1、抗菌药物的合理应用卫生部北京医院 呼吸内科李燕明青霉素的发现是医学史上里程碑意义的事件The war against infectious diseases has been win -U.S. Surgeon General 1969 TODAY每年因感染性疾病死亡的人数超过 2000万TB等一些已被控制的疾病 “死灰复燃 ”人体细菌 抗菌药物吸收分布代谢排泄不良反应耐 药抗 菌 作 用 吞噬免疫感染人体、抗菌药物和细菌的相互关系抗菌药物的主要作用部位细胞壁合成 细胞膜通透性 蛋白质合成 核酸合成 叶酸合成内酰胺类 多粘菌素 B 氨基糖苷类 利福霉素类 磺胺类糖肽类 两性霉素 B 氯霉素 氟
2、喹诺酮类 甲氧苄啶磷霉素 制霉菌素 大环内酯类 甲硝唑吡咯类 林可霉素类 呋喃类杆菌肽 四环素 新生霉素夫西地酸莫比罗星天然 PG、 PV青霉素类 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林广谱青霉素： 氨基青霉素：氨苄、阿莫西林广谱青霉素： 哌拉、替卡、 羧苄、磺苄一代：头孢唑啉、头孢拉定-内酰胺类 头孢菌素 二代：头孢呋辛、头孢克洛三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：头孢吡肟、头孢匹罗头霉素类 ：头孢西丁、先锋美他醇非典型 碳青霉烯类 ：亚胺培南、美洛培南-内酰胺类 单环类 ：氨曲南酶抑制剂复合制剂 ：哌拉西林 /他唑巴坦头孢哌酮 /舒巴坦AMO/CLA等-内酰胺类 临床使用最广泛的抗菌药
3、物青霉素类青霉素 溶链、肺炎链、草绿链、肠球菌等感染急性扁桃体炎、肺炎、心内膜炎白喉、破伤风、气性坏疽、厌氧球菌等感染耐酶青霉素 产酶金葡菌苯唑西林 (oxacillin,p12)邻氯西林 (cloxacillin)广谱青霉素 革兰阳性菌某些 G-b 肠杆菌科：氨苄西林、阿莫西林 氨苄西林是肠球菌的首选 绿脓杆菌：哌拉西林、替卡西林头孢菌素 最初是从叫头孢菌的真菌中分离而来，含 内酰胺环； 按抗菌作用 特点，一般将常用头孢菌素分为四代。 具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较青霉素类少见等优点。 应当记住同一代中不同品种抗菌谱差异很大，其他特性如不良反应也不同。头孢菌素分代比较头孢菌
4、素临床适应证第一代 葡萄球菌等革兰阳性球菌感染 (除肠球菌外 )第二代 敏感肠杆菌科，革兰阳性球菌等感染第三代 革兰阴性杆菌所致各种严重感染、医院内感染、免疫缺陷者感染第四代 同第三代头孢菌素，尚包括对第三代头孢菌素呈现耐药的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌等所致感染头孢菌素 第一代头孢特点： 抗菌谱： 主要对革兰阳性菌和部分阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。 对 -内酰胺酶稳定性较差，小于第 2、 3代头孢。 对肾脏有一定毒性 头孢拉定、头孢唑啉、头孢氨苄 第二代头孢特点： 对 G+菌作用 第 1代头孢， G-菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。 肾毒性 第 1
5、代头孢 头孢克洛、头孢呋辛、头孢丙烯第三代头孢菌素 抗需氧 G-菌谱最广，但失去了某些 G+活性，如：链球及金葡等。v 对肠道细菌活性很强；v 常用三代头孢菌素v 头孢噻肟、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松v 不能覆盖肠球菌。v 不同药物相差较大：半衰期、抗绿脓活性、对 ESBLs的稳定性第四代头孢菌素头孢吡肟为代表 对 G-杆菌具强大抗菌作用，包括绿脓；对 G+球菌作用强于三代。对 Bush I组染色体介导的 内酰胺酶（ AmpC)酶血半衰期约 2h，体内很少代谢，在正常 CSF中达 5 10，主要自肾排出。可用于重症革兰阴性杆菌感染，尤其肠杆菌属等细菌感染。第四代头孢菌素具有第三代氨噻肟头孢烯
6、的氨噻肟基团和第三代钅翁基头孢烯的钅翁基，所有兼具了这两类第三代头孢烯的双重优点，即具有头孢噻肟和头孢他啶的双重优点头霉烯类抗生素 厌氧菌 ESBL三种酶抑制剂的比较内酰胺类与 内酰胺酶抑制剂阿莫西林 /克拉维酸Augmentin 金葡、流感、卡他莫拉、大肠等、厌氧菌呼吸、尿路、皮肤软组织感染氨苄西林 /舒巴坦Unasyn大肠、不动杆菌、流感、金葡、厌氧菌腹腔、盆腔、骨关节感染、呼吸、尿路感染替卡西林 /克拉维酸Timentin金葡、肠杆菌科、铜绿假单胞、不动杆菌、厌氧菌头孢哌酮 /舒巴坦Sulperazong-b，包括铜绿假单胞，不动杆菌、厌氧菌哌拉西林 /三唑巴坦 g-b，包括铜绿假单胞，
7、厌氧菌单环类 以氨曲南为代表 绿脓杆菌在内的需氧革兰阴性菌的 窄谱抗生素 。 疗效与第三代头孢烯的头孢噻肟和头孢他啶相似。 其优点是不良反应发生率低，与青霉素和头孢菌素交叉过敏率极低。 碳青霉烯类 广谱、高效、耐酶 对绿脓杆菌在内的需氧 G-杆菌，包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌以及需氧 G+菌 是有效的酶抑制剂，特别是对典型 内酰胺产 Ampc酶和 ESBL酶耐药的革兰阴性杆菌尤为有效。 常作为混合感染或病原菌不明的严重感染的目标治疗或经验治疗 对 MRSA、粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染无效，对支原体、衣原体等非典型感染亦无效。碳青霉烯类 亚胺培南 /西司他丁 (Imipenem/cilasta
8、tin)，泰能抗菌谱广：需氧、厌氧，抗菌活性高对 ESBLs、 AmpC稳定有抽搐等严重 CNS反应。铜绿假单胞菌耐药 美罗培南 (Meropenem) ，美平抗菌谱 抗菌活性同亚胺培南抽搐等 CNS反应明显少于亚胺培南，可用于 CNS感染。 帕尼培南 (Panipenem), 克倍宁 (帕尼培南 /倍他米隆 )抗菌谱 抗菌活性同亚胺培南抽搐等 CNS反应明显少于亚胺培南，可用于 CNS感染治疗。MRSA=耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌引自 Shah PM, Isaacs RD J Antimicrob Chemother 2003;52:538542; Thomson KS, Smith Mol
9、and E J Antimicrob Chemother 2004;54:557562; Mouton JW et al Clin Pharmacokinet 2000;39:185201.碳青霉烯类抗生素的分类第 1类碳青霉烯(入院后感染 对非发酵革兰氏阴性杆菌的抗菌活性有限）第 2类碳青霉烯(医院获得性感染 对 假单胞菌 和 不动杆菌 具有抗菌活性 )第 3类碳青霉烯(对 MRSA具有抗菌活性 )厄他培南 亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南多利培南CS-023(研究中 )大环内酯类抗生素 1952年 ：第一个大环内酯类抗生素红霉素，美国 Lilly 公司； 作用机制： 可逆结合敏感细菌的核糖
10、体 50S大亚基 23S 亚单位 ，抑制细菌蛋白合成和肽链的延伸，有很强的细胞内穿透作用。 抗菌谱： 革兰氏阳性菌： MSSA、表葡、肺炎链球菌 革兰氏阴性菌：脑膜炎球菌、淋病奈瑟氏球菌、流感嗜血杆菌、莫拉氏菌属等 非典型病原体：军团菌属、肺炎支原体、衣原体 其他： 博氏疏螺旋体、 Hp、 MAC 肝、胆汁、前列腺、痰液中浓度较高大环内酯 -结构分类氮 -甲基基团15元环阿奇霉素NCH314元环红霉素克拉霉素16元环螺旋霉素交沙霉素麦迪霉素罗红霉素大环内酯类抗生素 传统的大环内酯类：红霉素、交沙霉素、麦迪霉素、螺旋霉素新大环内酯类：阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素 不良反应： 肝毒性 胃肠道反应：
11、恶心、呕吐、胃肠痉挛 过敏反应：皮疹 药物相互作用：茶碱、地高辛等新大环内酯类临床适应证 院外获得的上、下呼吸道感染 皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌 泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等 免疫缺陷者感染：分枝杆菌 (鸟、龟等 )、鼠弓形体等 其他：空肠弯曲菌肠炎，莱姆病 (Lyme dis)氨基糖苷类抗生素 作用机制 ：影响蛋白质合成；造成细菌胞膜缺损。 抗菌谱： 需氧 G-杆菌 强杀菌剂 。大观霉素对淋球菌高度有效。 G+葡球菌：有效，包括耐青霉素金葡菌有效，常与 -内酰胺类药合用，奈替米星活性较强。 奴卡氏菌、分支杆菌有效。 厌氧菌：无效。 常用为联合治疗之一 常用药物： 庆大霉素
12、、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星氨基糖苷类抗生素 不良反应： 治疗剂量与致毒剂量范围窄 耳毒性（前庭， 耳蜗功能损害） 肾毒性：完全肾脏排泄 神经肌肉阻滞喹诺酮类抗菌药物 1962年萘叮酸 的合成 标志 抗菌机制： 抑制 DNA拓扑异构酶 和 DNA旋转酶 细菌细胞的快速死亡，属于杀菌剂 药代动力学特点： 组织浓度高： 皮肤、肺、骨骼和前列腺 血浆旦白结合率低 生物利用度高 抗菌谱广：喹诺酮类抗菌药物 第一代：奈叮酸 第二代：环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星 第三代：左旋氧氟沙星、格帕沙星、斯帕沙星 第四代：莫西沙星、 加替沙星加替沙星喹诺酮类抗菌药物 环丙沙星： 1987年，绿脓活性强，球菌差，可升高茶碱和咖啡因水平 左旋氧氟沙星： 1997年，广谱，安全性最好 莫西沙星、加替沙星：阳性球菌强
