1、从老年高血压治疗的现代观点 看左旋氨氯地平的临床地位,中国医学科学院阜外心血管病医院 张宇清,心肌梗死,心衰,终末心脑肾病,斑块硬化,器官损害,高血压 高脂血症 糖尿病,冠心病,心脏重构,高血压,内皮功能紊乱,高血压的危害与降压治疗的益处,JAMA. 1970;213:1143-1152,高血压 何时治疗? 如何治疗?,从高血压进展到心血管病,无症状期,正常高值血压(高血压前期),明确的高血压,亚临床症状期,蛋白尿 肾动脉硬化,左室肥厚,视网膜病变 损伤,肾功能不全,冠心病心绞痛,心脏收缩功能 舒张功能不全,AF 心律失常,TIA,ESRD,AMI,CHF,VT/VF,脑卒中,死亡,症状期,多
2、症状 终末期疾病,靶器官疾病,高血压前期,高血压+器官损害,高血压+临床疾病,疾病进展10-15年,心血管危险,用药数目,年轻人,高血压 脂质紊乱 糖调节异常 无靶器官损坏 无心血管疾病,老年人,心血管疾病 CHD/CHF 脑卒中/TIA 痴呆 肾脏疾病 疾病恶化 死亡,靶器官损害 LVH 血管结构损害 收缩期高血压 左室舒张功能不全 脑小血管病变 微量白蛋白尿/eGFR,从代谢综合征 到糖尿病,药物治疗,+/-,+/-,+/-,高血压治疗策略研究的主要进展,治疗益处及获益的主要来源(why)血压目标水平(what)治疗方案(which)优化、简化治疗对象(who),降压治疗的获益源于血压的降
3、低 why?,-10,-4,-21,CVD,CHD,卒中,-40,-30,-20,-10,0,-18,-22,-38,CVD,CHD,卒中,-40,-30,-20,-10,0,-22,-20,-28,CVD,CHD,卒中,-40,-30,-20,-10,0,-21,-16,-39,CVD,CHD,卒中,-40,-30,-20,-10,0,降压治疗可减少心血管事件,BPLTTG, Arch Int Med 2005,利尿剂/阻滞剂 vs 安慰剂,ACEI vs 安慰剂,钙拮抗剂 vs 安慰剂,ARB vs 其他药物,* P0.05, 有统计学意义, BP (mmHg),-10-12/-5-6,-
4、5/-2, BP (mmHg),-8/-4,-3/-2,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,%,%,%,%,BP Lowering Trialists Collaboration. Lancet 2003,降压达标与CVD危险降低的相关性,血压目标水平 What?,2007 ESH/ESC指南血压阈值/目标值 (mmHg),普通高血压 人群140/90140/90,阈值: 目标值:,血压控制更严格心血管保护作用更强的证据,更严格的BP较低的BP目标值 较低的BP阈值,糖尿病,脑卒中,冠状动脉疾病,蛋白尿,心力衰竭,SBP,糖尿病从 UKPDS 到 ADVANCE, 130 /80 mm
5、Hg,高血压合并冠心病患者 的降压治疗,130/80,缺血性心脏病心衰,130/80,STEMI,不稳定性心绞痛或NSTEMI,130/80 or 120/80,稳定性心绞痛,not 60 mm Hg,slowly,130/80,合并冠心病危险因素,特别注意,降压速度,降压治疗目标血压(mm Hg),冠心病不同阶段,Rosendorff C et al. Circulation 2007.,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,not 60 mm Hg,slowly,slowly,slowly,slowly,130/80 or 120/80,Relati
6、ve risk (95% CI) of development of ESRD for blood pressure categories in men and women,Tozawa et al. Hypertension 2003; 41:1341-1345, 130 /80 mmHg,2007 ESH/ESC指南血压阈值/目标值 (mmHg),普通高血压 (HT)人群140/90140/90,高危患者 (CAD/脑血管疾病/ 糖尿病/肾功能不全)130/85130/80,阈值 目标值,不同的BP阈值/目标值与总的CV危险相关,高血压病的治疗原则,Giuseppe Mancia, Co-
7、Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,治疗对象的新扩展Who?,老年及老老年高血压的治疗,血压、年龄与冠心病死亡率,Lancet 2002,360:1903 (100万人群资料分析),Cause Age at Number of Of death risk(years) deathsStroke 40-49 414 0.36 (0.32-0.40)50-59 1372 0.38 (0.35-0.40)60-69 2939 0.43 (0.41-0.45)70-79 4327
8、0.50 (0.48-0.52)80-89 2636 0.67 (0.63-0.71)IHD 40-49 1322 0.49 (0.45-0.53)50-59 5594 0.50 (0.49-0.52)60-69 10450 0.54 (0.53-0.55)70-79 10852 0.60 (0.58-0.61)80-89 5649 0.67 (0.64-0.70)Other 40-49 386 0.43 (0.38-0.48) vascular 50-59 1377 0.50 (0.47-0.54)60-69 2549 0.53 (0.51-0.56)70-79 3227 0.64 (0.6
9、1-0.67)80-89 2251 0.70 (0.65-0.75),usual SBP (115 mmHg),Hazard ratio (95% CI) for 20 mmHg Lower usual systolic blood pressure,Lancet 2002,360:1903,收缩压20mmHg差值对心血管危险影响,Hazard ratio (95% CI),舒张压10mmHg差值对心血管危险影响,usual DBP (75 mmHg),Hazard ratio (95% CI) for 10 mmHg Lower usual diastolic blood pressure,
10、Hazard ratio (95% CI),130,180,140,150,160,170,64,64,67,69,67,66,65,Age(yr),SBP(mmHg),CASE-J,PROGRESS,INSIGHT,HOPE,ALLHAT,VALUE,PATE-HT,164,147 #,173,139 #,146 #,154 #,151 #,134,133,138,135,134,138,141,# 包括入组时已接受降压治疗者,近年高血压研究(老年亚组)达到的收缩压水平,高血压治疗策略研究的主要进展,治疗益处及获益的主要来源(why)血压目标水平(what)治疗方案(which)优化、简化治
11、疗对象(who),血压140/90mmHg高危患者,HYVET: 血压改变,SBP,DBP,- 14.5 mmHg,- 29.5 mmHg,平均随访2.1年 血压降低15/6 mmHg,- 6.8 mmHg,-12.9 mmHg,血压达标率: 治疗组 48.5% 安慰剂组 19.9% (P0.001),致死非致死卒中,全因死亡,心血管死亡,卒中死亡,减少各种事件,HYVET: 对当前降压治疗策略的重要影响,为高龄老年高血压降压目标值的确立提供参考血压控制目标值150/80mmHg降压速度应该相对较平缓,避免体位性低血压,老年高血压的临床特点: 收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 容易发生体位
12、性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存,并发症多,老年高血压的诊断与治疗 中国专家共识,老年高血压的诊断与治疗2008中国专家共识,老年高血压治疗,需要提高达标率 需要选择长效药物 可以控制夜间高负荷血压以及凌晨高血压 需要平稳降压 以减少血压的波动, 延缓器官的损伤,依从性,副作用少,耐受性好服用简便(一天一次)价格适中,更适合中国高血压患者,平均血压变化,(mmHg),诊所血压 常规测量时间,动态血压,给药,老年人易发的血压波动及疾病,Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.,Early morning blood p
13、ressure surge,6:00,0:00,12:00,18:00,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 per h),Stroke (n=1,167),Myocardial infarction (n=2,999),Time of day,心肌缺血发生的时间与分钟,高血压治疗 趋于: 合理性、有效性、安全性,纠正异常血压节律及波动,减少器官损害、保护血管、心脏的功能,降低心脑血管事件,CCB:中国人群使用最多的降压药种类,ims chpa 2007q2 mat,
14、香港,大陆,台湾,我国不同学科高血压药物 的使用情况,0,20,40,60,80,55,55,47,43,41,50,48,35,26,25,38,31,20,21,21,CCB,CCB,CCB,ACEI,ACEI,ACEI,ARB,ARB,ARB,B-B,B-B,B-B,D,D,D,%,心内科,内分泌科,肾内科,CCB,ACEI,ARB,B-B,利尿剂,治疗高血压的药物中CCB是一类基础的重要的降压药物,目标血压150/80 mmHg,安慰剂,安慰剂,+,安慰剂,+,安慰剂,吲达帕胺缓释片1.5mg,+,+,培哚普利 4mg,CCB以及CCB的联合方案?,培哚普利 2mg,日本老年高血压指南
15、: 无并发症的老年高血压患者的治疗流程,Hypertens Res 2003; 26: 136,改善生活方式,长效CCB,ACEI或ARB,低剂量利尿剂,ACEI 或ARB,低剂量 利尿剂,长效 CCB,低剂量 利尿剂,长效 CCB,ACEI 或ARB,长效CCB+ACEI或ARB+低剂量利尿剂,或,或,或,或,或,第一步 (如果降压不充分或不耐受建议可以转换其它药物治疗) (2-3个月或以上)第二步 (2-3个月或以上)第三步,日本老年高血压指南: 伴并发症的老年高血压患者的治疗选择,Hypertens Res 2003; 26: 136,:合适的选择;:谨慎应用;:禁忌应用。,2007 E
16、SH/ESC指南推荐 钙拮抗剂的强适应证,二氢吡啶类: 单纯收缩期高血压(老年人) 心绞痛 左心室肥厚 颈动脉/冠脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压患者,维拉帕米/地尔硫卓: 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速,Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87,NS,ACEI,受体 阻滞剂,CCB,利尿剂,Am J Hypentens 2001,14:241.,降压,CCB降压幅度最大 最为基础的降压药物,SBP mmHg,5,10,15,NS,P0.005,第一代: 传统的 (多次给药) 维拉帕米、地尔硫卓 硝苯地平、非洛地平、伊拉地平、尼
17、卡地平、尼群地平,第二代: 改良释放 (每日一次两次) 维拉帕米SR、硝苯地平 XL/GITS、非洛地平 ER 尼尔硫卓CD、伊拉地平 CR,钙通道阻滞剂的分类,Messerli FH. Am J Hypertens 2002; 15: S94-S97,ims chpa 2007q2 mat,我国CCB的份额比较,氨氯地平,硝苯地平,非洛地平,氨氯地平作为现代经典CCB 在临床高血压患者治疗中的作用,氨氯地平对不同人群 收缩期高血压的降低作用,-17.5,-23.9,-24.3,中青年,在黑人,在60岁的老年人,Reductions in systolic BP*,SBP,SBP,SBP,Re
18、ductions in systolic BP (mm Hg),0,-20,-30,-10,Mean Change in sitting SBP,氨氯地平(n=86),-24,HCTZ (n=98),SBP,SBP,P0.001baseline,-33,-5,-15,-25,-35,轻、中度高血压,Reduction in systolic BP (mm Hg),氨氯地平(n=97),-19,-13,氯沙坦(n=93),Systolic BP,Systolic BP,P=0.001,氨氯地平与氯沙坦比较,Reduction in systolic BP (mm Hg),氨氯地平与ACEI/AR
19、B比较 老年高血压,氨氯地平,-27,SBP,SBP,0,-20,-10,-30,-16,-19,SBP,P=0.008,ACEI,ARB,P=NS,Hypertension杂志2006年9月刊最新荟萃分析: 降低 脑卒中,氨氯地平显著优于其他降压药物,Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,氨氯地平是手性降压药,由左旋体和右旋体以1:1的比例构成的消旋化合物; 左旋氨氯地平的降压活性是右旋体的1000多倍,是消旋体的2倍; 2.5mg左旋氨氯地平与5mg氨氯地平的降压疗效相当,同时副作用大幅减少。,氨氯地平的有效成分左旋
20、氨氯地平,J. Med. Chem., 1986, 29,1696-1702.,左旋氨氯地平与其他CCB是否具有一致的有效性和安全性,药物对比 Meta分析对左旋氨氯地平与其他降压药物有效性和安全性的分析,中国循证医学杂志,2008,8(7):543-550,施慧达与其他降压药物 有效性和安全性的Meta分析,共纳入17项研究(n=1509)研究药物组:施慧达对照组的药物: 硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平缓释片、尼群地平以及缬沙坦、氯沙坦等9种临床上常用的抗高血压药物。治疗周期:8W,中国循证医学杂志,2008,8(7):543-550,有效性Meta分析 (n=1509),施慧达组: 有
21、效例数:665例 有效率:87.27,对照组: 有效例数:618例 有效率:82.73%,中国循证医学杂志,2008,8(7):543-550,有效性Meta分析(n=1509),有利于施慧达组,有利于对照组,中国循证医学杂志,2008,8(7):543-550,安全性Meta分析 (n=1509),施慧达组: 不良反应例数:74例 事件发生率: 9.66,对照组: 不良反应例数:114例 事件发生率: 15.08 ,中国循证医学杂志,2008,8(7):543-550,安全性Meta分析(n=1509),有利于施慧达组,有利于对照组,中国循证医学杂志,2008,8(7):543-550,结
22、论:,施慧达治疗轻、中度原发性高血压的疗效与其他药物差别具有统计学意义,且安全性也较高,使用施慧达能够降低发生不良事件的风险。,中国循证医学杂志,2008,8(7):543-550,施慧达的内皮保护作用,能够打破内皮功能障碍和高血压的恶性循环,对于血管内皮细胞的保护和内皮功能的改善具有至关重要的作用。 具有不完全依赖于血压降低的血管内皮功能改善作用。,一氧化氮(NO):引起平滑肌松弛; 内皮素(ET):内源性收缩因子,具有强大的缩血管作用; 前列腺素(PGI2):引起平滑肌松弛。,内皮细胞分泌的主要血管活性物质,三种介质间的平衡维持正常的血管张力,一旦这种平衡被打破,将会导致一系列心血管的病理
23、生理过程。,对颈动脉内膜中层厚度的干预作用,施慧达(2.55.0mg)和氨氯地平(5.010.0mg)在治疗32周后, 均可逆转高血压患者的颈总动脉内中膜增厚,中国厂矿医学2007年6月第20卷第3期,施慧达的内皮保护作用,对血管内皮功能的影响(n=50),中西医结合心脑血管病杂志2007年10月第5卷第10期,施慧达能抑制内皮细胞合成血浆内皮素, 增加NO的分泌,调节ET和NO平衡的功能,施慧达的内皮保护作用,施慧达的内皮保护作用,不完全依赖于血压降低的血管内皮改善功能,小 结,CCB是我国高血压患者常用的降压药物,施慧达(苯磺酸左旋氨氯地平)的有效性、安全性,通过我国的循证医学证据已经证实。它作为一种国产的具有自主知识产权的CCB类的降压药,已在我国的高血压治疗中发挥了巨大的作用。,