1、脑脊液检查 Examination of Cerebrospinal Fluid,1,1、了解脑脊液检查的适应症，检查方法。2、熟悉正常结果及临床意义；熟悉常见的脑及脑膜疾病的脑脊液特点。,2,脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF)是循环流动于脑和脊髓表面的存在于脑室与蛛网膜下腔的无色透明液体,成人约有90150ML，新生儿约1060ml。 来源：70%来自脑室系统脉络丛的超滤与分泌 30%由脑室的室管膜和蛛网膜下腔产生。 去路：蛛网膜绒毛回收入静脉。,3,脑脊液的主要功能: 1)缓冲作用2)调节颅内压作用 3)营养作用 4)维持正常pH值血脑屏障（血液与脑脊液之间）:具有
2、对某些物质选择性的通透作用，防止血液中的有害成分进入脑脊液中，对维持脑脊液成分的稳定起了重要的用。炎症、损伤、肿瘤、缺血、缺氧等原因均可致血脑屏障通透性增加，从而使脑脊液的性状和成分发生变化，通过对脑脊液的检查，可帮助神经系统疾病诊断、疗效观察和预后判断。,4,标本采集：腰椎穿刺术可得(第三、四腰椎棘突间隙) 1 测压力：压力成人0.781.76Kpa(80180mmH2O)或4050滴/分钟。压力超过200mmH2O，脑脊液量不超过2mL 2 标本采集分三只无菌管： 3 立即送检,5,脑脊液检查的适应证：1 有脑膜刺激症 2 疑有颅内出血 3 中枢神经系统恶性肿瘤 4 脱（神经）髓鞘疾病 5
3、 有头痛，昏迷，抽搐或瘫痪疑为中枢神经系统疾患者 6 中枢神经系统疾患需椎管内给药治疗者,6,脑脊液检查的禁忌证1 疑有颅内压升高的须先做眼底检查，如有明显乳头水肿，忌作腰椎穿刺，以免诱发脑疝。 2 休克、衰竭或濒危以及局部皮肤有炎症。,7,脑脊液检查项目：一般性状检查化学检查显微镜检查细菌学检查免疫学检查,8,脑脊液一般性状,1：颜色 （正常是无色透明液体） 红色：新鲜出血 如穿刺损伤（特点）, 脑出血（特点）。 陈旧出血 珠网膜下腔出血或脑出血黄色：陈旧性出血,（HBHBO2） 胆红素增高（血清256 mol/L或脑脊液8.6mol/L)蛋白质增高(1.5g/L):多见于肿瘤引起的椎管阻塞
4、。乳白色： 化脓性脑膜炎微绿色：细菌性脑膜炎（铜绿色假单胞菌等）褐色或黑色：脑膜黑色素瘤等,9,2.透明度 (与细胞数量多少有关)正常: 清晰透明病毒性脑膜炎: 微混 细胞轻度增加 结脑: 毛玻璃样 细胞中度增加化脓性脑膜炎: 白色混浊 细胞极度增加,10,3.凝固物 有炎症渗出时因纤维蛋白原及细胞数增加可形成凝块/薄膜 (如化脑，结脑)。（正常脑脊液不含纤维蛋白原，放置24小时不形成凝块/薄膜 ）化脑:1-2小时形成凝快结脑:12-24小时形成薄膜蛛网膜下腔阻塞:（蛋白含量15g/L)可形成黄色胶冻状,11,脑脊液化学检查,蛋白质检查：由于血脑屏障的作用，脑脊液蛋白含量甚微，不到血浆蛋白的1
5、%，主要是清蛋白。定性试验(Pandy试验) ：方法：饱和石炭酸试验结果：阴性/弱阳性定量试验（生物碱邻苯三酚红比浊法）成人腰椎：0.2-0.45g/L,12,增高临床意义：(1)神经系统病变使血脑屏障通透性增加： 如脑膜炎（三种）、脑出血、代谢性疾病、药物中毒等。 (2)脑脊液循环障碍： 如脑肿瘤或椎管梗阻。 (3)鞘内免疫球蛋白合成增多：如Guillain_Barre综合症、胶原血管病等（可出现脑脊液中蛋白-细胞分离现象）,13,葡萄糖检查 ：含量约为血糖的60%。受血糖浓度、 血脑屏障通透性及脑脊液中糖酵解速度的影响。正常成人：2.5-4.5mmol/L（脑脊液/血浆0.3-0.9）降低
6、：（2.25mmol/L)：化脓性脑膜炎显著降低或缺如（敏感性55%）；结核性脑膜炎、脑膜白血病、低血糖。增高：病毒性神经系统感染、脑出血或糖尿病等,14,氯化物 腰椎： 120-130mmol/L（为维持渗透压平衡较血浆高20%。）降低： 结核性脑膜炎(最明显，102mmol/L)、 化脓性脑膜炎轻度减少、非中枢系统疾病如呕吐、腹泻、脱水等引起血氯减低时。增高：主要见于肾功能不全、尿毒症、呼吸性碱 中毒,15,脑脊液酶学检查,LDH 340u/L 增高: 细菌感染.肿瘤.脱髓鞘病变.脑血管病变意义：1 鉴别细菌性与病毒性脑膜炎2 脑外伤与脑血管疾病的鉴别3 肿瘤.脱髓鞘病变的治疗效果观察,1
7、6,AST 520u/L增高:脑血管病变.感染.脑肿瘤.脱髓鞘病变.外伤CK(CK-BB) 0.940.26u/L增高:化脓性感染.结核性感染.脑血管病变.肿瘤ADA 08u/L增高:结核性脑膜炎可明显增高。,17,显微镜检查,细胞计数与有核细胞分类正常：无红细胞 ，少许白细胞 WBC：成人(0-8)106/L增多：中枢神经系统感染 ：化脑.结脑.病脑.隐球菌性脑膜炎.肿瘤： 如脑膜白血病脑寄生虫病 ： 以嗜酸细胞为主脑室和珠网膜下腔出血 ： 红细胞增多白细胞增多,18,19,细菌学检查,化脓性脑膜炎 可找到革兰氏染色G+球菌结核性脑膜炎 薄膜抗酸染色阳性隐球菌脑膜炎 涂片墨汁染色隐球菌阳性,
8、20,免疫学检查,免疫球蛋白检测IgG：0.010.04g/L IgA：0.0010.006g/LIgM：0.000110.00022g/L意义： IgG 多发性硬化,亚急性硬化性全脑炎,结核性脑膜炎梅毒性脑膜炎 IgA 各种脑膜炎,脑血管病变 IgM 新近感染,脑肿瘤,多发性硬化（正常脑脊液中无）,21,抗结核抗体（IgG）： 脑脊液血清 ： 结脑单克隆抗体技术 ： 癌细胞,22,脑脊液特殊蛋白测定,髓鞘碱性蛋白（MBP）：是组成神经髓鞘的主要蛋白，占30%。MBP测定是反映神经系统有无实质性损伤，特别是髓鞘脱失的诊断指标，对多发性硬化症（MS）的急性期最敏感（100%） 微管相关蛋白（ta
9、u蛋白）（cut-off为375ng/L)是阿尔茨海默病的生物学标志物，早期到 晚期其脑脊液tau蛋白水平均增高。,23,常见脑及脑膜疾病的脑脊液特点,24,25,脑脊液检查的临床应用,CNS感染性疾病的诊断及鉴别 脑血管疾病的诊断及鉴别 脑部肿瘤的诊断 CNS疾病的治疗及观察,26,第二节：浆膜腔积液检查,胸腔,腹腔,心包腔统称浆膜腔有少量液体,起润滑作用若多量液体贮留,称浆膜腔积液,27,积液的产生与分类正常人浆膜腔内少量液体来自壁浆膜毛细血管内的血浆滤出，并通过脏浆膜的淋巴管和小静脉的回吸收，当液体的产生与回吸收不平衡时，引起积液。根据浆膜腔积液的产生原因和性质不同，将其分为漏出液和渗出
10、液两大类。,28,漏出液,非炎性积液原因:1.血浆胶体渗透压降低（低蛋白血症）2.毛细血管内流体静脉压升高（肺心病等）3.淋巴管阻塞（丝虫、肿瘤）（往往是多腔积液）,29,渗出液,炎性积液：炎症时由于细菌毒素、组织缺氧及炎症介质作用使血管内皮细胞受损,导致血管通透性增加,以致血液中大分子物质渗出血管壁。原因：1.感染性疾病 如结核性胸膜炎,化脓性胸膜炎2.非感染性疾病 如外伤,免疫性疾病,肿瘤。（多表现为单腔积液）,30,检测项目,一般性状 颜色 、透明度 、 比重 、 凝固性 化学检测 粘蛋白定性试验(Rivalta test) 、 蛋白定量 葡萄糖测定 、 乳酸测定 、 LDH 显微镜检测
11、 细胞计数 细胞分类 脱落细胞寄生虫 细菌学检测 革兰氏染色 抗酸染色,31,一般性状,颜色：漏出液多为淡黄色；渗出液病因不同有不同的颜色。红色血性积液：恶性肿瘤，急性结核性等。黄色脓性积液：化脓性感染。绿色积液：铜绿色假单胞菌感染。乳白色积液：真性乳糜液；假性乳糜液。,32,透明度漏出液多为清晰透明；渗出液因含有大量细胞或细菌而呈不同程度浑浊。乳糜液因含有大量脂肪而浑浊外观。比重漏出液比重多在1.018以下，渗出液多在1.018以上。,33,凝固性漏出液纤维蛋白少，不易凝固；渗出液因含有纤维蛋白，细菌及组织裂解产物易凝固或凝快。（但在检查中大多已加抗凝剂，凝固性不再重要）,34,化学检测,1
12、 Rivalta test原理：浆膜上皮细胞在炎症反应刺激下分泌粘蛋白量增加，其等电点为35，因此可以在稀醋酸溶液中析出，产生白色沉淀。意义：漏出液隐性；渗出液阳性。,35,2、蛋白定量检查漏出液常30g/L；2530g/L，则难以判明其性质。在蛋白电泳时漏出液的大分子蛋白比例低于血浆，而清蛋白比例相对较高。但渗出液蛋白电泳谱与血浆相似，其中大分子蛋白质显著高于漏出液,36,3、葡萄糖测定漏出液与血糖接近；渗出液不同程度减低。其中化脓性积液明显减低，甚至无糖。 4、乳酸测定感染性与非感染性渗出液鉴别。10mmol/L时高度怀疑细菌感染。,37,5、ADA ：红细胞与T淋巴细胞中含量最丰富。 2
13、145U/L 。 45U/L常为结核性胸膜炎 6、LDH及同工酶：化脓性可1000U/L； 胸液/血清LDH0.6为渗出液；癌性胸液LDH2升高为主, 良性胸液LDH4,LDH5 7、淀粉酶： 见于胰腺病变 8、 LZM： 胸液LZM65mg/L可能恶性, 80mg/L可能结核性. 9、 透明质酸： 8mg/L,间皮瘤可能; 10、酸性磷酸酶： 前列腺癌转移,38,显微镜检查,1、细胞计数漏出液常100/L;渗出液常500/L. 2、细胞分类漏出液以淋巴及间皮细胞为主。渗出液病因不同可见到不同细胞增多。（N、L、EO、间皮细胞、肿瘤细胞增多） 3、脱落细胞学检查找肿瘤细胞,39,分类时重视异常
14、细胞,1：涂片方法的改进2：尾部阳性率高3：提高识别形态能力,40,41,42,脓胸,43,44,免疫学检查,CEA:正常515ug/L.胸液1015ug/L,胸液/血清1可能恶性, T淋巴细胞亚群: 恶性胸液CD3,CD4,CD8绝对数外周血 PCR和核酸探针技术:诊断病原微生物引起的感染性积液,45,其他,细菌学检查经皮针刺胸膜活检术:原因不明尤其是滲出性积液内窥镜检查:如胸腔镜检查,直接,准确,安全,可进行一定的治疗,46,漏出液和渗出液的鉴别,47,鉴别 漏出液 渗出液原因 非炎症 炎症,肿瘤,化学/物理刺激 外观 淡黄 血性,脓性,乳糜性 透明度 透明/微混 浑浊 比重 1.018 凝固 不凝 能自凝 Rivalta试验 (-) (+) 蛋白定量 25g/L 葡萄糖 与血糖相近 50010 /L 细胞分类 淋巴,间皮细胞 粒细胞/淋巴细胞(视病因) 细菌学 阴性 可找到病原菌 积液/血清总蛋白 0.5 积液/血清LDH 0.6 LDH 200IU,48,练习：,一：下列哪种疾病的积液一般为渗出性？ A：细菌感染 B：充血性心功能不全 C：重度营养不良 D：重度贫血 E：晚期肝硬化二：鉴别感染性与非感染性浆膜积液较好的试验是： A：PH测定 B：粘蛋白试验 C: LDH测定 D:蛋白定量 E:乳酸测定,49,
