1、心血管系统疾病 Diseases of Cardiovascular system,重庆医科大学病理教研室 杨炼 讲师Phone:15823990975,心血管系统疾病主要内容,1 风湿病心瓣膜病 2 高血压病 3 动脉粥样硬化 冠状动脉性心脏病细菌性心内膜炎心血管系统疾病对人类健康威胁巨大，在发达国家发病率和死亡率居高不下。,动脉硬化（arteriosclerosis）应包括: 1.动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS） 粥瘤（atheroma） 硬化（sclerosis） 2. 动脉中层钙化（ Moenckeberg medial calcific sclerosis）3.
2、细动脉硬化（arteriolosclerosis）,动脉粥样硬化 Atherosclerosis ，AS,概念：定义：一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。病变：脂质沉积A内膜灶性纤维性+粥样物A壁变硬，官腔狭窄，弹性减弱。 受累血管：弹力型A；弹力肌型A 好发年龄：中、老年人。 动脉粥样硬化病变包含炎性疾病的基本病变(变质、渗出、增生)，所以目前认为As是一种炎症性疾病。,一、病因和发病机制,（一）危险因素 1. 高脂血症：胆固醇和甘油三酯，以脂蛋白的形式存在 低密度脂蛋白/胆固醇（LDL/LDL-C） 极低密度脂蛋白（VLDL） 高密度脂蛋白（HDL） :抗氧化、抑制LDL沉积,2
3、、高血压血管壁的剪应力内皮损伤、功能障碍 脂质渗入 单核细胞渗入 血小板黏附 中膜平滑肌细胞迁入内膜,AS,3、吸烟 血 CO GF ，内皮损伤、SMC迁移 Ox-LDL 泡沫细胞增多 凝血因子激活 平滑肌细胞增生 增强血小板聚集功能，降低HDL,AS,4、致继发性高血脂症的疾病：糖尿病 TG、VLDL ，HDL高胰岛素血症 LDL易于被氧化，HDL 5、遗传因素：基因影响 6、其他因素： 年龄 性别 肥胖感染,（二）发病机制,1、脂质渗入学说 2、损伤应答学说 3、单核巨噬细胞作用学说 4、平滑肌细胞迁移并增殖,归纳,1、脂质的作用 2、内皮细胞损伤的作用 3、单核巨噬细胞的作用 4、平滑肌
4、增值的作用,适应性内膜增厚,适应性内膜增厚为As的好发部位,LDL,EC,OX-LDL,MC,OH,SMC,SES,二、病理变化,粥样斑块内主要成分 1、细胞，SMC、巨噬细胞和T淋巴细胞 2、细胞外基质，胶原、弹性纤维和蛋白多糖 3、细胞内和细胞外脂质,（一）基本病变（四个阶段） 1.脂纹(Fatty streak) 肉眼：黄色斑点、条纹、 平坦/微隆起 镜下：泡沫细胞、基质 合成型SMC,脂纹,正常动脉壁 动脉粥样 硬化病变部位,脂纹组织结构模式图,EC,SES,IEL,泡沫细胞（H.E),泡沫细胞,脂纹,2.纤维斑块 Fibrous plaque 肉眼 灰黄或 瓷白色 似蜡烛油,Fibr
5、ous plaque模式图,镜下：,表层 纤维帽 胶原纤维 SMC 弹力纤维 蛋白聚糖 深层 深层 泡沫细胞 SMC 细胞外脂质 炎细胞,纤维斑块,病变进展,泡沫细胞坏死 释放 大量脂质 溶酶体酶 形成脂质池 坏死物 粥样斑块,脂纹的继发改变,纤维组织,3.粥样斑块（粥瘤）,肉眼 隆起斑块，表面灰黄色 切面黄色粥糜样物,粥样斑块,镜下：,表层 纤维帽 深层 粥样物 坏死物 胆固醇结晶 钙化 底部、周边部 泡沫细胞 肉芽组织、LC,胆固醇结晶,中膜 SMC受压变薄 外膜 cap新生、结缔组织增生,粥样 坏死+脂质 硬化 纤维帽 交替出现 层状结构,4.继发性病变,（1）斑块内出血 新生血管破裂
6、腔隙样破裂 （2）斑块破裂 粥瘤性溃疡,（3）血栓形成 胶原纤维暴露 梗死 栓塞 再通 （4）钙化 纤维帽/ 粥瘤灶内,胆固醇结晶、出血及血栓形成,主动脉粥样硬化 继发溃疡和血栓形成,髂动脉血栓形成,腹主动脉,（5）动脉瘤形成 压力中膜萎缩，弹性 下降，管壁局限性扩张,主动脉壁分离 （“夹层动脉瘤”） 不是真正 的肿瘤！,abdominal aortic aneurysm,腹主动脉瘤,主动脉瘤破裂,正常,脂纹,粥样斑块,复合病变,小 结1,纤维斑块,重要器官的动脉粥样硬化,1主A粥样硬化： 主动脉直径25mm 部位：主A（腹主A 胸主A 升主A）。 表现：收缩压，脉压增宽。,2.颈动脉及脑动脉
7、粥样硬化,（1）部位 颈A起始部、基底A、 大脑中A、 Willis环 （2）表现：纤维斑块+粥样斑块管腔狭窄闭塞（3）后果 脑萎缩 皮质 薄 脑回 窄 脑沟 宽 脑重 轻,(6)中小动脉管腔狭窄 粥样斑块,正常脑基底动脉环,基底动脉内血栓形成,脑萎缩,脑梗死（脑软化）,部位：颞叶、内囊、丘脑等 镜下 组织疏松， 神经细胞变性、坏死 炎细胞浸润等,结局,小：吸收 大：包裹 小动脉瘤破裂 脑出血,3.肾动脉粥样硬化,部位：肾A主干、叶间A、弓形A。 表现：肾血管性高血压；肾区疼痛、尿闭及发热；AS性固缩肾。 并发血栓形成 肾梗死 机化 凹陷性疤痕 AS 性固缩肾,动脉粥样硬化性固缩肾,4、四肢动
8、脉粥样硬化,部位：下肢A，越下越严重 表现：疼痛（间歇性跛行）；干性坏疽。5肠系膜A粥样硬化 表现：腹痛剧烈、腹胀和发热。,【冠状动脉粥样硬化及 冠状动脉硬化性心脏病】,一、冠状动脉粥样硬化症 （Coronary artherosclerosis） 1 概述 最常见的冠状动脉病 （95%-99%） 20-50y 男女 北方南方,病变,（1）前降支、右主干、左主干 左旋支、后降支 （2）斑块性病变 心壁侧、新月形 （3）管腔偏心性狭窄 狭窄程度 25% 26%-50% 51%-75% 76%,左冠状动脉,右冠状动脉,血管腔 半月形斑块,冠脉As的特点： 1.节段性； 2.动脉分叉处重； 3.新月
9、形。,冠脉狭窄,二、冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary Heart Disease,CHD,1.概述 心肌缺氧 供血不足 缺血性心脏病,冠状动脉狭窄,原因,1.冠状动脉供血不足 粥样动脉粥样硬化 管腔狭窄 继发复合病变 冠状动脉痉挛,2.心肌耗氧剧增，冠状动脉 供血不能相应增加,如：体力劳动、 情绪激动、心动过速,症状及后果,取决于 动脉腔狭窄程度 动脉阻塞速度 侧枝循环建立状况 心绞痛 心肌梗死 冠状动脉性猝死,（一）心绞痛(angina pectoris),心肌耗氧量和供氧量暂时失去平衡 心肌急性、暂时性缺血缺氧 临床综合症 胸骨后压榨性、 紧缩性疼痛 放射至心前区左上肢,（二）心
10、肌梗死 (Myocardial infarction),1、原因 冠状动脉供血中断 较大范围的心肌坏死 临床 不能完全缓解的 胸骨后疼痛 化验 异常 WBC,2、好发部位和范围左心室4050前壁、心尖部及室间隔）3040后壁1520侧壁,3、类型 （1）区域性心肌梗死/透壁性心肌梗死面积可大可小，常见,透壁性心肌梗死,（2）心内膜下心肌梗死 心室内层1/3 肉柱、乳头肌 小灶性坏死 0.5-1.5cm 环状梗死 左心室内膜下心肌,内,外,4、病理变化：,肌浆凝聚、核消失,大量中性粒细胞浸润、心肌开始溶解,梗死灶肉芽组织长入、机化,心肌梗死的生化变化： 血：肌红蛋白值升高 谷氨酸草酰乙酸转氨酸（
11、GOT） 谷氨酸丙酮酸转氨酶（GPT） 肌酸磷酸激酶（CPK） 尿：肌红蛋白值升高,心脏破裂（4-7d),心肌坏死 + 中性白细胞 单核细胞 浸润 溶酶体酶 软化 溶解 蛋白水解酶 破裂,破裂 心包填塞 猝死 室间隔 急性右心衰 左室乳头肌断裂 急性左心衰,梗死区破裂口,侧壁梗死破裂 导致心包填塞,2 室壁瘤,急性期 愈合期 梗死区坏死组织 瘢痕组织 压力 局部向外膨隆 （室壁瘤） 心脏破裂 附壁血栓,室壁瘤,3、附壁血栓 4、急性心包炎,5.心律失常 6、心功能不全 急性左心功能不全 （为最常见死因) 7、心源性休克,三.心肌纤维化 动脉粥样硬化引起心肌持续性并且反复加重的缺血缺氧，逐渐发展
12、为心力衰竭。四.冠状动脉性猝死 冠状动脉粥样硬化引起心肌病变，多由于室颤造成。,高 血 压 hypertension,WHO和国际高血压学会提出的18岁以上成年人血压标准收缩压 舒张压理想BP 120 80 正常BP 130 85 正常高值 130-139 85-89 一级高BP(轻度） 140-159 90-99 二级高BP(中度） 160-179 100-109 三级高BP(重度） 180 110,收缩压舒张压不在同一级时，取高值,一、原发性高血压（primary hypertension）: 原因不明良性高血压（缓进型高血压（chronic/bengin hypertension） ）：
13、早期多无症状，偶然发现 表现为全身细动脉和小动脉痉挛恶性高血压（急进型高血压accelerated/malignant hypertension ）：多见于青、中年人 病程短（1-2年） 血压迅速升高，舒张压130mmHg 多因肾衰死亡,二、继发性高血压（secondary hypertension）: 又称症状性高血压，是指某些疾病时出现的血压升高，是某种疾病的病症之一，是一种体征。例如：肾小球肾炎 肾上腺皮质肿瘤,一、概念：原发性高血压是一种原因未明的、以体循环动脉血压升高（收缩压140mmHg（18.4kPa）和（或）舒张压90mmHg（12.0kPa）为主要表现的独立性全身性疾病，以全
14、身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变，并伴有相应的临床表现。,二、病因和发病机制 （一）高血压的危险因素 (1)遗传因素：多基因（遗传性排钠异常细胞内Na+,Ca2+升高，使血管收缩加强；血管紧张素基因缺陷-血管紧张素升高） (2)饮食：高纳、低钾、低钙 (3)社会心理：应激可改变体内激素平衡 （4）其他因素： 吸烟、肥胖、不活动,（二）发病机制 1.长期精神不良刺激，大脑皮质兴奋或抑制失调，交感神经兴奋，去甲肾上腺素分泌增多。 2.交感神经兴奋，肾素分泌增多 3.各种机制引起的Na潴留: Na潴留体内水潴留心输出量增加血压升高。,血压= 外周阻力 x 血容量,钠重吸收,肾素,血
15、管收缩,血管紧张素原,醛固酮,血管紧张素 I,血管紧张素 II,交感神经兴奋,血管壁增厚,（二）发病机制,1、各种机制引起的Na潴留: Na潴留体内水潴留心输出量增加血压升高。 2、外周血管功能和结构异常: .外周血管收缩物质增多外周血管收缩外周阻力增加血压升高。 .外周血管壁中膜平滑肌细胞增生和肥大血管壁增厚、管腔缩小外周阻力增加血压升高。,三、类型和病理变化 （一）良性高血压良性高血压（benign hypertension）又称缓进型高血压（chronic hypertension）,病程长，进展缓慢，分为三期：,1、机能紊乱期 基本病变：全身细小动脉间歇性痉挛 临床表现： 血压波动、头
16、昏、头痛 2、动脉病变期 细动脉硬化（1MM）： 高血压病的主要病变特征：内膜受损，蛋白沉积，玻璃样变性hyaline degeneration 部位：视网膜动脉、脾小体中央动脉、肾小球入球动脉 病变：管壁增厚、玻璃样变，管腔狭窄，弹性, 肌型小动脉硬化,部位：冠状动脉、脑动脉、肾弓形和小叶动脉 病变： 内膜 ：胶元、弹力纤维增生管壁厚，内弹力板分离为双层 中膜：平滑肌增生、肥大，管腔狭窄 继发性改变（AS）,高血压脑血管狭窄,肾小动脉弹力纤维染色,3、内脏病变期 心脏： 左心室肥大:腔不扩张向心性肥大concentric 伴腔扩张离心性肥大eccentric 肉眼：心脏重量增加(达400克以
17、上) 左心室壁增厚(可达1.52cm)。,镜下：心肌细胞变粗，变长，并有较多 分支，核大而长(可形成多倍体)。, 肾脏： 称为细动脉性肾硬化（arteriolarnephrosclerosis）或原发性颗粒性固缩肾。,肉眼: 双侧肾体积缩小，重量减轻，质地变硬，表面呈均匀弥漫的细颗粒状。切面，肾皮质变薄，髓质变化较少，肾盂周围脂肪组织填充性增生。,镜下：肾细动脉硬化、腔狭窄 部分肾小球纤维化和玻璃样变，所属肾小管萎缩 健存肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张 间质结缔组织增生、淋巴细胞浸润,高血压之肾小球、肾小管萎缩, 脑： 高血压脑病: 脑动脉硬化、痉挛缺血cap通透性 脑水肿；出现中枢神经症状
18、 脑软化: 微梗死灶，液化性坏死。 脑出血：好发于基底节、内囊、次为大脑白质、桥脑、和小脑;出血机制：细动脉病变、血供特点、血压突然升高。 视网膜:视网膜动静脉交叉处压痕；视盘水肿；视网膜出血；,脑溢血破入侧脑室,（二）急进型高血压（accelerated hypertension ） 恶性高血压（malignant hypertension） 多见于青少年，血压显著升高，常超过230/130mmHg，病变进展迅速，可发生高血压脑病，或较早就出现肾功能衰竭。 特征性病变：增生性小动脉硬化和坏死性细动脉炎 主要累及肾。,增生性小动脉硬化,入球动脉纤维素样坏死,风 湿 病 （rheumatism）
19、,一、概念：风湿病（rheumatism）是一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性炎症性疾病。累及部位：全身结缔组织。病变：结缔组织炎症，胶原纤维发生纤维素样变性，其后出现细胞增生，形成具有病理特征的风湿性肉芽肿（风湿小体）。常侵犯心脏、关节、皮肤和血管等部位。表现：急性期：风湿热 慢性期：心瓣膜病,二、病因和发病机制 1、病因： 与A族乙型溶血性链球菌感染有关，不是直接导致。 证据： a.与链球菌感染一致 b.抗链球菌抗体 c.抗菌素预防发病,非链球菌直接感染证据 a.非化脓性 b.病灶中链菌 (-) c. 非链球菌感染期发病 变态反应性炎证据 a.纤维素样坏死b.迟发性肉芽肿 c.
20、自身抗体(AHA)阳性,2、发病机制：,细菌胞壁 人 C蛋白 心脏瓣膜、关节（结缔组织）M蛋白 心肌、血管平滑肌自身抗体产生 心 肌 抗 心内膜 抗体 平滑肌,风湿病的发病机制模式图,三、基本病理变化变态反应性炎症 部位:浆膜、皮肤、脑、肺 充血水肿，浆液纤维素渗出 粘液样变，纤维素样坏死 典型病变肉芽肿性炎 （一）变质渗出期 持续一个月 胶原纤维肿胀、基质蛋白多糖 肿胀的胶原纤维断裂、崩解+基质+纤维蛋白沉积纤维素样坏死,另见淋巴单核细胞浸润.,心内膜胶原纤维粘液变性、肿胀、纤维素样坏死,（二）增生期（肉芽肿期）持续2-3个月 风湿性肉芽肿，即Aschoff小体：中心为纤维素样坏死，周围为炎
21、症细胞： 1.Aschoff 细胞：体积大，浆宽嗜硷，核大，卵圆形，空泡状，染色质聚集于核中央，横切面呈鹰眼状，纵切面呈毛毛虫样 2.Aschoff 巨细胞：1-4个核 3.少量炎细胞，主要是T淋巴细胞,（三）纤维化期（愈合期） 细胞成分减少，出现纤维母细胞，产生胶原 小瘢痕 病程：4-6个月，可新旧病变并存 浆膜病变：浆液性、纤维素性、渗出性炎症,三、风湿病的各器官病变 （一）风湿性心脏病 1、风湿性心内膜炎 好发部位：最常见二尖瓣，其次二尖瓣+主动脉瓣。 病变： 瓣膜肿胀，胶元纤维纤维素样坏死 出现风湿细胞 闭锁缘形成赘生物： 细小、灰白、串珠状；由血小板和纤维素构成，不易脱落,瓣膜疣状血
22、栓 (纤维素性血栓),风湿性心内膜炎,病变后期 心瓣膜病(valvular vitium of the heart) ：瓣膜基本病变纤维化赘生物 机 化 反复发作 瓣膜病左心房内膜增厚 McCallum斑；,表现为瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，最后常导致心功能不全，引起全身血液循环障碍 瓣膜口狭窄：指瓣膜开放时不能充分张开导致血流通过障碍。 瓣膜关闭不全：指瓣膜关闭时不能完全闭合，使部分血液返流。,二尖瓣狭窄（mitral stenosis）,血液动力学变化及心脏变化：,临床病理联系： 1、心尖区舒张期雷鸣样杂音； 2、X线：梨形心，左心房、右心室、右心房扩张，左心室正常或缩小； 3、左心衰肺淤
23、血症状； 4、右心衰体循环淤血症状。,二尖瓣疣状心内膜炎(疣状血栓),正常瓣膜位置与形态,肺动脉瓣,主动脉瓣,二尖瓣,三尖瓣,二尖瓣狭窄,左心房扩张,二尖瓣狭窄,2、风湿性心肌炎 rheumatic myocarditis,部位 心肌间质 病变 典型风湿小结 (间质小血管旁） 间质水肿 弥漫性炎细胞浸润 后果：心肌间质风湿小体 心率快，第一心音低 心肌变性 传导阻滞，心电图改变 结局：痊愈、急性心衰死亡,病变主要累及心肌间质结缔组织，以心肌间质内血管附近出现风湿小体为特征。最后形成小瘢痕,3、风湿性心包炎（rheumatic pericarditis） 部位：心包脏层 纤维蛋白性炎 心前区痛
24、（绒毛心） 心包摩擦音 浆液性炎 胸闷不适、心浊音界扩大 （心包积液） 心音弱远、X线：心影大、 烧瓶状 结局：吸收、机化、缩窄性心包炎,正常心包,绒毛心,心包闭塞,后果,压迫 回心血量 粘连 缩窄性心包炎,绒毛心,（二）风湿性关节炎 病变 浆液渗出为主，周围有Aschoff小体完全吸收 部位 大关节 膝 踝 肩 腕 肘 临床 游走性 红 肿 热 痛 后果 不遗留关节变形,小动脉受累多见。病变同心内膜炎病变机化后形成的瘢痕可使管壁不规则增厚，管腔狭窄。,（四）皮肤病变,皮肤环形红斑（erythema annullare） 皮下结节（subcutaneous nodules） 1.渗出：环形红斑
25、 真皮浅层血管充血，血管周围水肿、渗出 2.增生性病变：皮下结节 关节伸侧，活动、不痛,（三）风湿性动脉炎,皮肤环形红斑示意图,肘关节 皮肤 皮下结节,(五)风湿性脑病：小舞蹈症（chorea minor）小舞蹈症 儿童 风湿性动脉炎管腔狭窄神经细胞变性，胶质细 胞增生，形成胶质结节。锥体外系受累时不自主运动 (小舞蹈症),感染性心内膜炎 infective endocarditis,感染性心内膜炎（infective endocarditis）由病原微生物直接侵袭心内膜，特别是心瓣膜而引起的炎症性疾病。以细菌引起最多见，故也称为细菌性心内膜炎。通常分为急性和亚急性两种类型。,亚急性 急性,病原菌 草绿色链菌 病变 常发生于已有病的瓣膜溃疡、穿孔 腱索断裂 （少见）,金葡菌 溃疡、穿孔/破裂 腱索断裂,亚急性 急性,赘生物 肉眼 大小不一，单/多个 巨大，松脆 污秽黄色，松脆， 易破裂，脱落。,镜下 血小板，纤维素， 血栓、坏死组织，,细菌 大量细菌,结局 瓣膜 腱索 并发症,破裂，穿孔 断裂,亚急性 急性,粘连，增厚， 变形 增粗,缩短,变形,败血症、动脉栓塞等,感染性坏死、多发性小脓肿,Infective endocarditis,
