1、血吸虫病监测,上海市疾病预防控制中心 2009年3月,赤壁之战,赤壁之战曹操缘何败北？ 孙、刘联军采用“火攻”的策略的结果 疫病 三国志魏书武帝本纪中并未提到赤壁之战中孙、刘采用火攻之事。据载：“（建安）十三年，秋八月，公南征刘表至赤壁，与备战不利，于是大疫，吏士多死者，乃引军还。” 三国志中另一处记曹操给孙权的书中亦云：“赤壁之役，值有疾病，孤烧船自退，横使周瑜虚获此名。” 是曹操有意掩盖这次战斗败绩的原因？还是由于疾病的关系，引军自还呢？,赤壁之战,1981年第11卷第2期的中华医史杂志发表李友松的曹操兵败赤壁与血吸虫病关系之探讨一文，指出曹操赤壁之战兵败的原因是“疾病”急性血吸虫病,赤壁
2、之战,赤壁之战的战场恰恰是当时血吸虫病严重流行的地区 赤壁之战时间是血吸虫病的感染季节 赤壁之战是在冬天开始的，但曹军在转徙、训练时间是在秋天。曹操水军在赤壁之战战前染上血吸虫病，经过一个月以上的时间就发病了，致使大战时疲病交加，不堪一击,赤壁之战,同是在水上作战，同是在疫区内转移与行军，为什么孙、刘军队不染上血吸虫病呢？ 刘、孙军队长期在血吸虫流行的疫区中从事生产、生活，士兵感染的血吸虫病多数是属于慢性的，急性期早已过去，特别严重者也早已死亡。 曹军刚到南方安营扎寨，士兵不适应疫区环境，急性血吸虫病突然发作,赤壁之战,李教授还以史料及专业知识，逐一排除了疟疾、伤寒、霍乱、流行性出血热、流感等
3、其他可能导致曹操兵败赤壁的疾病。比如，伤寒是在冬季开始传播，春季达到流行高峰，赤壁之战发生在初冬，是伤寒流行的开始期，不会造成“吏士多死者”的局面；疟疾靠蚊子传播，初冬已到疟疾流行的休止期；霍乱只是在清代由印度传入我国；流感病程短等。,赤壁之战,曹军败北的原因是多方面的，至于“疫病如何，更有待考查”。 文汇报1982年5月25日，季始荣：曹军兵败赤壁是由于血吸虫病吗？,赤壁之战,历史上还有很多支军队都遭到血吸虫病的侵害，近代史上更是如此 1949年中国解放军百万雄师过大江的时候，就有一个军的士兵都感染了血吸虫病，至少有三四万人之多。 拿破仑的军队在非洲的时候也感染上了血吸虫病 美军在菲律宾登陆
4、的时候同样受到了血吸虫病的侵害。,赤壁之战,什么是血吸虫病？ 易感季节 传播途径 临床表现（症状体征） 疫区/流行区 预防与治疗 流行现状 。,血吸虫与血吸虫病,血吸虫,寄生于脊椎动物血管内的吸虫 扁形动物门吸虫纲复殖目裂体科裂体属裂体吸虫 86种 人类认识 6种 可寄生于人体 曼氏血吸虫、埃及血吸虫、日本血吸虫 间插血吸虫、马来血吸虫、湄公血吸虫,生活史,4.5Y(33/47Y) 1000-3500,11天成熟死亡,15-96h,母胞蚴-子胞蚴(1-2m)、尾蚴,2-4d,门脉:T13-14d 合抱:T15-18d 成熟:T22d 排卵:T24d,感染结局,数小时后 数十天后 数月后 数年后
5、,钉螺生物学,钉螺,软体动物门腹足纲前鳃亚纲栉鳃目圆口螺科圆口螺属 雌雄异体、卵生、水陆两栖的淡水螺 是日本血吸虫的惟一中间宿主,形态,螺体包括两部分 外壳和厣：用以保藏软体 软体部分：包括头、颈、足、外套和内脏囊,外壳,呈右螺旋状圆锥形 螺旋 壳口 壳缝 壳脐 唇脊 纵肋,外壳,钉螺软体,去除螺壳，外观可见其特征性的触角、假眉、阴茎等标志 头 颈 足 外套膜 内脏囊,钉螺和相似螺的鉴别,烟管螺 海蛳 钉螺,钉螺和相似螺的鉴别,钉螺和相似螺的鉴别,血吸虫病流行病学,流行环节,传染源,体内有病原体生存繁殖并能散布病原体的人和动物。 流行病学观点：粪便中能排出可孵出毛蚴的血吸虫卵的患者或病畜（兽）
6、，即并非所有的有成虫寄生的人、畜、兽都是传染源，查不到虫卵、仅免疫血清试验阳性的患者亦非传染源。 排卵多而久者为主要传染源。 “对人来说，有感染性的钉螺是传染源；对钉螺来说，感染血吸虫的人和哺乳动物是传染源”苏德隆,中间宿主,日本血吸虫：湖北钉螺（水陆两栖） 曼氏血吸虫：肺螺亚纲扁卷螺科双脐螺属（水栖）（亚历山大双脐螺、光滑双脐螺等10多种） 埃及血吸虫：肺螺亚纲扁卷螺科水泡螺属（水栖）（非洲小泡螺、福氏水泡螺等10多种） 间插血吸虫：肺螺亚纲扁卷螺科水泡螺属（水栖）（福氏水泡螺、球形水泡螺等） 湄公血吸虫：开放拟钉螺（水栖） 马来血吸虫：卡波小罗伯特螺、吉士小罗伯特螺（水栖）,钉螺分布,地理
7、类型：湖沼型、水网型和山丘型 聚集现象：钉螺分布有聚集性而非随机分布，服从负二项分布 自然隔离现象：江苏泰县（现姜堰市）的钉螺不是成大片分布的。在许多有螺的队中可以出现没有螺的队；通扬运河两岸不全部有螺，沿河两岸的钉螺分布是断断续续的。这种钉螺自然隔离现象全国各流行省都有,山丘型流行区,江湖洲滩型流行区,平原水网型流行区,地理分布/流行区类型,钉螺沿水系呈线状分布，并通过水系扩散 灌溉系统具有干湿交替特点，最适合钉螺孳生繁殖 河岸钉螺沿水线上下分布，冬季水下钉螺少，春夏之交水下钉螺较多 近水线处钉螺密度高，远水线处钉螺密度低 钉螺有随水位上下移动的趋势 地势平坦的斜坡或浅滩处钉螺密度较高 码头
8、、石滩等复杂环境通常也是钉螺聚集之所 在日潮差大于1m的河岸无钉螺孳生,易感人群,人群对血吸虫普遍易感，感染率和感染度与地理环境、钉螺分布、粪便污染程度、居民接触疫水的频度以及宿主免疫状态有密切关系 不同性别与职业人群的感染率和感染度的差异由其生产劳动方式及生活习惯的不同造成 免疫功能较差的人群易于感染，如幼儿、非流行区人群 血吸虫感染免疫是一种非消除性免疫，不能完全防御再度感染，因此，重流行区居民多有重复感染，或治愈后再感染,易感地带,离居民点较近、人畜粪便污染严重、感染性钉螺密度高的地方可形成易感地带，并在地理分布上具有相对稳定性 沿江渔船民集散地、通江河道（入江口）、有放牧的草洲；山区塘
9、坝、溪流；内陆河道、灌渠等,易感方式,接触疫水是感染的前提条件 当宿主接触疫水时，尾蚴即可吸附于皮肤，并在10s内钻入皮肤 人们常因打湖草、防汛、捕鱼摸虾、水上作业、游泳、洗衣等接触疫水而被感染,流行特征,地方性 人兽共患 季节性 水传性 自然疫源性 行为/环境相关性,地方性,“中国血吸虫病有严格的地方性，这是钉螺造成的，而不是人的因素决定的。中国的血吸虫病地方性是中国的日本血吸虫病流行病学的核心问题”苏德隆,人兽共患,日本血吸虫既能感染人，又可感染家畜和哺乳类野生动物，人和动物可以相互提供传染源，因此，血吸虫病是典型的人兽共患性疾病。 提示：控制钉螺是关键,季节性,一年四季都能感染血吸虫。但
10、以春、夏、秋季感染的机会较多，冬季较少 这种感染的季节性与人们接触疫水的机会、时间、频率、方式和暴露面积以及气温、雨水等自然因素有关 湖沼地区一般在4-6月出现第一个感染高峰，9-10月为第二个高峰； 水网型地区感染高峰多在夏秋 山丘型地区则以4-9月为多,水传性,血吸虫病也是一种水传性寄生虫病 血吸虫病由于其生物学特性，其生活和传播均离不开水 人或其他哺乳动物接触疫水后感染血吸虫 血吸虫病循水系传播 洪涝灾害常导致血吸虫病传播增加,自然疫源性,在远离居民点、无人畜活动的地区也曾发现有血吸虫感染的动物和钉螺，说明血吸虫病还是一种自然疫源性疾病。 提示：单纯靠治疗病人和病畜不可能完全控制血吸虫病
11、的流行。,行为/环境相关性,沈光金等（2000）研究报道：健康教育增加目标人群的血防和行为知识；目标人群接触疫水行为在健康教育前后的变化没有显著性意义 贾义德等（1990）报告，湘、鄂二省1986年共有血防人员7488人，其中血吸虫病患者1614人，总患病率为21.55%。其中湖北省患病率为22.16%（977/4408），湖南省为20.68%（637/3080） 以上情况表明接触疫水行为的因素比较复杂，并非都为行为问题，环境是不可忽视的重要因素，消除环境危险因素是血吸虫病防治的重要任务,影响因素,自然因素 气温：全球气候变暖 水分 土壤 植被,影响因素,社会因素 认知态度 社会发展 经济建设
12、 人口流动 风俗文化 生产方式 生活习惯,血吸虫病流行形势,世界,日本血吸虫分布于太平洋地区：日本、中国、菲律宾、印尼,间插血吸虫分布于扎伊尔、加蓬、刚果、中非、喀麦隆、乍得、尼日利亚等国家,埃及血吸虫分布于非洲和东地中海地区,曼氏血吸虫分布于阿拉伯半岛至巴西、苏里南、委内瑞拉和加勒比的一些岛屿,湄公血吸虫分布于老挝、柬埔寨和泰国,马来血吸虫分布于马来半岛,中国,2007年：7省173县病人 52万病畜 1.6万钉螺 37.3亿m2,历史：12省427县病人 1 200余万病牛 120万钉螺 148亿m2,2006年3月22日国务院第129次常务会议通过 2006年5月1日起施行 强调了新时期
13、防治策略的调整“以传染源控制为主的综合防治策略”,中国,国务院关于进一步加强血吸虫病防治工作的通知(国发200414号) 国务院办公厅关于印发卫生部等部门全国预防控制血吸虫病中长期规划纲要（2004-2015）的通知(国办发200459号) 关于印发血吸虫病综合治理重点项目规划纲要（2004-2008）的通知(卫疾控发2004357号),中国,防治目标 2008年底全国所有流行县（市区）达到疫情控制标准，不发生或极少发生暴发疫情。云南、四川要达到传播控制标准。已经达到传播控制或传播阻断标准但2003年底前出现疫情回升的流行县（市、区）要重新达到传播控制或传播阻断标准。 2015年底全国所有流行
14、县（市区）力争达到传播控制标准，已达到传播控制标准10年以上的县（市、区）全部达到传播阻断标准。已达到传播阻断标准的地区、其他历史流行区和有潜在传播危险的地区（如三峡水库区）通过加强监测，落实防治措施，巩固和扩大防治成果，建立可持续发展的防治工作机制。,历史流行状况 9个县 159个镇，74.5% 累计有螺1.66亿m2 病人：75.93万，其中晚血2.05万 病牛：2.7万头,上海,上海,消灭历程 基本消灭（传播控制） 1958 宝山 197075 上海、嘉定、金山、松江、青浦、川沙、南汇、奉贤 消灭（传播阻断） 1979 宝山、嘉定、上海 198385 金山、青浦、川沙、松江、奉贤、南汇,
15、上海,监测成果 34年 无内源性血吸虫新感染病人、病畜 未发现血吸虫感染性钉螺 23年 全市连续巩固血防成果 30年 宝山连续巩固血防成果,上海,面临形势 残存钉螺持续存在（“内忧”） 年年有收获 以非流行地区为主 起伏不定 流行地区螺情呈稳步下降趋势 非流行地区螺情波动大,上海,传染源输入压力加大（“外患”） 分型 急性 43.24% 慢性 56.76% 来源地 本市 32% 外省 68%,上海,薄弱“环节” 意识 专业机构与人员 社会与市民 监测工作 能力 覆盖面 查螺 查病（来自疫区流动人员）,监测内容,业务培训 对象 医疗、防病人员 WS261-2006血吸虫病诊断标准 检验人员 查、
16、灭螺人员 放水员 河道保洁人员 内容 诊断、检测 流行病学调查 钉螺识别,监测内容,宣传教育 对象 居民 在校学生 内容 血吸虫病预防知识 感染途径、常见症状 预防感染、求医问药 钉螺识别,监测内容,螺情监测 本地钉螺调查 范围：适宜钉螺孳生环境 要求：所有镇五年轮查一遍 钉螺输入调查 内容 由疫区/有螺地区引进水生植物种植地调查 码头/船只停泊地调查 适宜钉螺孳生环境调查 停泊船只来往地调查 要求：当年开展螺情监测的镇、村,监测内容,居民报螺受理 钉螺感染血吸虫鉴别 灭螺 监测质量控制：专业队伍质控、现场指导、设置假螺点 监测镇100% 监测村20%,监测内容,病情监测 对象 本地居民调查
17、有螺村民组6-65岁常住居民 95% 有螺镇中小学生 100名 输入病例调查 有螺村来往疫区人员 80% “三病”检疫人员 来往疫区随船人员及种植人员查病 80 疫区来沪高校新生体检 复退、迁入定居体检 诊疗与咨询,监测内容,方法 血清学过筛：环卵沉淀试验、快速试纸条法、酶染免疫、间接血凝试验、ELISA、斑点金免疫渗滤试验等 复核：环卵沉淀试验 病原学确诊：集卵镜检法、集卵孵化法,监测内容,病情监测 血清学初筛阳性者调查处理 对象：具有以下血清学检测结果之一者 血清学快速试纸条阳性、金标阳性经COPT复核环沉率1%者 间接血凝试验、免疫酶染试验：1:10及以上滴度阳性,监测内容,调查与处理
18、完成“血吸虫病血清学阳性者调查表” 对来自未传播阻断县的对象 采集血清(不少于0.5ml)及粪便(至少鸡蛋大小)样本 中心城区查出对象的血清和粪便样送市疾控检测 郊区同类对象的粪便样本与未采用COPT复核过的血清样本(COPT)自行检测 粪检阳性结果须立即报市疾控，该样本经市疾控人员复核确认 COPT环沉率3%者，完成流行病学个案调查表及假定性治疗 填写“血吸虫病血清学阳性者处理一览表”,监测内容,病情监测 病例调查处理 对象 临床诊断病例 实验室诊断病例 调查处理 完成个案调查表：急性病例须同时完成全国流调表 进行网络直报 由公共卫生中心治疗 相关人员调查（同伴、同一来源地人员等） 居住或工
19、作地周围适宜钉螺孳生环境调查 宣传教育 。,监测内容,治疗/预防性服药 对象 血清学初筛或复检环沉率=3%，有可疑疫水接触史，但病原学检测结果阴性，不能排除血吸虫病且近期无治疗史者 病原学阳性者 处理 给予吡喹酮治疗/预防性服药,监测内容,晚血体征对象管理 现有晚血体征对象随访 申请晚血体征对象材料整理、审核、报审 符合条件对象医疗费用补助血防知晓率调查 范围：当年螺情监测镇 对象：每镇至少 居民 100人 中学生 100人 小学生 100人,钉螺调查,季节,春秋二季，具体为：35月、9-11月 其中34月份为查螺最佳时期 钉螺活动力强 出现在土表的钉螺数量较多 杂草较少 有利于尽早灭螺,原流
20、行镇和后发现的有螺无病镇 无螺未满5年的，年年查螺 无螺510年的，隔年查螺 无螺10年以上的，5年查螺1次 每镇的查螺范围由所在区视各镇具体情况确定原各流行区对区内非流行镇的查螺，原则上五年期间安排一次,频次,环境,河岸：常年水位线以上30cm范围内、有杂草或芦苇、泥土潮湿的河岸环境,(),(),(),(),环境,沟渠 水流缓慢，密度较高 集中于近水地带 水退后集中于潮湿的沟底,环境,田地 稻田进、出水口 田埂附近 极少在距田埂3米以上的田中,环境,其他 洼塘、断头浜、砖瓦堆、桥墩、水码头 宅基、老树根、竹林等,系统/抽样：活螺平均密度 有螺框出现率 系统抽样结合环境抽样法： 环境抽样法(经
21、验查螺法),水线,田、地,方法,扩大查螺 按发现的环境进行扩大设框查螺，框距为5米 河道 发现钉螺河岸的两侧及对侧河岸 左右各200米范围内的河交界口和支流 与河道相通的附近沟渠、出水沟及相应的田地等,方法,沟渠 与该沟渠相通的出水沟、田地 沟渠在相通河流的出水口及其两侧200米河岸 相通的其他沟渠等 田、地 出水口及其通向的沟渠、河道 其灌溉机口及该机口灌溉的其他田地等,方法,5m,例：河道及相关环境扩大查螺、有螺面积计算,有螺面积计算,方法,方法,查到钉螺后 报告（上级业务部门、领导，保护现场） 核实 确定有螺范围：扩大查螺 感染螺鉴别 计算相关指标 活螺平均密度、有螺框出现率、有螺框最高
22、密度、有螺环境面积 填写螺点卡,注意事项,安全第一 保持距离：1020米 熟悉孳生环境,注意事项,清除障碍物 建立“框”的概念 1框1平方市尺,注意事项,近距离观察 保证每框观察时间：1-2分钟/框,谢谢！,成虫,形态 雌、雄合抱 圆筒状 寿命 4.5年(33年和47年),寄生部位,返回,虫卵,形态：淡黄色，卵壳薄，椭圆形，89m x 67m，有侧棘 内有胚膜活动的毛蚴,返回,毛蚴的孵化,毛蚴,形态 长椭圆形 左右对称 顶突（钻器） 纤毛板 顶腺、侧腺 生态 直线游动：2.53.9mm/s 向光、向上特性,返回,胞蚴,母胞蚴 体小袋状，两端钝圆 61.4 m x 38.4 m 晚期母胞蚴 体大
23、，胚细胞发育子胞蚴 节段状，可长达3000 m，盘卷在螺体中 胚细胞再次分裂增殖，发育成尾蚴,尾蚴释放,返回,尾蚴,体部 头器 5对钻腺和7对感觉乳头 尾部：尾干和尾叉尾部 运动器管，由两极肌肉组成 体棘和感觉乳头,尾蚴,据室内观察，尾蚴从钉螺体内逸出后 98.2%静浮水面 0.4%游动 1.4%水底,尾蚴钻入皮肤,返回,童虫,皮肤型：曲颈瓶型，63.3 m x 32.4 m 肺型：体形县纤细，128.2 m x 23.2 m 肝门型：形状多样,返回,返回,尾蚴性皮炎,接触疫水后数小时出现 粟粒至黄豆大小的丘疹，痒、无痛 数小时至23天内消失,返回,急性血吸虫病,在短期内一次感染或再次感染大量
24、血吸虫尾蚴而出现发热、肝脏肿大及周围血液嗜酸粒细胞增多等一系列的急性症状 潜伏期：30d60天，平均41.5天 发热（数周-数月） 低热型(25%) 轻、40 胃肠道症状 腹泻 多见，3-5次/日 咳嗽 50，干咳、少痰 病期半年,返回,慢性血吸虫病,是指人体经常接触疫水或少量多次感染血吸虫尾蚴使临床表现较轻，或无症状、体征。急性血吸虫病未治愈者，可演变为慢性血吸虫病。 无症状(隐匿型)： 隐匿型间质性肝炎 无明显症状 有症状： 慢性血吸虫性肉芽肿肝炎和结肠炎 慢性腹泻或慢性痢疾 症状呈间歇性出现,返回,晚期血吸虫病,病人由于反复或大量感染血吸虫尾蚴，未经及时、彻底的治疗，一般经过2年10年的病理发展过程，出现肝纤维化门脉高压综合征，严重生长发育障碍或结肠显著肉芽肿性增殖的血吸虫病患者。 临床：常有不规则的腹痛、腹泻或下痢病史，有门脉高压症状、体征，或有结肠肉芽肿或侏儒表现 临床分型：巨脾型、腹水型、结肠增厚型、侏儒型,腹水,侏儒,安徽省贵池县7个20多岁的血吸虫病侏儒症患者与同龄健康人比较,合并症,上消化道出血 食管下段或胃底静脉破裂 50%死因肝性昏迷 腹水型多见 病死率70%,返回,
