1、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识简介,由“缺血性卒中/短暂性脑缺血缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查专家组”撰写载于中华内科杂志2012年第51卷第5期第410-413页,云南省中医院 林亚明,由脑或视网膜局灶性缺血引起、不伴急性脑梗死的短暂性神经功能障碍称为短暂性脑缺血发作（TIA）【】。而一旦发生中枢神经系统组织的梗死被定义为缺血性卒中）【】。,缺血性卒中/TIA是病因高度异质性的疾病，譬如心脏疾病、颅内或颅外动脉自身疾病以及血液系统疾病等，可经过多种机制引起多种临床表现。已有研究提示，大动脉粥样硬化可能是我国住院卒中患者最重要的病因【】
2、。,现代神经影像的发展使大动脉粥样硬化可被及时发现并且准确评估，但是，在我国的卒中临床实践中，很多大动脉粥样硬化性卒中患者并没有得到基于血管影像评估的治疗。,据此，本刊编委会组织全国神经科专家制定了关于临床缺血性卒中/TIA患者的颅内/外动脉粥样硬化性病变的影像检查的共识性意见。,缺血性卒中/短暂性脑缺血发作患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识内容,一、脑动脉粥样硬化性病变导致缺血性卒中 /TIA的病理生理机制,与卒中相关的颅外动脉的粥样硬化，好发于主动脉弓、颈内动脉起始处、椎动脉起始处和锁骨下动脉起始处；颅内动脉粥样硬化则好发生于大脑中动脉、颈内动脉虹吸段、椎动脉颅内段、基底动脉和大脑后动脉
3、起始处。,动脉粥样硬化的基本损害是大、中型动脉内膜局部呈斑块状增厚，由于动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化【】。,动脉粥样硬化的进展是一个动态的过程，从内中膜增厚、粥样斑块形成、血管重塑、斑块内出血和斑块破裂、斑块表面或腔内血栓形成、斑块体积间断增加至最终形成重度狭窄和（或）破裂及血栓形成【】。,动脉粥样硬化斑块有稳定和易损（不稳定）斑块两类。 易损斑块指的是所有倾向于血栓形成和迅速进展成为罪 犯病变的斑块【】。,颈动脉易损斑块的病理特点主要包括薄的和（或）破裂的纤维帽、大脂质核心、斑块表面溃疡和血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润等【】。管腔狭窄、大脂质核心以及斑块内新生血
4、管形成可能是颅内动脉易损斑块的病理特点【】。,血栓形成多发生在血管壁，也可在血管内。损伤血管的表面和易损斑块破裂可继发血栓形成1,血管显著狭窄会继发血栓形成（狭窄处存在涡流和湍流）；狭窄后的血管局部扩张也易于导致血栓形成（局部扩张处血流缓慢，在系统性低灌注时，可能更易导致血栓形成）。,在颅外动脉粥样硬化性病变中，导致卒中的主要发病机制是动脉粥样硬化性斑块表面形成的血栓、胆固醇结晶等斑块内成分脱落造成的动脉到动脉栓塞、重度狭窄导致的远端低灌注以及上述因素的共同作用11-12 。,在颅内动脉粥样硬化性病变中，除上述发病机制之外，该动脉斑块延伸或血栓形成堵塞了颅内动脉发出的穿支动脉也是导致脑梗死的重
5、要发病机制13-14。,二、影像诊断工具及其特点,对缺血性卒中/TIA患者，应尽早进行颅内、外动脉的动脉粥样硬化评估，可供选择的影像学方法包括：颈部血管彩色超声、经颅多普勒超声（transcranial Doppler，）、经胸壁超声、经食管心脏超声（transesophageal echocardiogram，）、血管成像（CT angiography，）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，）及数字减影血管造影（digital subtraction angiography，）等。,、 超声检查,超声检查是动脉粥样硬化常用的检查手段，具有无创、廉价
6、的特点。 但其诊断的准确性则很大程度地依赖于操作者的技术水平。,颈部血管彩色超声颈部血管彩色超声（主要探测颈动脉颅外段、椎动脉颅外段和锁骨下动脉）具有血管影像和血流动力学分析的功能，可观察的指标包括： 动脉管径 动脉管壁 血流速度和频谱等。,颈动脉彩色超声不仅可以判断血管的狭窄和闭塞。 还可以对动脉粥样斑块的成分做出初步识别15-16。 在欧美国家的部分医学中心，颈动脉彩色超声技术已被直接用于颈动脉内膜剥脱术（carotid endorectomy，）患者的筛选17。,TCD不能观察血管腔和血管壁的形态学，但通过探测颅内、外动脉血流速度和频谱，对的动脉狭窄或闭塞以及侧支循环建立情况进行评估，具
7、有无创、操作简便、重复性好等优点18。,的主要局限性： 部分患者颞窗的穿透能力差而影响数据采集。 另外，微栓子监测是近年来发展起来的技术，被认为是目前能唯一活体观察栓子的手段，现已在治疗试验中用于评价抗血小板药物的疗效20。,微栓子监测是近年来发展起来的技术，被认为是目前能唯一活体观察栓子的手段，现已在治疗试验中用于评价抗血小板药物的疗效20。,TEETEE是将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查其深部结构.避免了胸壁、肺气等因素的干扰，故可显示出清晰的图像21。TEE是探测主动脉弓粥样硬化的重要手段，但是会因相关操作引起患者不适22。,可以很好地显示脑血管的病变。 常用的评估方法是
8、： 时间飞跃法（ time of flight，） 增强（contrast enhanced MRA,）。,对于脑血管，三维序列（ ）应用更广泛，该序列利用血液流入增强效应，不用对比剂即实现了血管影像的显示。其缺点则为会因过度估计狭窄病变造成假阳性诊断23。,CE-MRACE-MRA是通过静脉内注射对比剂使血液信号增强获取血管的影像，该技术主要用于颈动脉的检查，近年来也应用于颅内血管的成像。,与3D TOF MRA 相比，CE-MRA减少了成像时间，可同时颅、内外血管成像，更清晰地观察狭窄后的血管节段，并且可轻微提高严重狭窄诊断的敏感度和特异度23-25。,高分辨MRI高分辨MRI(High
9、resolution MRI,HR-MRI )是近年来发展起来的动脉管壁的成像方法，该技术可以很好地评价管腔内径、管腔外径、斑块形态及斑块的成分（脂核、出血、薄或破裂的纤维帽），与组织病理学发现的符合度很高，因此可以准确的评价斑块的负荷和稳定性。,对于颈动脉斑块的成像，通常采用四个基本序列。即： 双翻转（Double IR） T1加权 T2加权 质子密度加权（PWI）TOF 28,颅内动脉管壁目前多采用3T场强的MRI完成成像，它可以对颅内动脉粥样斑块进行成像，具有很好的可重复性29 ，但其临床应用还需要进一步研究。,3.CT成像,多排CT是近年来越来越广泛使用的技术。与普通CT相比，多排CT
10、的成像速度有数十倍甚至几十倍的提高；在软件方面，强大的三维后处理功能可以非常清楚地显示血管影像，对血管的狭窄、闭塞、动脉瘤甚至动静脉畸形的显示可以很好地满足临床需求30。,CTA是经静脉团注法注入对比剂，在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到高峰时的时间内，进行快速的薄层容积扫描，扫描数据经过特殊方法重建后显示血管的数字化立体影像31。,优点： CTA是无创性技术，与血管造影比较，不需要动脉插管。 所得图像为立体影像，可从任意角度观察，结合原始图像可观察血管腔外结构，评价血管病变同周围结构的关系。 操作简单快捷，费用少。,缺点： CTA分辨率相对较低。 细小血管显示不如血管造影31。,4.DSA,
11、迄今为止，DSA仍然是血管狭窄诊断的金标准32 。,通常，DSA取正位和侧位两个角度成像，但对于复杂的血管病变需要旋转角度才能获得准确诊断。,近年来，通过软件进行图像重建，可进行三维旋转的DSA已经应用于临床，该技术对于动脉夹层或动脉瘤病变可获得更佳的成像效果33-34。,优点：与CTA和MRA相比，DSA的优势是可以动态的观察并且评价颅内、颅外侧支循环，它是进一步外科干预和神经介入治疗的基础。,缺点： 随着无创脑血管影像的发展，DSA的有创性（1%的围手术期并发症）限制了它作为一线诊断工具的应用35。 对于造影剂过敏、严重肾功能损伤和终末期肾病患者不宜采用DSA。,三、不同部位病变的不同诊断
12、方法的特点与比较,（一）颈部动脉粥样硬化病变,颈部动脉（包括颈动脉、椎动脉和锁骨下动脉）的狭窄和闭塞评估，是所有缺血性卒中/TIA患者必须进行检查的项目。,从费用-效果比的角度看，颈部动脉彩色超声是首选的筛查方法，与金标准DSA对比，对颈动脉狭窄/闭塞筛查的敏感度达88%、特异度达76%36。 但对于操作者有一定的要求，缺乏经验的操作者会有误诊或漏诊的可能。,CTA是一个很好的诊断颈部血管的方法，一次头颈部动脉检查（主动脉弓水平至颅顶）CT扫描时间仅需49 s，可以非常清晰地显示主动脉弓水平及以上全部动脉。,优点：CTA可以非常清晰地显示主动脉弓水平及以上全部动脉。对于颈动脉狭窄的诊断，准确度
13、基本可与DSA媲美（敏感度 80%、特异度90%）37。,CE-MRA也是一种选择，可以从各个角度旋转观察颈部动脉，但过度估计的现象有时会影响确诊（敏感度达92%、特异度达62%）38。,在颈动脉斑块稳定性的评价方面，颈动脉彩色超声、TCD、CTA或HR-MRI都是可供选择的手段39-41,相比较而言，HR-MRI能够显示其他检查不能提供的信息，对斑块内出血和脂质核心判断尤为准确42。对于症状性的轻度狭窄，HR-MRI有可能对于病因学的建立有帮助43。,近年来，CEA和颈动脉血管成形和支架植入术(CAS)已逐渐成为症状性颈动脉高度狭窄的重要治疗手段。对于有手术指征的患者，可以考虑进行DSA的检
14、查，为进一步治疗奠定基础。,共识意见： 1所有缺血性卒中/TIA患者都应接受颈部动脉粥样硬化病变的检查。 2颈动脉彩色超声可以作为颈动脉粥样硬化的影像筛查工具。 3颈动脉彩色超声、CTA 、CE-MRA都可以对颈部动脉粥样硬化病变做出诊断，联合其中的两种可以提高诊断的准确性。,4HR-MRI可以对颈动脉粥样硬化斑块的成分做出较准确的评价。 5对于无创性影像不能确诊的患者，以及有颈动脉内膜剥脱术或介入治疗指征的患者，可以考虑进行DSA检查。 6在有条件的医院，可开展TCD微栓子监测（此条也适合颅内动脉粥样硬化病变和主动脉弓粥样硬化病变）。,（二）颅内动脉粥样硬化病变,颅内动脉粥样硬化是包括中国人
15、在内的亚洲人群缺血性卒中/TIA的重要病因3-4,44，因而对所有的卒中/TIA患者都要重点地开展颅内动脉粥样硬化病变的评估。,TCD是可以用于颅内动脉狭窄筛查的方法，其操作规范和诊断标准已经相对成熟并在国际上发表45。TCD诊断超过50%的血流动力学性狭窄具有理想的敏感度和特异度(前循环分别为70%90%和90%95%，后循环分别为50%80%和80%96%）18。,另外，在卒中的急性期到慢性期，颅内动脉狭窄度是一个变化的过程，TCD可以作为观察颅内血管动态改变的主要工具46-47。,常规TOF MRA（诊断颅内动脉狭窄的敏感度和特异度可高于90%）48和CTA（诊断颅内动脉狭窄的敏感度为7
16、8%100%，特异度为82%100 %）48-50也是临床上常用的诊断颅内血管狭窄的手段。,在患者的颞窗差而TCD的探测不满意或者TCD探测结果需要确认时，MRA和CTA的评价是必要的。对于TCD技术力量不足的医院，MRA和CTA则是首选的筛选颅内动脉病变的检查。,当TCD、MRA和CTA中的两种影像的结果有不一致时，要充分考虑各项检查的局限性和成像时间的差异对结果的影响，有时需要引入第3种无创检查手段或DSA来进一步确认。,除了少部分颅内动脉夹层的患者外，DSA一般不作为颅内动脉评价的一线诊断手段。,近年来，颅内动脉闭塞性疾病的介入治疗逐渐兴起，其有效性仍待进一步研究51。在颅内介入技术尚不
17、成熟的医院，不建议应用DSA对患者进行评价。,颅内动脉HR-MRI的可行性已经得到证实29，52，部分常规MRA没有探测到的粥样硬化病变可以被发现29，故而可用于一些隐源性卒中的病因学筛查53。,共识意见： 1.所有缺血性卒中/TIA患者都应接受颅内动脉粥样硬化病变的检查。 2.TCD可以对50%的颅内动脉狭窄进行筛查（但不能确定导致狭窄的原因），具有良好的费用-效果比。,3.TCD、MRA和CTA都可以对颅内动脉狭窄性病变及其侧支循环做出评估；联合TCD、MRA和CTA中的两种可以对颅内动脉狭窄性病变得出更为准确的评估。 4.DSA一般不作为颅内动脉狭窄的一线诊断工具，只适用于无创性影像工具
18、不能确诊或考虑施行进一步有创性治疗的患者。,（三）主动脉弓粥样硬化病变,以往，主动脉弓的粥样硬化病变不是常规临床评估的内容，但近年来越来越受到重视，尤其对于一些隐源性卒中患者，主动脉弓的病变常常是致病的原因54。,对于没有颅内/外动脉狭窄、无心源性栓子证据、且非穿支动脉病变的患者，要积极地开展主动脉弓病变的筛查14,54。,最常用的、也是费用-效果比最好的筛查方法是超声（包括经胸壁超声和TEE）。有经验的超声操作者可以准确的探测主动脉弓粥样硬化病变，其中斑块厚度4mm、可移动斑块成分（多数为附壁血栓）是重要易损标志55-56。在临床实践中，经胸壁超声和TEE应结合使用56。,CTA是另外一种评
19、价手段，它可以评价分析斑块的体积或面积，分析斑块的形态，是否有溃疡，还可以分析斑块的成分，如钙化斑块、软斑块和混杂斑块等57。近年来，MRI影像技术也逐渐用来观察主动脉弓的病变58。,共识意见： 1.对隐源性卒中/TIA的患者要常规进行主动脉弓动脉粥样硬化的检查。 2.超声检查（经胸壁超声和TEE结合）是目前临床上常用的筛查和诊断主动脉弓粥样硬化手段。此外，可以考虑使用CTA和MRI进行诊断。,总 结,应高度重视并且选取适当的影像学手段对缺血性卒中/TIA患者进行颅内及颅外动脉粥样硬化的评估。 在我国，各个地区和各级医院要根据自身的硬件设备和技术水平来选择影像评估手段。 对于由于条件限制而不能准确诊断的患者，要考虑转诊到上一级医院。20120818,谢 谢！,
