1、腹 部 创 伤,西京医院肝胆外科 高志清,FMMU,一、腹部创伤概述 二、腹内各脏器损伤临床特点及处理原则 三、腹部创伤主要并发症及其处理,发生率与死亡率 分类 临床特点 诊断 治疗,发生率与死亡率,发生率：腹部创伤无论在平时或战时都是较严重 的损伤。平时发生率低，战时发生率显著增高。,平时发生率低，约为全部伤员的0.4-1.8%，1960年的黄文统计93例，占同时期住院总数的0.2%，约占外科住院人数的0.4%。我院自1955.11980.4腹部创伤280例，占同期住院总人数的0.12%。战时发生率显著增高：在历次战争中，腹部创伤约占且部伤员的58%。抗美援朝战争中为6.5%。对越自卫反击战
2、中，占伤员总数的5.12%，据统计，在现代战争中腹部创伤的严重程度和发生率有增高倾向，可能是由于新武器的出现和常规武器的发展有关。,历次战争腹部创伤发生率战争 军队 损伤部位 发生率 第一次大战 (1917-1918) 德军 腹部 2.3-4.5 第二次大战(1941-1945) 苏军 腹部 3.5-4.0 解放战争（晋冀鲁豫） 我军 腹部 5.8-7.2 侵朝战争(1950-1952) 美军 腹部 6.0 侵越战争(1965-1971) 美军 腹部 7.1-14 中东战争(1973.10) 以色列 腹部 12.0 对越自卫反击战 我军云南 腹部 9.8,发生率与死亡率,死亡率：很高，虽然现代
3、外科技术的发展，后送 工具的改善等，但由于诊断和治疗的困 难，死亡率仍在1040%。多因后送工具、条件限制，后送到施行腹部手术的医疗机构晚，延误手术时机，死亡率高。,发生率与死亡率,因此，腹部创伤的治愈率取决手术救治的时间，据统计：伤后2小时获得手术治疗者其治愈率90%，伤后12小时获得手术治疗者，其治愈率25%。由于救治时间的缩短，侵越美军腹部创伤的死亡率，由第二次世界大战的24%降低到8.5%,可见及时抢救伤员的重要性。,分类,1、开放性腹部创伤战时多见，主要是火器伤；平时也可见到， 如刀伤，刺伤等。分：贯通伤、盲管伤。 2、闭合性腹部创伤平时多见，撞击、挤压、爆震，如地震（汶川地震）。,
4、临床特点,1、实质性脏器（肝、脏、胰等）损伤主要以出血性休克为主，继而出现腹膜炎，出血多少与休克程度成正比。,具体：腹痛腹胀：95-100%，痛的部位为损伤脏器恶心、呕吐腹肌痉挛压痛反跳痛：压痛明显处为脏器损伤 部位移动性浊音：内出血多，此征明显 肠鸣音减弱或消失,临床特点,2、空腔脏器（胃、肠、胆囊等）损伤,主要以腹膜炎为主，可能有原发性休克。,临床特点,2、空腔脏器（胃、肠、胆囊等）损伤,具体：除实质性损伤内的症状和体征外，尚 有一些其他症状上消化道及下消化道损伤稍有不同气腹：引起肝实音区缩小或消失,临床特点,3、两种脏器均有损伤：除出血性休克外，早期可出现腹膜炎症状休征 4、多处伤病员：
5、如脑颅、骨折、胸部伤等,诊断,1、开放性腹部损伤：诊断一般较容易，如有外伤史，有伤口流出血液、胃肠内容物，或从伤口看到脏器有损伤。主要是及时外科处理。,诊断,2、闭合性腹部损伤：,受伤史：非常重要，详细受伤史及全身详细检查，对作出正确诊断有非常大的意义，不仅能明确有无内脏损伤，而且能推断出受伤的程度及范围。 根据临床特点来判断,肛肠检查 胃管：胃液性质 X线检查：透视及照片，膈下有无游离气体，脏器影增大，腹膜后气体等 腹部诊断性穿刺及腹腔灌注；前者简单易行，准确率低，但是一种常作的检查手段，有一定诊断值价。后者较繁杂，准确率较高，腹内有50ml血液可得阳性结果, B超检查 其他特殊检查：腹部C
6、T腹腔动脉选择性造影钡剂检查消化道造影剂检查腹腔镜检查,有以下情况，应考虑有内脏损伤存在：早期有休克，特别是出血性休克；有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状，以及明显腹部压痛，肌肉紧张者；有移动性浊音，肝浊音区消失和肠鸣音减弱或消失等表现者；有吐血，尿血和便血者；直肠指诊，在直肠前壁有触痛，波动或指套上有血迹者；受伤时临床症状不明显，但以后逐渐加重。,某些病例，根据病史及一般和特殊检查，还不能明确诊断，应谨慎反复检查、观察。包括：脉搏 、腹部症状体症、血压、血象、肛指检查等，以上情况应详细记录，直到确诊为止。 最后剖腹探查：有指征但经检查不能确诊，才进行。,治疗,1、开放性腹部创伤治疗快速
7、离开受伤地点清洁伤口、止痛包扎后送，有内脏突出，用碗扣，再后送抗休克破伤风抗毒素（TAT）注射，预防破伤风后送到后方医院,治疗,2、闭合性腹部创伤治疗诊断明确，立即手术诊断未明确，必须严密观察在观察期间应采取的治疗；如输液，必要时用抗 生素等手术,麻醉：根据病情选用，硬膜外、全麻。 切口：左右腹直肌切口，正中线切口，肋缘下切口， 胸腹联合切口。 探查：迅速、准确、轻柔、不遗漏。先止血，后处理其他伤。顺序为先肝脾后胃肠、从上到下全面反复检查。,手术方法：,一、腹部创伤概述 二、腹内各脏器损伤临床特点及处理原则 三、腹部创伤主要并发症及其处理,脾脏损伤,脾脏是最易损伤的脏器，有病脾更易伤，多为直接
8、外力，左肋骨骨折，有脾损伤可能。特点：内出血及出血性休克。有些病例，约1/3，5-11天破裂，因此要注意延迟性脾破裂。,脾脏损伤,1907年Baudet首次报导脾损伤后，有的病例有一安静期，这个安静期，称Baudet潜伏期。潜伏期长短：7天以内者占50%；8-14天者占25%；30天以上者占10%；最长达2.5年。包膜下出血，特殊体征：克耳氏征（Kehr），左肩痛，深呼吸加重。贝氏征（Ballance），左上腹部实音区扩大，移动患者体位无变化。,脾脏损伤,处理原则：1、抗休克同时手术2、方法：脾切除脾部分切除脾修补脾移植3、脾血回输,肝破裂,一般肝破裂，多为外力直接作用于肝脏发生破裂。 特点：
9、内出血及出血性休克。由于有胆汁漏渗，故腹膜 炎症状较早。 处理：彻底止血，清除失活的肝组织，充分引流。,肝破裂,处理方法：裂口小，缝合。裂口大，可用大网膜填塞缝合。肝动脉结扎：应结扎肝固有动脉，也可结扎 肝动脉，甚至同时结扎门静脉分支。穿通伤（抢伤、刺伤）止血后，引流。,肝破裂,肝切除：严重肝损伤，不作规则切除，多采用 清创性切除。 纱布填塞：条件所限，无法止血时可纱布填塞，术后止血药物，抗生素，营养支持。肝血回输， 曾用6例，效果尚好。 近有用介入治疗，肝动脉栓塞治疗肝破裂。,胰腺损伤,较少见，多数有腹内其他脏器伤合并。 特点：内出血，出血性休克。由于胰液外溢，腹膜炎也较早发生。,胰腺损伤,
10、处理：小裂口，丝线缝合，引流。断裂：切除胰体尾，近端缝合关闭。胰腺颈部横断：近端关闭，远端与空肠Roux-y吻合。胰头部损伤严重：可行胰十二指肠切除，充分引流。,胆囊及胆总管损伤,单纯损伤极为少见，多为合并伤 特点：胆汁性腹膜炎 处理：胆囊伤，行切除胆总管伤，可吻合，T管引流胆管伤无法吻合，可与空肠行Roux-y吻合。,胃损伤,特点：腹膜炎，疼痛严重，腹肌板样硬 处理：缝合或部分切除缝合，特别注意胃后壁损伤。,小肠损伤,特点：肠内容流出，腹膜炎，可发生小肠多处损伤。 处理：修补缝合切除吻合,结肠损伤,特点：腹膜炎较严重 处理：破口小，缝合。破口大，修补缝合，近端插管造瘘。切除，一期吻合。外置造
11、瘘，二期手术。,结肠损伤,结肠由于血供较差，污染严重，故一期手术多可发生失败，故二期手术。在二期手术前结肠准备：饮食：无渣少渣饮食3-5天术前洗肠，清洁洗肠。口服抗生素：对需氧菌、厌氧菌都要考虑。同时给维生素K口服或注射。,结肠为闭袢性肠管，可归纳为三多一少（即大便多，细菌多，气体多，供血差为供血少）。,结肠损伤,腹膜后血肿,有时为挫伤后形成血肿，有时有血管等脏器损伤。,一、腹部创伤概述 二、腹内各脏器损伤临床特点及处理原则 三、腹部创伤主要并发症及其处理,腹腔脓肿,为腹膜炎局限的结果或引流不畅引起，可在膈下、盆腔、肠袢间。抗感染，支持治疗和切开引流。,肠瘘,为腹部创伤严重并发症。 诊断： 大瘘，有肠内容物流出，甚大便瘘出确诊。小瘘：口服骨炭末或染料；瘘口造影；胃肠钡剂造影检查。,处理方法：加强营养支持治疗水电解质平衡伤口处理：吸、堵、补,肠瘘,肠粘连、肠梗阻,预防与治疗：手术分离，抹油术效果肯定。,思考题,1、如何诊断闭合腹部创伤 2、肝、脾破裂和胃肠破裂有什么相同和不同？ 3、全身多处伤病人：在诊断腹部创伤时要注意什么问题？,提问,1、为什么结肠损伤处理中，与胃、小肠伤不同？ 2、腹部创伤分类有什么临床价值（实用价值）？ 3、诊断脾损伤时，症状体征不典型要注意什么问题？ 4、诊断腹部创伤时，那几条更重要？,谢谢,
