1、心肺复苏2011中国专家共识解读,各位同仁：,下午好！,心肺复苏2011中国专家共识解读主讲：郑永恭 主任医师,厦门市同安区中医医院,基础生命支持,高级生命支持,SCA后综合管理,结论,5,3,4,概述,1,2,目录,5,厦门市同安区中医医院,据统计我国心脏性猝死（SCD）每年54.4万例，即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5%，高质量心肺复苏对于心脏骤停（SCA）的救治至关重要。为此，中华医学会心血管病学分会专家组在系统性回顾询证医学证据的基础上，经认真讨论并参考2010年美国心脏学会心肺复苏和心血管急症救治指南和欧洲复苏委员会心肺复苏指南制定了本共识。,前言,厦门市同安区中医医院,BLS,
2、厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,CPR，主要包括基础生命支持（BLS）和高级心血管生命支持（ACLS）。,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,新版心肺复苏与心血管急救指南新变化,BLS,厦门市同安区中医医院,CPR流程：从“A-B-C” 到 “C-A-B”,对于成人和儿科患者（除新生儿外），基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”（开放气道、人工通气、胸外按压） 变成了“C-A-B”（胸外按压、开放气道、人工通气），以减少从识别心脏骤停患者到初次按压的时间。
3、而对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为窒息导致，复苏程序仍应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。,BLS,厦门市同安区中医医院,五、成人心脏骤停最主要原因是致命性心律失常， 循环支持比呼吸支持更重要。,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,几个数字的变化1、胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次”2、按压深度由2005年的4-5cm改为“成人至少5cm或胸廓前后径的 1/3 ”，“婴幼儿、儿童至少胸廓前后径1/3” 。3、人工呼吸频率不变，按压与呼吸比不变，仍为30:2。4、强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者
4、要求对A-B-C改变为“C-A-B”即胸外按压、开放气道和人工呼吸。5、除颤能量不变，但更强调CPR。6、肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品。7、维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%。8、血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖。9、强化按压的重要性，减少按压中断，尽可能将每次中断控制在10s以内。,BLS,厦门市同安区中医医院,简化BLS：删除了“看、听和感觉”程序,在BLS时，完成“看、听和感觉”的过程需要花费时间，得到的结果也可能与实际情况不符。指南强调，对无意识、无呼吸或无正常呼吸的成人患者快速激活急救反应系统，即刻开始胸外按压。 在“C-A
5、-B”CPR复苏顺序中，单人施救者在检查是否发生心脏骤停的同时即完成了对呼吸的快速检查，在进行30次胸外按压后，开放患者气道后进行2次人工呼吸。,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：幼儿至少2.53.5厘米，婴儿至少1.52.5厘米。 按压频率：每分钟至少100次。,BLS,婴幼儿胸外心脏按
6、压方法,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,BLS,厦门市同安区中医医院,高级心血管生命支持（ACLS）,良好的BLS是ACLS的基础。 ACLS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括； 1，人工气道的建立、机械通气。 2，循环辅助仪器、药物和液体的应用。 3，电除颤。 4，病情和疗效评估。 5，复苏后脏器功能的维持等。,ACLS,厦门市同安区中医医院,高级生命支持流程,（1）气道管理：可使用二
7、氧化碳波形图定量分析和监测来判断气管插管位置和复苏效果的效果； 口咽气道在心肺复苏早期时可替代气管插管气道管理； 已不再推荐心脏骤停患者常规人工通气时使用气管环状软骨压迫的方法。,ACLS,厦门市同安区中医医院,ACLS,厦门市同安区中医医院,由于CPR期间肺处于低灌注状态，人工通气时应避免过度通气，以避免气血比例失调。建立气道的方法包括气囊-面罩、口咽通气管、鼻咽通气管和气管插管等。SCA期间气道管理的最佳方法要根据施救者经验和患者具体情况而定，应权衡气管插管的利弊。,高级生命支持流程,ACLS,厦门市同安区中医医院,紧急气管插管的指征：a,对无意识的患者不能用气囊-面罩提供充足的通气.b,
8、气道保护反射丧失。,高级生命支持流程,ACLS,厦门市同安区中医医院,建立人工气道期间应避免长时间中断胸外按压。气管插管后每分钟给予通气8-10次，成人CPR时的潮气量约需500-600ml（6-7ml/kg），气道建立后的短时间内可给予100%纯氧。,高级生命支持流程,ACLS,厦门市同安区中医医院,气管插管后有条件可应用CO2波形图确定气管插管的位置，并根据呼出气体中CO2分压值判断CPR的质量和自主循环是否恢复。,高级生命支持流程,ACLS,厦门市同安区中医医院,高级生命支持流程,（2）心律失常治疗：对有症状心律失常干预方法作了重要改变。 在安全性和潜在疗效新证据的基础上，腺苷可考虑用于
9、稳定、单一宽QRS波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治疗。 对有症状或不稳定心动过缓阿托品治疗无效时，推荐静脉注射（IV）变时激动剂可替代体外起搏，同样具有治疗效果。,ACLS,厦门市同安区中医医院,SCA由四种心律引起：室颤、无脉性室性心动过速（简称室速）、无脉性电活动和心室停搏。 致SCA心律失常的处理：1、室颤/无脉性室速：抢救人员应立即用除颤器给予一次电击，能量双相波为200J，单相波为360J。前-侧位是首选的电极位置。在准备除颤器时不要停止CRP的操作，这一点十分重要。2、无脉性电活动/心室停搏：应给予肾上腺素或血管加压素，不推荐使用阿托品。,高级生命支持流程,ACLS,厦门市同
10、安区中医医院,在ACLS期间，在至少2分钟CPR和1次电除颤后每3-5分钟应经静脉或骨髓腔注射一次1mg肾上腺素。递增肾上腺素剂量的方法不能提高患者的存活率。 与肾上腺素相比，其他备选的血管活性药（去甲肾上腺素、去氧肾上腺素）并不能提高存活率。,高级生命支持流程,ACLS,厦门市同安区中医医院,胺碘酮可以用于对CPR、除颤和血管活性药治疗无反应的室颤或无脉性室速。首剂量为300mg（或5mg/kg）经静脉注射，用20ml的5%葡萄糖溶液稀释后快速推注，随后电除颤1次，如仍未转复，可于10-15分钟后再次应用150mg，如需要可以重复6-8次。在首个24小时内使用维持剂量，开始6小时内1mg/m
11、im，后18小时为0.5mg/min，总量不超过2.0-2.2g。药物应用不应干扰CPR和电除颤的进行。,高级生命支持流程,ACLS,厦门市同安区中医医院,药物治疗：证据缺乏、有待探索,血管活性药 在CPR期间广泛应用血管活性药的证据主要来自动物实验，尚无安慰剂对照研究证明肾上腺素或加压素的长期益处。 肾上腺素：作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的肾上腺素能效应，可在CPR期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每35分钟应
12、用肾上腺素1mg。若患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。 加压素：被建议作为CPR期间的替代血管升压药，也有很强的血管收缩作用。尚无研究证明，加压素可升高心脏骤停患者出院率。最近一项研究显示，联合应用肾上腺素和加压素可提高复苏成功率，但无法改善长期生存，且神经系统预后有较强的恶化趋势（初始心律是心搏停止者除外）。根据这些结果，可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。 心搏停止尚无满意的疗法。阿托品作为一种消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止，但无动物和人类的随机研究支持该药可改善预后。静脉给药剂量为每分钟1mg，总剂量为3mg
13、。,ACLS,厦门市同安区中医医院,药物治疗：证据缺乏、有待探索,抗心律失常药与其他静脉用药一样，关于CPR期间抗心律失常药的应用缺乏足够资料或专家共识。当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用CPR电击CPR血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射150300mg胺碘酮。上述建议依据有限的临床研究而提出，其结果表明，胺碘酮较安慰剂或利多卡因能降低患者住院率，但出院率无明确升高。虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg）。,ACLS,厦门市同安区中医医院,不常规使用碳酸氢钠和溶栓治疗，但当代谢性酸中毒是SCA病因等特殊情况下可以使用碳
14、酸氢钠。溶栓治疗增加颅内出血危险，但怀疑或确定肺栓塞是SCA的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。,高级生命支持流程,ACLS,厦门市同安区中医医院,高级生命支持流程,（3）复苏流程图：新的ACLS流程图采用环形图替代传统框架路线图模式，以示过程的周而复始，各项判断CPR质量和实施救治贯穿其中（见图4）。,ACLS,厦门市同安区中医医院,48,ACLS,厦门市同安区中医医院,成人心脏骤识别/呼叫急救系统,ACLS,厦门市同安区中医医院,自主循环恢复后，SCA后综合管理对减少早期由于血流动力学不稳定导致的死亡、晚期多脏器衰竭及脑损伤有重要意义。包括：压低温治疗，血流动力学及气体交换的最优化，病因治疗，
15、当有指征时采用经皮冠状动脉介入治疗（PCD），血糖控制，神经学诊断、管理及预测等。,SCA后的综合管理,SCA后,厦门市同安区中医医院,治疗性低温：保护心脑、推荐应用,研究证明，在心脏骤停的代谢期降低核心体温能保护心肌，减轻心肌再灌注损伤。低温对脑也有保护作用，可能通过降低颅内压和预防脑缺血性损伤来发挥作用。2项大样本量随机研究显示，复苏后轻、中度低温（3234）可改善有目击者的室颤后心脏骤停患者的不良神经系统预后（绝对风险降低16%23%），低温组患者6个月生存率显著改善。对于接受复苏的心脏骤停患者，尤其是接受较长期复苏的患者，应考虑低温治疗。对于其他心律导致心脏骤停者，亦可考虑接受低温治疗
16、。根据支持治疗性低温的资料，成功复苏后的昏迷患者应充分考虑予以降低体温，一旦低温治疗方案准备就绪应立即启动，并保证在推荐的24小时降温期间细心监督核心体温和血流动力学，同时预防寒颤，以及维持足够的灌注压。,SCA后,厦门市同安区中医医院,恢复到SCA前的生活质量和功能状态是整个CRP过程的最高目标,在不同的场合下抢救人员应选择适当的CPR方法和顺序救治不同的患者,复苏过程中，施救者应将共识的内容个体化运用到每一个患者的具体抢救中去，以提高CPR的成功率,高质量的CPR是获得最佳预后的基石,充分的按压频率和深度，允许胸廓充分回弹，最少的按压中断时间和避免过度通气,总结,总结,厦门市同安区中医医院,心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。 确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,总结,厦门市同安区中医医院,总结,厦门市同安区中医医院,The end!,结尾,
