药方案，每3个月检查HbA1c,只需监测FBG调整药物剂量，患者依从性高,STEP 2,第三步:进一步强化胰岛素,复查餐前血糖，如果超出范围，可能需要增加第三次注射如果HbA1c 仍 7% 检测餐后2小时水平 调整餐前速效胰岛素,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,如果2-3月后HbA1c7% 启用基础胰岛素或强化胰岛素治疗,Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49
17、:171121,启用基础胰岛素或 强化胰岛素治疗,加一针速效胰岛素类似物 若午餐前血糖高，则在早餐加 若晚餐前血糖高，则在午餐加 若睡觉前血糖高，则在晚餐加,如果FBG达标，则在选定的餐前加一针 餐时胰岛素注射,增加剂量仍不能控制，则再加一次餐时胰岛素注射，还可递加第三针餐时胰岛素注射,监测餐前血糖 避免低血糖,STEP 3 调整治疗,内 容,糖尿病治疗目标和策略 各种指南中胰岛素的应用时机 胰岛素治疗的策略 胰岛素泵,正常胰腺,正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减,血浆 胰岛素 （U/mL）,小时,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,
18、常规治疗（ ICT ） 小于3次的固定胰岛素剂量注射 每日多次注射（MDI） 每日3次以上的胰岛素注射 高血糖时额外注射胰岛素来校正 多次注射的“基础率/大剂量”方案 用中长效胰岛素补充基础glargine,NPH,ultralente 用短效胰岛素补充餐前大剂量 胰岛素泵调整的“基础率/大剂量”方案 灵活的基础率设置 可调的餐前大剂量,当前胰岛素治疗方法种类,中效 & 短效胰岛素注射,每日两次胰岛素注射,胰岛素的作用不能很好的匹配血糖变化灵活性是艰巨的挑战,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,早餐,午餐,晚餐,每日四次“基础率/大
19、剂量”注射,短效,短效,短效,中、长效,75 50 25 0,Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,血浆 胰岛素 （U/mL）,时间,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,超短+超长胰岛素类似物,75 50 25 0,Glucose Aapart/Lyspro Glargine/Determir,血浆 胰岛素 （U/mL）,不能解决黎明现象,什么是 CSII ？,CSII：Continuous Subcutaneous Insul
20、in Infusion,J.Weinstein u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 94, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A26,持续皮下胰岛素输注,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。 胰岛素泵是电池驱动，大小如BP机的胰岛素输注装置，可以24小时佩戴，通过一个细小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。,CSII是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12
21、 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,运动时使用减量的基础率,增加基础率，克服黎明现象,胰岛素泵与多次皮下注射 胰岛素的区别,常规注射,胰岛素泵,生活方式,患者依从性,低血糖,血中胰岛素浓度,胰岛素吸收稳定性,胰岛素皮下蓄积,相对固定,差,易发生,高,差(吸收差异52%),多,少,好(吸收差异2.8%),低,较少发生,灵活,好,CSII 对HbA1C的作用,改善血糖控制,9.2,7.57,7.19,5.00,6.00,7.00,8.00,9.00,10.00,Baseline,6 months,18 months,p=0.026,p=0.040,n=11,Mean
22、HbA1c (%),2型糖尿病治疗前、后比较,血糖(mmol/L),时间,减少胰岛素的需量,Ramchandani N, Maclaren NK., Anhalt H, et al. 2006 ADA 1783-P.,=0.05,基础胰岛素量 （U/kg/d）,减少严重低血糖事件,Adapted from Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy w
23、ith ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 405,0,20,40,60,80,100,120,140,事件100患者年,MDI,CSII,Bode,Boland,Rudolph,n=55,n=25,n=107,胰岛素泵治疗（CSII）的应用 DCCT研究中使用胰岛素泵病人的比率,DCCT: Diabetes Care 1995; 18:361-376,胰岛素泵治疗（CSII）的应用 患1型糖尿病的专业医生如何选择治疗,
24、60%,美国糖尿病教育者联合会 （AADE）成员1,n=229,52%,n=293,美国糖尿病协会（ADA）成员 1,* Industry estimates at time of survey, 9/1998. 1Graff, Diabetes Educator 2000, 46:460-467.,CSII治疗的新起点：双C”方案：CGMS+CSII,用CGMS 指导 胰岛素泵剂量调整,CGMS：持续血糖监测,轻便,寻呼机大小 每10秒收1个数据,每5分钟取1个平均值并记录下来. 每天至少输入4个指血值 配带 3 天 (72 小时) 每天记录288个血糖值 可以存储两周的血糖和大事件的数据,
25、动态血糖监测系统-全面血糖信息,每天288个血糖值 每日血糖图多日血糖图特定时间血糖图血糖图小结 血糖波动（高峰和低谷） 平均值 平均绝对差 相关系数 饼图 血糖曲线下面积,临床诊断工具,制定临床方案,评估临床方案,调整临床方案,糖尿病教育工具,糖 尿 病 管 理,“双C”方案：CGMS+CSII,-佩戴CGMS,-佩戴CGMS -同时植入泵,双C调整第二天,双C调整第三天,双C调整第一天,双C调整第四天,T2DM，女，49岁 （多次注射胰岛素治疗）,某患者“双C”治疗前的血糖图,葡萄糖 mmol/L,CGMS监测+CSII控制全天血糖达标,葡萄糖 mmol/L,T2DM，女，49岁 （胰岛素泵治疗后）,总 结,糖尿病治疗目标和策略 各种指南中胰岛素的应用时机 胰岛素治疗的策略 胰岛素泵,总结：三步曲持续控制血糖,更有效，更快速的解决方案,Adapted from Nathan DM,et al. Diabetologia 2006;49:171121, Diabetes care 2007(30)s4-41,
