1、介入放射学在妇产科疾病中应用 苏州大学附属第一医院介入科 朱晓黎 MD&PHD,基本概念：以影像诊断学为基础，并在影像设备导向下，利用穿刺针、导管、导丝和其他介入器材，对一些疾病进行治疗或取得组织学、细菌学、生理和生化材料进行诊断的学科。 专业特点：临床与医学影像，微创诊疗，与内科、外科并列为三大治疗学之一。 基本内容：血管内介入（TAITAEPTA取异物术TIPSFilter静脉通道)、非血管内介入（穿刺引流术穿刺活检术消融术再通术粒子植入术）,介入放射学简介,Procedures Performed,Angiography Angioplasty w/ vascular stenting
2、Embolization Thrombolysis Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) Endovenous ablation of varicosities Uterine fibroid embolization Vascular access procedures,Percutaneous Biopsies Vertebroplasty(osteoporosis ) Biliary drainage and stenting Fallopian tube catherization Gastrostomy tube i
3、nsertion Nephrostomy(Urinary tract obstruction) Cryotherapy MR guided biopsies Radiofrequency ablations of tumors,And many more,IR TECHNIQUES,Interventional radiology operating theater.,神经血管介入 外周血管介入 综合介入,2012卫生部出台介入诊疗技术管理规范,2007年 卫生部出台心血管介入诊疗技术管理规范,外周血管介入是指在医学影像设备引导下，经血管穿刺途径对除颅内血管和心脏冠状血管以外的其他血管进行诊断
4、或者治疗的技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术。,2012卫生部介入诊疗技术管理规范,外周血管介入 一级手术 主动脉造影术 四肢动脉造影术 腹腔干、肝、脾动脉造影术 二级手术 透视下深静脉穿刺置管术 选择性脏器动脉造影术及药物灌注,2012卫生部介入诊疗技术管理规范,三级手术 除颅内血管、心脏冠状血管、肺动脉、支气管动脉外的动脉栓塞术（止血为目的） 精索、卵巢静脉曲张硬化、栓塞术 盆腔静脉曲张硬化、栓塞术 四级手术 动、静脉药盒植入术,综合介入 是指除神经血管介入、心血管介入和外周血管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要包括对非血管疾病和肿瘤进行诊断和治疗的介入技术。 非血
5、管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊断和治疗的技术； 肿瘤介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊断和治疗的技术。,2012卫生部介入诊疗技术管理规范,综合介入 一级手术 一般动静脉造影术和其他部位插管造影术 一般部位的经皮穿刺活检术 腹腔置管引流术 中心静脉置管术 胃十二指肠营养管置入术 各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术 经皮瘤内注药术 二级手术 各部位肿瘤化疗灌注术 输卵管再通术 经皮注射无水酒精治疗肿瘤术 透视下金属异物取出术,2012卫生部介入诊疗技术管理规范,三级手术 宫外孕介入治疗术 精索静脉/卵巢静脉曲张硬化
6、栓塞术 外周动脉/静脉栓塞术 心血管内异物取出术 经皮穿刺肿瘤物理消融术（射频/微波/激光/冷冻） 肿瘤栓塞术 四级手术 经皮血管药盒置入术 各部位肿瘤的放射性粒子植入术 肿瘤相关的血管支架植入术,盆腔大出血：产后出血、异位妊娠、疤痕子宫、人（药）流后、肿瘤出血、医源性损伤 妇科良性疾病：子宫肌瘤、腺肌症、卵巢囊肿 妇科恶性肿瘤：子宫癌、卵巢癌、绒癌 功能相关性疾病：输卵管阻塞、盆腔淤血综合征,应用范围,一、盆腔大出血 概念: 24h出血量800ml 特点：发展迅速，常危及生命，占因出血死亡疾病的40% 病因: 产科出血： 产道撕裂、胎盘残留、宫缩乏力、疤痕子宫 异位妊娠 人工流产术后出血 妇
7、科恶性肿瘤出血 5. 妇产科手术医源性出血等,动脉造影表现 1.动脉期造影剂的外溢和聚集,动脉后期更为明显 2.部分可见血管推移征像 3.休克患者可见血管收缩变细 4.部分可未见造影剂的外溢和聚集 5.恶性肿瘤:上述表现+血管增粗、迂曲、粗细不均、紊乱、 血管湖、肿瘤染色、动静脉瘘 6.外伤性出血:动脉中断,常规治疗 1.药物治疗 2.外科手术治疗 (1)双侧髂内动脉结扎术:失败率及复发率高 (2)若妇产科出血,另可行单双侧子宫动脉结扎术 缺点: 危险性大,操作复杂耗时,并发症多,介入治疗 1.历史:1973年Ring 经导管栓塞治疗盆腔大出血 2.优点:最有效的治疗手段简便、高效、创伤小、适
8、应证广 3.机制: 造影并栓塞(立即和永久)栓塞材料不宜用液体材料,常用导管,1 用一根导管可进两侧髂内动脉. 2 导管头端有不透X射线标记点,可清楚地判断头端位置. 3 在导管的折返点亦有不透X射线标记点. 4 管身是5F,而头端是4F. 5 导管的最大流量为12cc/秒/1200psi.,罗伯特子宫动脉导管,栓 塞 材 料,明胶海绵,明胶海绵是临床目前应用最多最广的栓塞材料 主要特点： 无毒，无抗原性； 来源充沛，价格低廉，制备简单，适 用于各种血管水平的栓塞； 具有一定的可压缩性和再膨胀性，易于注射，栓塞作用可靠； 通常1至3周在体内被吸收； 大多数情况下被作为暂时性血管闭塞材料使用。,
9、GLUTIN SPONGE,不锈钢圈,主要特点： 钢圈尾部或四周有织带状物； 放置后一般不发生移位； 良好的X线下显影性能。 栓塞机制： 机械性栓塞； 织物引起的局部异物反应。 栓塞作用： 为中央型栓塞材料，易建立侧支循环。可用于AVF、Aneurysm血流再分布、大血管出血、大静脉曲张,栓 塞 材 料,弹簧钢圈 （STEEL COIL）,聚乙烯泡沫醇（ polyethylene alcohol ， PVA）,主要特点： 是一种海绵，但在体内不被吸收；摩察系数较明胶海绵高； 无毒，组织相容性好； 独特的可压缩性和弹性记忆功能，目前的聚乙烯醇颗粒具有通过比颗粒直径更小的血管时变形通过的能力，且通
10、过后可恢复原形，这种优异性能拓宽了聚乙烯醇的临床前景。,栓 塞 材 料,PVA&Embosphere,适应证: 各种原因所致的产后大出血 妇科肿瘤所致大出血 人流、药流后所致大出血 盆腔术后大出血 盆腔器官血管性病变所致出血 前置胎盘 相对禁忌证：碘过敏者,并发症 发生率 67% (1) 栓塞后综合症 (2) 误栓:最常见为臀上动脉、偶有下肢动脉 (3) 盆腔脏器的缺血坏死,子宫动脉破裂型，且血管呈葡萄珠样表现,晚期产后出血子宫切口愈合不良,晚期产后出血子宫切口愈合不良,子宫动脉破裂型，髂内吻合支异常丰富,晚期产后出血子宫后壁小肌瘤,胎盘残留型,晚期产后出血产后感染,动脉晚期可见造影剂弥漫溢入
11、宫腔,早期产后出血阔韧带血肿,子宫动脉破裂型,早期产后出血宫缩乏力型,造影剂弥漫溢入宫腔，脏支血管变细,葡萄胎清宫术后假性动脉瘤形成,异位妊娠 发病部位: 壶腹部 5560%峡部 2025%伞端 17%间质部 24%,一、病因 1.慢性输卵管炎 2.输卵管发育异常或功能异常 3.宫内节育器放置后 4.输卵管手术后 5.盆腔子宫内膜异位症 6.孕卵的游走 二、病理 孕卵直接侵入输卵管肌层，绒毛侵及肌壁 微血管出血包膜流产、破裂、继发妊娠、停经,三、临床表现 1. 急性宫外孕 2/3病例 (1)症状：腹痛停经史阴道流血失血性休克 (2)体征 休克症状，体温38度 腹部检查：出血 盆腔检查阴道后穹隆
12、饱满触痛，宫颈举痛,陈旧性宫外孕 阴道不规则出血，阵发性腹痛，附件肿块及低热 四、诊断 症状辅检 1.后穹隆穿刺 2.妊娠试验 早期方法 3.超诊断 准确率7094% 4.腹腔镜检查 早期病例及诊断困难者 5.子宫内膜病理检查 排除宫内妊娠,五、鉴别诊断 宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转 六、常规治疗 1.手术治疗 输卵管切除术 2.保守性药物治疗 (1)氨甲蝶呤 主要药物 肌注，静脉，动脉或直接注射 (2)其他 前列腺素，PGF2,KCL,天花粉,七、介入治疗 原理：介入方法下应用药物局部抑制或杀死滋养细胞 方式：经阴道路径经动脉途径 1.经阴道插管输卵管胚囊内注射药物 (
13、1)适应证及禁忌证,适应证 未破裂型输卵管妊娠 破裂型或流产型，无明显贫血和休克 输卵管妊娠伴严重内科疾患 血尿-hCG5000IU/L B超提示宫旁或附件混合性包块5cm,盆腔液性暗区3cm,并排除宫内妊娠,禁忌证 输卵管妊娠出现明显症状 破裂型输卵管妊娠出现休克前或休克症状 B超显示胎心搏动或附件包块cm 血尿-hCG10000IU/L 严重心血管疾病或严重肝肾功能障碍 凝血机制障碍 对局麻药、造影剂过敏 不再要求生育或拒绝药物治疗者,(2)治疗方法 器械： 输卵管再通全套材料 操作方法 同输卵管再通 输卵管妊娠的线造影表现 局部增粗膨大，充盈缺损 (3)并发症和不良反应 导丝及导管穿透子
14、宫或输卵管 注药治疗中输卵管破例 一过性腹痛 MTX局部用药极少出现不良反应,(4)疗效评价 Risquez 1993 40例 成功率86% 2.经子宫动脉插管药物灌注与栓塞 (1)治疗机制 输卵管的动脉由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的伞支互相吻合并发出2030支小分支分布于管壁，输卵管妊娠胚主要接受来自上述动脉供养。子宫动脉的输卵管支承担了输卵管85%以上的供血量。因此，子宫动脉是输卵管内异位妊娠的主要供养动脉，这便是经子宫动脉途径介入治疗的基础。,(2)适应证及禁忌证 与经阴道插管输卵管胚囊内注射药物基本相同 (3)治疗方法 操作方法 子宫动脉灌注栓塞MTX 25100mg或5-Fu栓塞材
15、料 明胶海棉颗粒 造影表现 型 输卵管支增粗迂曲，未见明显供血动脉，实质期可见小片状染色 型 输卵管支增粗迂曲，可见明显供血动脉，实质期可见明显染色,不良反应及处理 A腹痛：严密监测生命体征下镇痛 B发热 C局部用药较少出现不良反应 (4)疗效 近1000例早期妊娠 有效率100% 介入治疗应个体化用药,3.两种治疗方法的比较与选择 有学者主张首选子宫动脉插管法 (1)符合人体病理生理要求 (2)符合血液药代动力学 (3)栓塞延长药物作用时间，同时止血 宫颈部妊娠 栓塞保守治疗 伞部妊娠 疗效不肯定,宫外孕终止妊娠,妇科恶性肿瘤,介入治疗,动脉内化疗栓塞术 1.治疗机制： A 栓塞肿瘤营养血管
16、B 提高局部药物浓度 2.适应证 (1)术前辅助化疗 (2)手术或放疗后复发的姑息性治疗 (3)根治性治疗:恶性滋养细胞肿瘤 (4)妇科恶性肿瘤所致出血及放疗所致出血 (5)妇科恶性肿瘤所致的动静脉瘘,3.禁忌证 (1)严重心肝肾功能障碍 (2)白细胞3109/L (3)碘过敏者 (4)严重凝血障碍者,4、治疗方法 (1)药物选择原则 抗癌药物必须有效 药物以原型起作用 剂量依赖型 抗癌作用快而强 (2)联合用药原则 一种细胞周期特异性药物与两种非细胞周期特异性药物,(3)栓塞材料 明胶海绵颗粒 载药微球 PVA颗粒、碘油乳剂(4)灌注方法 持续动脉灌注 大剂量单次冲击灌注:常用 2/3先灌注
17、,另加1/3量混以栓塞,5. 不良反应和并发症 (1) 栓塞后综合症 (2) 恶心呕吐、食欲不振和乏力 (3) 骨髓抑制 (4) 肾功能损害、出血性膀胱炎和血便 (5) 皮肤硬结色素沉着臀部外阴疼痛和皮肤溃烂 (6) 异位栓塞 (7) 较严重并发症： 盆腔脏器坏死穿孔、下肢动脉血栓、神经损害,6. 疗效 中晚期宫颈癌 4680% 卵巢癌 46.6%85.7% 目前观察限于近期疗效且小样本,缺乏远期观察,POST-EMB,PRE-EMB,子宫癌TACE,POST-EMB,卵巢癌术前OACE,PRE-EMB,POST-EMB,恶性滋养细胞癌TACE,PRE-EMB,POST-EMB,放射性粒子植入
18、,125粒子组织间近距离放射治疗的优势在于既能最大限度地降低对正常组织的损伤，又能杀灭肿瘤细胞，从而能达到治疗肿瘤的目的。 与外放疗相比，125粒子组织间植入治疗肿瘤，具有持续性低剂量率放疗的特点，避免了对邻近器官的严重损伤，使放疗的毒副反应大大减轻。 对女性盆壁复发的肿瘤患者进行永久性放射粒子植入治疗，症状持续缓解率高达70%,妇科良性肿瘤,子宫肌瘤 好发年龄: 3540岁 发病率: 411% 发病机制 确切病因不明 目前研究认为A单发 肌瘤母细胞增殖B多发 7、12、14染色体异常C肌瘤发生发展 局部雌孕激素升高,常规治疗 原则: 患者年龄、生育要求、症状肌瘤大小等情况全面考虑 1.保守治
19、疗 随访观察 A适用于子宫大小小于妊娠12周,月经正常,无压迫症状者B近绝经期妇女 药物治疗 促性腺激素释放激素拮抗剂 2.手术切除 A传统: 肌瘤剔除术、子宫次全切除术、子宫全切除术B腹腔镜、宫腔镜,介入治疗 历史: 法国 Ravina 1993年 子宫动脉栓塞 疗效: 与手术切除效果相当 优点: 创伤小,疗效肯定,保留子宫 1.子宫肌瘤的血供 单侧或双侧子宫动脉供血 2.治疗机制 栓塞造成肌瘤内部缺血坏死,3.适应证与禁忌证 (1)适应证: 有症状 年龄2758岁 出凝血功能正常 绝经前患者 血红蛋白58g/L 肌瘤大小10100mm 肌瘤数目1个的粘膜下肌间或浆膜下肌瘤 药物治疗失败者
20、手术复发者,(2)禁忌证 带蒂浆膜下肌瘤 寄生性肌瘤 继发性阔韧带内肌瘤 无症状性肌瘤 出凝血时间异常者 盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变,4.治疗方法 (1)栓塞材料 PVA或Embosphere100700um 永久性栓塞平阳霉素+碘油(2)术后处理 止痛 麻醉剂+非甾体类解热镇痛药自控静脉止痛泵持续硬膜外镇痛抗生素,5.并发症及处理 (1)盆腔疼痛及继发的痛性痉挛 100% (2)栓塞后综合症征 11% (3)上消化道出血、恶心呕吐 2% (4)阴道不规则流血 术后1天,持续34d (5)手术操作并发症 动脉夹层及血栓形成 (6)术后中期并发症 A 盆腔间隙性疼痛 3周2月B 发热 6周C 子宫
21、内膜炎及子宫积脓D 卵巢功能衰竭的闭经 (7)死亡率 0.07%,6.疗效 (1)月经过多 3月6年观察 84%94%纠正 (2)子宫肿块伴随症状 316月观察 81%94%缓解 (3)肌瘤体积变化 3月 肌瘤减少48%50% 子宫24%65%1年 肌瘤减少78%; 子宫50% (4)对生育的影响 较少 (5)术后恢复情况 10d恢复正常生活 (6)肌瘤术后复发 存在可能,7.优缺点 (1)优点 安全、有效、简单、方便、损伤小保留子宫临床症状改善治疗多发肌瘤的优势 (2)缺点 长期疗效？,子宫腺肌症 适应证 ：无绝对禁忌证，凡是诊断明确，3个月以上 药物治疗效果不佳的患者、不愿意妇科手术切除的
22、病人均可作为介入治疗适应证。 禁忌证：妇科炎症较大未控制者，疑有子宫腺肌病 恶变者，造影剂过敏者视为相对禁忌证。,子宫肌瘤栓塞,PRE-EMB,POST-EMB,输卵管阻塞 一、病因 1. 一般性输卵管炎症 最常见 2. 结核性输卵管炎症 3. 子宫内膜异位症 4. 子宫粘膜下肌瘤 5. 子宫腔内节育器 6. 输卵管发育异常,二、临床表现 不孕 三、诊断 不孕患者,男方无异常,女方有排卵,可作输卵管通畅试验 四、常规治疗 输卵管内注射药液 肾上腺皮质激素糜蛋白酶抗生素月经干净后23d,1次/ 23d,直至排卵期前,连续23个周期 (2) 输卵管成形术,五、介入治疗 1.原理及概论 选择性输卵管
23、造影及再通术机制: 机械冲刷 2.适应证与禁忌证 (1)适应证 各段输卵管阻塞均可试行选择性输卵管造影、通液 间质部至壶峡交界部阻塞可试行输卵管再通术 常规子宫输卵管造影因宫颈太松而未能完成者,(2)禁忌证 壶腹远端伞端阻塞者 子宫角部严重闭塞、结扎输卵管吻合再通术后再阻塞,结核性输卵管阻塞 严重心力衰竭,活动性肺结核 碘过敏者 生殖器炎症急性发作者 发热或月经期,3.治疗方法 (1)术前准备 时间月经干净后37d 碘过敏试验 血常规及出凝血时间 宫腔通液 阅读病史,(2)操作方法 真空同轴导管子宫输卵管造影装置造影法Cook公司三种同轴导管 9F、5.5F、3F 导丝 0.035in、0.0
24、15in真空帽造影及再通方法 改良简易同轴导管装置行输卵管造影造影及再通法,4.疗效评价 Rosch 25例 插管成功率 子宫角部 94% 再通率 近端阻塞96%;壶腹中段33% 同济医科大学 插管成功率 92% 价值: (1)有助于对输卵管阻塞的部位、程度和性质的判断 (2)使部分阻塞的输卵管得以再通 (3)可进行选择性输卵管通液,提高通液治疗的疗效 (4)有希望开展输卵管内选择性人工授精,提高受孕率,5 并发症 (1)输卵管穿孔 (2)肌壁、淋巴显影 操作轻柔 (3)静脉逆流 (4)腹痛出血 25d (5)感染 术后抗生素,卵巢囊肿 卵巢囊肿为妇科常见病、多发病，近年来随着超声介入技术的不
25、断发展，介入CT或超声治疗卵巢囊肿在临床的应用越来越广泛。 CT、超声引导下进行介入治疗能够精确定位囊肿所在部位、形态大小、内部回声及其与周围脏器的关系，保证手术的安全性。 同时，介入治疗作为一种微创手术疗法，对患者的创伤小，术后恢复快，能够显著缩短患者的住院时间，降低医疗费用，且操作简便，患者和医师均易接受。,盆腔淤血综合征 又称卵巢静脉综合征，是引起妇科盆腔疼痛的重要原因之一 主要临床表现：范围广泛的慢性疼痛、极度的疲劳感和某些神经衰弱的症状。其中以慢性下腹部疼痛、低位腰痛、快感不快、极度的疲劳感、白带过多和痛经为最常见。 传统疗效不佳，介入治疗（卵巢静脉栓塞术）疗效确切,盆腔静脉淤血综合征,Thank you for your attention!,
