1、第五讲 咽应用解剖、生理 p.334 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 p.378 OSAHS （obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome） 咽炎症性疾病 p.359 腭扁桃体切除术 P.362,同济大学附属同济医院 耳鼻咽喉头颈外科教研室 葛荣明 教授 主任医师 研究生导师,咽(pharynx)应用解剖： 鼻咽(nasopharynx)C12、口咽(oropharynx)C23 喉咽(laryngopharynx)C36 鼻咽：腺样体(adenoid)、咽鼓管圆枕(torus tubalis)、 咽鼓管咽口(pharyngeal opening of
2、auditory tube) 咽隐窝(pharyngeal recess)、顶外侧壁,口咽：咽峡(fauces)、悬雍垂(uvula)、 腭舌弓(glossopalatine arch)、腭咽弓(pharyngopalatine arch)、咽侧索(lateral pharyngeal bands)、腭扁桃体（tonsilla palatina）、舌扁桃体（ tonsilla lingualis）、舌系带（frenulum linguae） 喉咽：舌会厌正中襞(median glossoepiglottic fold)、会厌谷(vallecula epiglottica)、梨状窝(pyrifo
3、rm sinus)、 环后隙(postcricoid space),Waldeyer淋巴环：内环、外环 腭扁桃体：扁桃体隐窝(crypts tonsillares)、半月襞(semilunar fold)、三角襞(triangular fold)、扁桃体上隐窝、扁桃体上窝 五支血管： A.来自颈外动脉（腭降、腭升、面动脉扁桃体支、咽升动脉扁桃体支、舌背动脉）V.经咽静脉丛、舌静脉入颈内静脉,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（p378） OSAHS （obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome） 概念： 成人7小时睡眠内呼吸暂停30次，口鼻气流停止10秒 A
4、I apnea index 呼吸暂停指数（呼吸暂停平均次数/每小时）5 专业术语： CSA center sleep apnea中枢性睡眠呼吸暂停 MSA mixture sleep apnea混合性睡眠呼吸暂停 Snoring disease 鼾症 Velopharyngeal space咽帆间隙 EEG脑电图/EOG眼动电图/EMG肌电图/ECG心电图 UPPP uvulopalatopharyngoplasty悬雍垂腭咽成形术 UARS Upper airway resistance syndrome 上气道阻力综合征 PSG Polysomnogram多导睡眠图 舌固定装置Tongue
5、 retaining prothesis 下颌骨Mandibular advancement,OSAHS概念 呼吸暂停Apnea与低通气HypopneaApnea 指呼吸停止10秒 Hypopnea指气流50%，持续10秒以上，并伴有SaO2下降3%或微觉醒,区别： 胸腹动度,呼吸暂停分型 阻塞性 ：无口鼻腔气流，但有胸腹动度 中枢性 ：无口鼻腔气流，又无胸腹动度 混合性 ：一次呼吸暂停中开始时为CA，继而表现为OA OSAHS定义 (2002,4杭州） 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea-hypopnea Syndrome, OSAHS） 是指睡眠
6、时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴 有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜 睡等病征。,多导睡眠监测图 什么是PSG？ Polysomnogram Polysomnography 目的 监测睡眠 监测呼吸 监测相关其它生理指标,金标准,咽部功能与特点 功能：吞咽、呼吸、发音共鸣等 肌肉: 随意肌 软组织管道：无骨组织和软骨组织的直接支持 清醒状态对肌肉张力的维持具有重要作用,OSAHS治疗方法 持续正压通气治疗 （CPAP） 手术 口器 一般治疗： 戒烟酒 禁用安眠药物 药物治疗,改良UPPP 保留悬雍垂H-PPP,软腭及咽旁间隙脂肪组织 OSAHS 正常对照,软腭主要
7、肌肉功能 腭帆提肌、悬雍垂肌：关闭鼻咽腔 腭帆张肌、悬雍垂肌：开大咽腔损伤上述肌肉则产生相应症状,咽腔阻塞成因,What is SDB.exe,鼻、鼻咽、软腭 咽峡、喉咽、 会厌、气道,充分暴露口咽部，摘除双侧扁桃体,扁桃体切除-新.MPG,激光沿腭帆间隙投影呈倒“V”形切开（双侧），手术视野清晰，减少出血 解剖腭帆间隙，剔除脂肪组织,保留悬雍垂肌、腭帆张肌和腭帆提肌 沿悬雍垂肌向上垂直切开软腭背侧粘膜 修整咽侧下组织、成形悬雍垂 粘膜断端间断缝合，注意消除死腔,H-PPP手术前后对照,急性腭扁桃体炎（acute tonsillitis）p359 腭扁桃体急性非特异性炎症，临床上常见， 多发于
8、30岁以下和儿童。,病因 1.主要是乙型溶血性链球菌,还有葡萄球菌、肺炎双球菌和腺病毒所致。 2.着凉、过劳、抵抗力下降 使存在于扁桃体隐窝内的病源菌大量繁殖，加上外界病原体侵入 发病 3.急性期具有传染性，潜伏期24天，通过飞沫和直接接触传染，通常呈散发，偶尔有暴发流行，多见于集体生活（幼儿园、学校、工厂、部队等）,诊断要点,1.起病急、寒战、头痛、全身无力、食欲不振、四肢酸痛。 2.吞咽痛，放散至耳部，伴吞咽障碍 3.急性病面容，体温高。常为麻疹、腥红热、白喉等前驱 或部分症状，应鉴别 4.咽部检查：按病理分三型 卡他性（充血型）腭扁桃体急性充血，无渗出物。 滤泡性（化脓型）腭扁充血，肿胀
9、，隐窝黄白色斑点 隐窝性（化脓型）渗出物连成片,易剥不出血,挤压腭扁窝脓溢出 5.咽粘膜不同程度充血,下颌角淋巴结肿大,有压痛 并发症 局部:炎症邻近扩散扁周脓肿、中耳炎、淋巴结炎、咽旁脓肿 全身:风湿热,关节炎,心肌炎,肾炎,与型变态反应有关,急性腭扁桃体炎鉴别诊断,急性腭扁桃体炎 咽白喉 Vincents angina咽痛 剧烈,咽下困难 轻 单侧 检查 双侧覆盖黄色点状 灰白色假膜,延伸 一侧覆盖灰,黄色渗出,连成片,易擦 扁外组织,不易擦 假膜,擦后有溃疡,去,不出血 去,易出血 牙龈有类似病变 颈淋巴 下颌下L肿大,压痛 有时肿大,牛颈 患侧有时肿大 全身 发热,急性病面容 面色苍白
10、,萎靡不 较轻振,低热,中毒症 实验室 涂片:链球菌 白喉杆菌 梭形杆菌及樊尚螺旋体WBC:明显增高 无变化 增高,治疗,隔离，防止传染 饮水、卧床、流质、退热、切断传染源 抗炎：首选Penicillinum(注射时间针，足量)、还有磺胺类药。勿用链霉素。 漱口，局部涂用碘甘油；超声雾化吸入。,慢性腭扁桃体(chronic tonsillitis) P.361 病因 多因急性腭扁桃体炎反复发作,治疗不及时或患急性传染病(腥红热、麻疹、流感等),鼻腔及鼻窦感染而伴发此病,病理机制 1.反复发作 抵抗力下降 免疫反应差 2.自身变态反应,抗原接触扁桃体 产生自身变应原 引起复合变态反应 造成反复发
11、作 病理 隐窝粘膜上皮受损增生或小溃疡形成 干酪样物(上皮细胞,渗出物,WBC,细菌) 向隐窝口排出。溃疡愈合 瘢痕纤维 引流受阻 隐窝扩张，脓潴留。 增生型、纤维型、隐窝型,诊断要点,有急性腭扁桃体炎反复发作史 腭舌弓、腭咽弓慢性充血范围较大 扁桃体隐窝有脓栓或挤压前后弓隐窝裂溢脓 扁桃体与前后弓有瘢痕粘连 隐窝口瘢痕形成或炎性闭锁 下颌角淋巴结肿大注意：病灶性扁桃体炎，由于腭扁桃体炎所引起全身变应性疾病（风湿热、心肌炎、肾炎、关节炎等）或其他疾病（牛皮癣等），而扁桃体本身即为病灶。,治疗,1.保守治疗隐窝冲洗法，用生理盐水或2硼酸液冲洗隐窝。注射法，用5酒精的普鲁卡因或1030硫代硫酸钠2
12、ml注射扁桃体不同部位。 2.手术疗法扁桃体剥离术扁桃体挤切术,扁桃体切除术(tonsillectomy) P.362 适应症,慢性扁桃体炎反复急性发作 有扁桃体周围脓肿病史者 扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸者（注意：扁桃体大小与疾病轻重不成正比） 病灶性扁桃体炎，其病灶病情较稳定者 扁桃体角化症或白喉带菌者，保守治疗无效 各种扁桃体良性肿瘤，恶性肿瘤仅局限于扁桃体 茎突截短术的前期手术,扁桃体切除术 禁忌症,急性扁桃体炎发作时 有血液系统疾病（绝对禁忌） 病灶活动期，肺结核活动期 高血压病（慎重） 月经期 急性传染病流行季节或地区 病人家属中有免疫缺陷或自身免疫疾病发病率高 WBC过低者,剥
13、离法: 局麻,消毒,粘表麻,切口,剥离,圈套,止血,挤切法: 套、转、挺、挤、切、扭、拽（七步法）,扁桃体切除术,术后注意事项： 1.卧床休息 2.冷敷 3.漱口 4.流质饮食 5.抗炎 6.复查(观创面白膜形成情况),术后并发症及其处理 1.出血:原发(术后24H内)原因:手术粗暴、止血不当、遗留残体、适应症选择不当、病人术后不合作。继发（术后56天）白膜开始脱落，创面擦伤出血 2.感染:表现不长白膜,腭咽弓肿,扁窝污秽,发烧,重则咽旁蜂窝织炎 3.吸入性肺炎,复习题,13.急性腭扁桃体炎诊断与鉴别诊断？ 14.慢性腭扁桃体炎的诊断要点？ 15.腭扁桃体切除手术的适应症和禁忌症？ 何谓OSAHS？ Waldeyer淋巴环？咽峡？UPPP？扁桃体上窝？扁桃体上隐窝？PSG？CPAP？,
