1、臂丛损伤的探索 1768年 Smelie 产瘫 年 Flqubert 成人臂丛损伤 1875年 Erb 上干损伤 1885年 Klumpke 下干损伤 1886年 Thorbum 手术修复 1966年 巴黎圆桌会议结论悲观,臂丛损伤发病情况,臂丛神经的 解剖,根,干,股,束,支,*,*,*,*,*,C7：神经纤维数：18095-40576主要组成： 桡神经肱三头肌长头（伸肘）桡侧伸腕肌（伸腕）伸指总肌（伸指）参与组成： 肌皮神经（喙肱肌）正中神经（屈指浅肌）尺神经（尺侧屈腕肌）胸背神经（背阔肌）,肱三头肌 中干： 背阔肌伸指总肌尺侧屈腕肌,C8： 神经纤维数： 14636-41246主要组成：
2、 正中神经掌长肌；屈拇长肌；屈指深肌 参与组成： 桡神经；尺侧伸腕肌；伸拇长肌尺神经（指深屈肌）胸前内侧神经（胸大肌胸肋部）肩胛下神经（肩胛下肌）,T1： 神经纤维数： 12102-35600 主要组成： 尺神经 手内部肌（对掌对指、伸指间关节） 参与组成： 桡神经（示、小指固有伸肌）正中神经（旋前方肌、大鱼际 桡侧半）臂内侧皮神经前臂内侧皮神经,C8+T1 下干正中+尺指屈曲+指伸直+对掌对指,臂丛解剖规律性 C5 腋神经 三角肌 肩外展 C6 肌皮神经 肱二头肌 肘屈曲 C7 桡神经 伸肌群 肩、肘、腕伸 C8 正中神经 屈肌群 腕指屈曲 T1 尺神经 手内肌 拇对掌、指间伸 直,臂丛定位
3、解剖 C5=腋+肩胛上 C6=肌皮+胸前外侧 C7=桡+胸背 C8=正中+胸前内侧 T1=尺+前臂内侧,臂丛的诊断,一、有无臂丛损伤五大神经中任何两支同时损伤（非切割伤）,二、锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上部臂丛=根、干部锁骨下部臂丛=束、枝部锁骨部臂丛=股部,胸大肌锁骨部正常：外侧束以下病变（锁骨下部）胸大肌锁骨部异常：外侧束以上病变（锁骨上部）,胸大肌胸肋部正常：内侧束以下病变（锁骨下部）胸大肌胸肋部异常：内侧束以上病变（锁骨上部）,背阔肌正常：后束以下病变（锁骨下部）背阔肌异常：后束以上病变（锁骨上部）,三、根干与束支的定位： 五大神经组合诊断腋+肌皮 上干腋+桡 后束肌皮+正中 外侧束
4、正中+尺 内侧束、下干,定位规律相邻的根损伤在“干”不相邻的根损伤在“束”与C5相关在上、与T1相关损伤在下与C6相关在外、与C7相关在后8+1=干 （ 胸肌萎缩）或束（胸肌正常）,四、臂丛神经根性损伤的节前后的鉴别 病史 节前 节后 创伤程度 严重、常合并 较轻 多发骨折 昏迷史 有 无 疼痛 剧烈 不痛,体征 节前 节后 斜方肌萎缩 明显 （一） 耸肩受限 严重 （一） Horner s 征 有 （一）,特殊检查 节前 节后 脊髓造影 袖口表现 （一） 轴突反射 存在 （一） 组织胺反应 三联表现 （一）,电诊断 节前 节后 NAP 存在 消失 SEP 消失 消失,节后连续性与断裂 鉴别临
5、床体征肌电检查动态变化,定性标准功能完全丧失肌电NCV=0 为断裂动态无变化,臂丛损伤诊断程序性有无臂丛损伤 二大神经组合锁骨上下损伤区别 二块肌肉检测（胸大肌、背阔肌）节前、节后鉴别 二个体征的检查（耸肩、Horner征）节后损伤的判定 临床与肌电的配合,臂丛根性撕脱伤的 分类,颈5、6根性撕脱伤 (或称上干根性撕伤) 病史特征： 往往有肩部对撞性暴力肩上举、屈肘功能丧失颈5、6神经支配区感觉消失临床检查：斜方肌萎缩，耸肩功能受限( 严重者为节前),电生理检查记录部位 皮节 神经 刺激部位 SNAP SEP C5 臂外侧 臂外侧 臂外侧 皮层 皮神经 C6 桡浅N 腕上7.5cm 虎口 皮层
6、 正中N 拇指 腕部 皮层SNAP存在,SEP 消失,上干(C5、6）根性撕脱伤诊断误诊率高耸肩受限正确率 65%肌电诊断可靠率 75%术中常见神经根连续性,提高诊断正确率措施术前进行膈神经、副神经肌电检测术中开展SEP检测,膈神经的肌电检测膈神经不全损伤的发现C5根性撕脱伤的判断(膈神经+副神经完全损伤）,1996年，马建军基础 研究 膈神经功能评定： 膈神经电生理特性 呈双向电位：潜伏期 7.34 (左)、7.72 (右) 电位波幅: 396mv (左)、 390mv (右）,膈神经损伤的诊断价值正常 不全 完全C5 节前损伤 (39) 21 5 13 C5 节后损伤 (61) 58 2
7、0膈神经(完全) +副神经(完全) =节前损伤,颈8胸1 根性撕脱伤 (或称下干根性撕脱伤)病史特征: 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力拇指对掌、 手指屈曲内收外展不能手及前臂尺侧感觉消失临床检查: Horner氏征阳性(节前),电生理检查记录部位皮节 神经 刺激部位 SNAP SEPC8T1 尺神经 小指 腕部 皮层 尺神经 腕部 肘部 皮层SNAP存在 SEP消失,全臂丛根性撕脱伤即颈5-胸1 全部撕脱病史特征: 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大持续时间较长、部分病例有昏迷史上肢除臂内侧感觉存在外余均消失临床检查： 有上下干根性撕脱的典型体征,电生理检查记录部位 皮节 神经 刺激部位 SNAP SEP
8、 C5 臂外侧 臂外侧 臂外侧 皮层皮神经 C6 桡浅N 腕上7.5Cm 虎口 皮层正中N 拇指 腕部 皮层 C7 正中N 中指 腕部 皮层 C8T1 尺神经 小指 腕部 皮层尺神经 腕部 肘 皮层 SNAP存在 SEP消失,臂丛损伤的治疗 保守治疗 指征节后损伤病程在3个月内者产瘫病程在6个月内者,方法神经营养药物VitB1、 B6 、B12、地巴唑，神经节苷、神肌冲剂神经肌电刺激仪肢体主动与被动的功能训练,保守治疗的时期 Nagano: 1965年以来1000例观察 三角肌、肱二头肌的恢复规律,6月 1 0 409月 1 0 3020 4012月 00 2018月 2 0 3024月 =最
9、后功能,手术指征开放性损伤节前损伤合并肢动脉损伤保守治疗无效,粘连松解术 指征临床功能部分存在神经传导速度存在神经以粘连压迫为主电刺激远端肌肉有收缩,神经缝接术 指征临床功能基本丧失神经传导速度=0神经中断或神经瘤形成电刺激远端肌肉无收缩,神经移植术 指征与神经缝接术相同神经缺损无法直接缝接缺损长度神经直径四倍,颈5、6根性撕脱伤 移位方式膈神经 肌皮神经副神经 肩胛上神经颈丛运动支 腋神经,膈神经移位术顾玉东 1970 84%D.C. Chuang 1993 80% Terzis J.k 1995 82% Songcharoen 1996 78%Berger 1998 100%Waikaku
10、l 1998 85%,结论 膈神经移位疗效佳 E+G 78%100% 原因: 大纤维含量多 有自发性电位波,膈神经运动纤维量 膈神经 2700 副神经 2200 颈丛运动支 900 肋间神经 600-700,膈神经修复肌皮神经有效率达 84.6%修复正中神经有效率 50-60%对呼吸功能无明显影响儿童病例不能与肋间神经同时进行移位,Conclusions Pulmonary function compernsationIncidence of accessory phrenic N:2048%Intercostal nerve innervationInnervation from contr
11、alateral side,膈神经移位的发展进胸切取长段膈神经7Cm 20 25Cm 有利再生 有利修复,膈神经移位术 术式 锁骨上切取 进胸切取 切取长度 5-7cm 16-25Cm 移位部位 上干前股 肌肉肌支 恢复时间 6-9月 4-6月 并发症 无 偶见 经费 低 高(徐文东：中华手外科杂志 2000. 16:94),副神经移位术Kotani PT (1972) 首先报道利用神经移位Alnot (1984) 报道211例副神经移位、最初移 位于上干或肩胛上神经及肌皮神经，总有效 率57% 左右。Narakas(1989) 认为副神经移位于肩胛上神经 是副神经移位的最佳选择：肩关节外展的
12、启 动 肌、上举的主要肌、上臂外旋的关键肌,结论 副神经移位,术式简单,移位于肩胛上神经是重建肩外展最佳方式,颈丛神经移位术Brunelli G自1977起应用颈丛 运动支修复臂丛根性撕脱伤,43例中,有效率(M3以上)占65%。Narakas (1988) 认为颈丛运动支移位疗效不够理想。,颈丛神经利用运动支修复腋神经或桡神经,有效率40-50%利用感觉支修复正中神经外侧头,恢复1-3指感觉肌支细小,往往需移植神经, 疗效差,部分尺神经及正中神经移位术1994年 oberlin 报道利用腋部尺神经部分束支移位治疗臂丛颈5、6根性撕脱伤1998年sleechavengvongs报道33例部分尺
13、神经束移位至肌皮神经，随访30例肱二头肌肌力达M4，仅1例无效,同侧颈7移位术手术指征 上干根性撕脱伤 膈神经损伤 中干功能健全（背阔肌） 病程短12个月 （徐建光：中华手外科杂志1999.15:151),同侧颈7移位术1996.3-199.2男 13例24-48 岁（34.1）左 8 右 5,损伤部位C5,6 根性撕脱 10例C8T1 根性撕脱 1例 C5,6+C7 部分损伤 2例,移位方式C7 前股 上干前股 11例C7 前股外侧束 下干 1例 上干后股 1例,结 果 随访一年以上8例肱二头肌肌力 4级 1例3级 4例2级 3例原背阔肌 无变化,表1 术前、术后颈7神经支配肌的肌力比较*（
14、供区）背阔肌 肱三头肌 指总伸肌 病例 术后1周 术后半年 术后1周 术后半年 术后1周 术后半年1 M3 M4 M3 M4 M4 M52 M3 M3 M3 M4 M4 M53 M3 M4 M3 M4 M3 M44 M3 M4 M4 M5 M4 M5,表2 术后三角肌、冈上肌、肱二头肌的肌力（受区） 病例 术后随访时间 三角肌 冈上下肌 肩外展 肱二头肌 1 22个月 M2 M2 450 M4 2 30个月 M2 M1 450 M4 3 24个月 M3 M3 1200 M4 4 12个月 M4 M4 1600 M4,结论 C7 提供大量动力神经纤维C7 27213膈神经 2700副神经 220
15、0肋间神经 700-800颈丛运动支 500-700,结论同侧颈7 移位是单纯上干或下干根性撕脱伤伴膈神经损伤的最佳手术方式,颈8胸1根性撕脱伤 移位方式 膈神经 肋间神经 正中神经内侧头 3.4.5,肋间神经移位术Seddon (1963) 首先采用肋间神经移位1969年Tsuyama 报道Nagano (1989) 总结159例病人190次肋间神经移位术的手术结果,有 效率达71%,手术方法神经缝合一律在手术放大镜或手术显微镜下进行平行肋间切口,切取肋间神经可超过锁骨中线在腋部进行肋间神经与受区神经的直接缝合尽量采用两根以上的肋间神经与受区神经直接缝合,肋间神经移位式 直接缝合法与主干缝合
16、: Tsuyama, 1969与运动支缝合: Wood 1992,Intercostal Nerve Transfer Author Number Year E+G% Seddon 3 1963 Tsuyama 24 1968 69 Millesi 19 1981 53 Narakas 30 1985 50 Gu 46 1992 68 Nagano 163 1995 84,神经移位与肌肉移植组合法Hara 1995, 81例,有效率56.9%指征: 病程1年, 肌萎不可逆者,带血管蒂肋间神经移植Okinaga(1999) C4,5 肌皮N (5例)与不带血管C4,5 肌皮N(6例)P0.05,
17、肋间神经以第4肋间神经为主与肌皮神经直接缝合，有效率（M3) 80%移位于正中或桡神经效果差手术简单、供区损害小，是好供区,肌皮神经肱肌肌支移位正中 神经屈指肌支解剖学研究与临床病例报告顾玉东等中华手外科杂志03年,19卷第4期,研究背景 臂丛上干损伤修复方法多、效果好膈神经上干前股84.6%副神经肩胛上80-90%肋间神经肌皮70-90%尺神经肌皮80-90%,研究背景 臂丛下干损伤修复方法少、效果差肋间神经正中50%健侧C7正中38-60%膈神经正中40-60%,解剖学研究 肌皮神经肱肌肌支来源：C5.6分支部位：肱骨中点分支状况：85%为单支型,解剖学研究 正中神经上臂中段束型特点 前1
18、/3束： 来源：C5为主支配：桡侧屈腕肌旋圆肌 中1/3束： 来源：C6为主支配：1-3指感觉 (屈指浅肌) 后1/3束.：来源：C8 T1为主支配：屈拇屈指浅深肌,病例报告 女，34岁，臂丛损伤一年6个月 诊断：臂丛下干节前损伤上中干功能正常 手术：肌皮神经肱肌支 正中神经 屈指肌支 结果：术后一天：原有屈腕及1-3指感觉正常术后一年：屈指浅肌30，屈拇指深20,颈5-胸1根性撕脱伤 移位方式膈神经 肌皮神经副神经 肩胛上神经颈丛运动支 腋神经肋间神经 桡神经健侧C7 正中神经,第一期：97. 2. 25膈神经 上干前股（肌皮神经束）副神经 肩胛上神经颈丛运动支 上干后股（腋神经束）,第二期
19、手术： 97. 4. 22健侧颈7 患侧尺神经第三期手术：97. 8. 8患侧尺神经 患侧正中神经,第四期手术： 98. 2. 10肋间神经3、4 桡神经（腋部）,结论膈神经 肌皮神经 佳 （M4）C7 尺神经 正中神经 好 （M3-4，S3）副神经 肩胛上神经 好 （M3）肋间神经 桡神经 差 （M0） 颈丛运动支 腋神经 差 （M1）,健侧颈7手术的成功 1962 1986年25年中1000余次重复中发现的变异,5=5 5+6=5+6 5+6+7=5+6 5+6+7+8=5+6+7+8 5+6+7+8+1=5+6+7+8+1,日常大量工作 重复但对重复的二种态度简单机械的重复注意重复中变异
20、,感觉恢复 E+G E+G 78% 76% (顾玉东) (Waikukul),运动恢复 E+G E+G 60% 30% (顾玉东) (Waikukul),手术方法 顾玉东 Waikukul 利用C7 后股 利用C7前股 分期手术 期 C7 尺神经 C7 尺神经 正中神经 期 尺神经,颈7 神经根运动与感觉纤维含量%前股 后股 运动 15.30.6 34.42.9 感觉 62.10.7 46.12.7,立即移位与分期手术肌张力恢复率%立即移位 分期手术(8W)65.8 84,C7移位术的提高 桥接神经的改进 带尺AV 带尺侧上副动脉临床对比: 血供；实验研究,C7 移位术的提高 C7 根的选择
21、全干、前股、后股临床对比实验研究,C7移位术的提高 C7 全干的利用中干： 桡神经+腋神经上干： 肌皮神经+正中神经下干： 正中神经+尺神经实验研究临床观察,C7 移位的提高 受区神经的选择 肌皮N、正中N、桡N运动： 桡N肌皮正中N感觉： 正中N 桡N 肌皮N,关于第期手术方式的选择顾氏提出的第期手术方式是将再生的尺神经移位于患者的受区神经，其远期总有效率（肌力M3 ）占60%庄氏提出的第期手术方式是将再生的尺神经作为动力神经与游离肌肉吻 合，其远期有效率达80%以上,C7移位术的发展 了解大脑的代偿功能患侧肢体功能大脑支配的部位及动态变化大脑支配的代樘偿机制与影响因素,通过手的研究开 辟认识脑的途径,手内部肌恢复: 哥德巴赫猜想 的实现通过手认识脑: 揭示脑的奥秘,21世纪手科学的重大使命,结束语 20世纪： 肩、肘、腕功能重建 21世纪：手功能重建,
