1、胃食管反流病,Gastroesophageal Reflux Disease,胃食管反流病的临床表现,徐某，男，65岁 1月前开始出现反酸、胃灼热、进食后明显，伴胸骨后不适感。夜间可被返流的“酸水”呛醒。 近7天反酸、胃灼热症状逐渐加重，伴胸骨后疼痛，咳嗽、咳痰、痰为黄色粘痰、气短。,临床表现,一、典型症状烧心和反酸是本病最常见的症状。,一、典型症状 二、非典型症状吞咽疼痛和吞咽困难,临床表现,一、典型症状 二、非典型症状 其他 咽喉炎（声嘶、异物感等）、咳嗽、哮喘等。,临床表现,正常食道解剖,定 义,GERD,定 义,GERD :胃十二指肠内容物反流入食管而引起的烧心、反酸等症状，可引起反流
2、性食管炎，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。,发病情况,胃食管反流病是常见的消化道疾病，西方国家患病率为10%20%。我国患病率有逐年上升的趋势，胃食管反流病的患病率为5%10%，反流性食管炎接近2%。,病因和发病机制,抗反流防御机制包括抗反流屏障食管下括约肌【LES】膈肌脚膈食管韧带食管与胃底间的锐角【His角】）,病因和发病机制,抗反流防御机制, 食管抗反流屏障减弱静息时LES为高压区(1030mmHg),病因和发病机制, 食管抗反流屏障减弱 胃肠激素胆囊收缩素胰高血糖素血管活性肠肽,病因和发病机制, 食管抗反流屏障减弱 胃肠激素 腹内压增高 高脂饮食 药物,病因和发病机制,食管裂孔疝,
3、病因和发病机制,抗反流防御机制食管对反流物的清除黏膜对反流攻击作用的抵抗力。,病因和发病机制, 食管黏膜屏障功能下降,长期饮酒、吸烟、浓茶和抑郁,食管黏膜屏障破坏，不能抵御 盐酸、胃蛋白酶等物质的侵袭。,在食管抗反流作用下降的基础上，反流入食管的胃十二指肠内容物（胃酸和胃蛋白酶）可引起食管黏膜损害。 胃液pH4时（正常PH 0.9-1.5)，胃蛋白酶具有水解活性，引起食管炎。,二、反流物对食管黏膜的破坏作用,病因和发病机制,病因和发病机制,十二指肠液反流时，非结合型胆盐和胰酶可造成食管黏膜损害，称为碱性反流性食管炎 三、食管以外的组织损害 可引起咽喉炎、肺炎或哮喘。,病因和发病机制,碱性反流性
4、食管炎食管以外的组织损害,病 理,食管鳞状上皮增生； 黏膜固有层乳头向上皮腔面延伸； 上皮层内中性粒细胞和淋巴细胞浸润； 黏膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化； 胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。,Barrett食管：食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替,实验室和其他检查,一、食管镜检查能直接观察食管黏膜病变的形态、范围和程度，也可取活组织作病理学检查。 内镜下可见食管黏膜炎症性改变的称为反流性食管炎。 大部分有胃食管反流病症状的病人，内镜检查无反流性食管炎的表现，称为内镜阴性的胃食管反流病,实验室和其他检查,一、食管镜检查反流性食管炎胃食管反流病,实验室和
5、其他检查,内镜下反流性食管炎分级（洛杉矶分级法）： 正常：食管黏膜无破损； A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm; B级: 一个或一个以上食管黏膜破损, 长径大于5mm，但无融合性病变；,实验室和其他检查,C级：黏膜破损有融合，但小于75的食管周径； D级：黏膜破损有融合，至少达到75的食管周径。,食管炎 B级,食管炎 D级,实验室和其他检查,一、食管镜检查 二、24小时食管pH测定,一、食管镜检查 二、24小时食管pH测定 三、食管吞钡X线检查 诊断反流性食管炎敏感性不高，轻型病人常无阳性发现。,实验室和其他检查,一、食管镜检查 二、24小时食管pH测定 三、食管吞钡X线检查 四
6、、食管滴酸试验(Bernstein试验),实验室和其他检查,四、食管滴酸试验(Bernstein试验)患者取坐位，插入鼻胃管。顶端距鼻孔3035cm。先以1012ml/min速度滴注生理盐水，持续1015min，再滴注0.1N盐酸,若滴酸过程中有胸骨后烧灼感活疼痛，随即改注生理盐水，若症状缓解为阳性反应，提示有食管炎。,实验室和其他检查,一、食管镜检查 二、24小时食管pH测定 三、食管吞钡X线检查 四、食管滴酸试验 五、食管测压检查压力6mmHg易导致反流。,实验室和其他检查,并发症,一、上消化道出血反流性食管炎者，因食管黏膜糜烂及溃疡可导致上消化道出血。临床表现：呕血和（或）黑便及不同程度
7、的缺铁性贫血 二、食管狭窄 食管炎反复发作纤维组织增生瘢痕狭窄,并发症,一、上消化道出血临床表现：呕血和（或）黑便缺铁性贫血,并发症,一、上消化道出血 二、食管狭窄 食管炎反复发作纤维组织增生瘢痕狭窄,并发症,三、Barrett食管食管黏膜修复过程中，正常的食管磷状上皮被化生的柱状上皮取代。其腺癌的发生率比正常人高3050倍，是食管腺癌的主要癌前病变。,并发症,一、上消化道出血 二、食管狭窄 三、Barrett食管腺癌的发生率比正常人高3050倍，是食管腺癌的主要癌前病变。,诊断与鉴别诊断,临床症状 实验室及其辅助检查 辅助检查示食管下段红色条样糜烂带，最长直径5mm，不融合。,鉴别诊断： 食
8、管炎（霉菌性食管炎、药物性食管炎等） 消化性溃疡、消化不良 胆道疾患 贲门失弛缓症 食管癌相鉴别。,诊断与鉴别诊断,胸痛：心源性或非心源性胸痛 支气管哮喘,诊断与鉴别诊断,治 疗,治疗原则：控制症状、治疗食管炎、减少复发和防治并发症。,一、一般治疗 抬高床头1020cm。 避免餐后平卧和睡前23小时内进食。 避免进食辛辣刺激性食品，应以低脂、高蛋白和高纤维素饮食为主。 戒烟忌酒。 避免能降低LES压的药物，如抗胆碱能药（阿托品）、多巴胺受体激动剂、钙通道阻滞剂等。,治 疗,一、一般治疗,治 疗,一、一般治疗 二、药物治疗1. 抑酸药质子泵抑制剂（PPI） 组胺H2受体拮抗剂（H2RA）,治 疗
9、,2.抗酸药 氢氧化铝或氢氧化镁 3.促胃动力药 吗丁啉、西沙比利等可增加LES压，改善食管蠕动功能和促进胃排空，主要适用于轻、中度胃食管反流病病人。,治 疗,2.抗酸药 氢氧化铝或氢氧化镁 3.促胃动力药 吗丁啉、西沙比利,治 疗,GERD复发 反流性食管炎并发食管溃疡、食管狭窄 Barrett食管者应给予维持治疗以PPI疗效最佳。,治 疗,三、抗反流手术治疗 一般采用不同术式的胃底折叠术，合并食管裂孔疝修补术。 抗反流手术的适应证： （1）内科治疗无效，但不能长期服用PPI； （2）与反流有关的咽喉炎、哮喘持续存在，内科治疗无效。,治 疗,三、抗反流手术治疗 抗反流手术的适应证： （1）内科治疗无效，不能长期服用PPI； （2）与反流有关的咽喉炎、哮喘持续存在，内科治疗无效。,治 疗,四、并发症的治疗1食管狭窄内镜下食管扩张术，严重者需手术治疗。,治 疗,四、并发症的治疗1食管狭窄内镜下食管扩张术，严重者需手术治疗。,治 疗,2Barrett食管(1)PPI治疗及长程维持治疗；(2)有指征者可行抗反流手术；(3)内镜下APC或电凝清除；(4)重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。,治 疗,
